เมื่อ ‘สหรัฐ’ ต้องเรียนรู้จาก ‘ไทย’ เรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

ผศ.ดร.โจเซฟ แฮร์ริส (Joseph Harris) อาจารย์ด้านสังคมวิทยา มหาวิทยาลัยบอสตัน สหรัฐอเมริกา เขียนบทความเรื่อง เมื่อสหรัฐต้องเรียนรู้จากไทยเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (What the US could learn from Thailand about health care coverage) เผยแพร่ในเว็บไซต์ Theconversation.com เมื่อเดือนธันวาคม 2561 ว่า

ท่าทีที่ไม่ให้ความสำคัญกับการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยภายใต้กฎหมายประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ Affordable Care Act (ACA) ของคณะบริหารภายใต้การนำโดยประธานาธิบดีโดนัลด์ ทรัมป์เมื่อกลางเดือนธันวาคมปีก่อน ช่างขัดแย้งกับความพยายามขยายการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลและยาในทั่วทุกมุมโลก 

สหประชาชาติเพิ่งเฉลิมฉลองวันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเมื่อวันที่ 12 ธันวาคมเพื่อรำลึกการลงมติสนับสนุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างเป็นเอกฉันทน์เมื่อปี 2555 และแม้สหประชาชาติไม่ได้ยังคับให้ชาติสมาชิกต้องสถาปนาระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ผู้เชี่ยวชาญด้านสาธารณสุขในระดับโลกต่างเห็นพ้องว่าความสำเร็จในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้เป็นสัญลักษณ์ที่มีนัยสำคัญอย่างยิ่ง เพราะเป็นการบ่งชี้ถึงเจตจำนงที่จะส่งเสริมให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลและยาที่มีคุณภาพโดยไม่ต้องสิ้นเนื้อประดาตัว

คำประกาศสนับสนุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งลงนามรับรองโดย 90 ประเทศ ฉายให้เห็นถึงความสำเร็จของการขยายบริการรักษาพยาบาลต่อชีวิตของคนเดินดินในหลายประเทศที่มีเศรษฐกิจเป็นรองสหรัฐอเมริกา ซึ่งรวมถึงประเทศไทย เม็กซิโก และกานา  มาถึงตรงนี้สหรัฐฯ จะเรียนรู้จากความพยายามของประเทศที่ด้อยกว่าได้บ้างหรือไม่?

สหรัฐฯ และประเทศไทย: รากเหง้าของความแตกต่าง

ผู้เขียนเริ่มตระหนักถึงความเปลี่ยนแปลงระหว่างหาข้อมูลสำหรับเขียนหนังสือ (Achieving Access: Professional Movements and the Politics of Health Universalism) เพื่อเจาะลึกถึงอิทธิพลของการเมืองต่อหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและการรักษาโรคเอดส์โดยอาศัยประเทศไทยเป็นกรณีตัวอย่าง สำหรับผู้เขียนแล้วความสำเร็จอย่างโดดเด่นของประเทศไทยยังสะท้อนให้เห็นมุมที่สหรัฐฯ ยังคงล้าหลังในแง่การปฏิรูประบบสุขภาพ

ประเทศไทยก่อนหน้าที่จะมีการปฏิรูประบบสุขภาพมีระบบประกันสุขภาพที่ต่างกันถึง 4 ระบบและครอบคลุมประชากรราวร้อยละ 70 การปฏิรูปเมื่อปี 2545 ได้ผนวกระบบประกันสุขภาพ 2 ระบบไว้ด้วยกัน และขยายความครอบคลุมไปถึงประชากรทุกคนที่อยู่นอกเหนือสิทธิเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการและลูกจ้างในระบบประกันสังคม

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าส่งผลให้คนไทยมีอายุคาดเฉลี่ยยืนยาวขึ้น อัตราตายในทารกและเด็กลดลง และลดความเหลื่อมล้ำด้านการรักษาพยาบาลระหว่างเมืองและชนบท ตัวเลขผู้ที่เป็นหนี้สินเพราะค่ารักษาพยาบาลลดลงอย่างฮวบฮาบโดยเฉพาะในระดับรากหญ้า

อย่างไรก็ดีการปฏิรูประบบสุขภาพของไทยก็มีข้อจำกัด เพื่อที่จะสามารถให้บริการได้อย่างยั่งยืน การขึ้นทะเบียนกับสถานพยาบาลใกล้บ้านและการตั้งงบประมาณตายตัวสำหรับบริการผู้ป่วยนอกเป็นมาตรการที่นำมาใช้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่าย นอกจากนี้ยังกำหนดให้โรงพยาบาลชุมชนต้องยกระดับการประสานงานกับศูนย์สุขภาพในชนบทเพื่อที่จะปรับปรุงการให้บริการรักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกล

(บรรยายภาพ) หน้าจอคอมพิวเตอร์แสดงข้อความประชาสัมพันธ์การขึ้นทะเบียนผู้ป่วยซึ่งกำหนดภายใน 45 วันต่างจากปีก่อนๆ ซึ่งมีระยะเวลานานหลายเดือน

เมื่อมองกลับมาที่สหรัฐฯ ก็ดูเหมือนทุกสิ่งทุกอย่างจะดำเนินไปในทางตรงข้าม ทั้งในแง่การประกันสุขภาพและผลลัพธ์ด้านสุขภาพ แม้ความพยายามของพรรครีพับลิกันที่จะคว่ำกฎหมาย ACA จะไม่เป็นผลสำเร็จแต่ก็ยังคงมีความพยายามที่จะยุติการให้ความคุ้มครองสำหรับโรคที่เป็นมาก่อน นอกจากนี้คณะบริหารของประธานาธิบดีทรัมป์ยังพยายามบั่นทอนการปฏิรูประบบสุขภาพทั้งด้วยการร่นระยะเวลาการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยให้เสร็จสิ้นใน 45 วัน ลดการประชาสัมพันธ์การขึ้นทะเบียน และขู่จะชะลอการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงอันเป็นปัจจัยสำคัญสำหรับสเถียรภาพของระบบประกันสุขภาพ

นอกจากนี้การยกเลิกบทลงโทษสำหรับการไม่มีประกันสุขภาพซึ่งจะมีผลบังคับใช้ในปีนี้ จะทำให้จำนวนของผู้ที่มีประกันสุขภาพลดลง และมีแนวโน้มที่จะส่งผลกระทบต่อสัดส่วนของผู้ถือประกันสุขภาพที่อยู่ในวัยหนุ่มสาวและมีสุขภาพดีซึ่งคอยเฉลี่ยความเสี่ยงและควบคุมค่ารักษาพยาบาลในภาพรวม อีกด้านหนึ่งการปราศจากความคุ้มครองของประกันสุขภาพทำให้ผู้ที่ไม่มีประกันเสี่ยงที่จะล้มละลายเพราะค่ารักษาพยาบาลและไม่สามารถเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลที่จำเป็น

เรียนรู้จากประเทศไทย

                แน่นอนว่าบริบทของไทยและสหรัฐฯ นั้นต่างกันมาก งบประมาณสาธารณสุขของไทยมีสัดส่วนราวร้อยละ 4 ของจีดีพี ขณะที่ตัวเลขของสหรัฐนั้นสูงถึงเกือบร้อยละ 20 ทว่าด้วยตัวเลขเท่านั้นก็เพียงพอแล้วที่จะทำให้ไทยประสบความสำเร็จอย่างโดดเด่น และถึงแม้ไม่มีระบบสุขภาพใดสมบูรณ์แบบแต่การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยก็เป็นหนึ่งในหลายปัจจัยที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลอยู่ในระดับต่ำมากและตรงข้ามกับความคุ้มครองที่นับวันจะเพิ่มขึ้นอย่างพรวดพราด

(บรรยายภาพ) การใช้ยาสามัญเป็นทางหนึ่งที่ไทยนำมาใช้ควบคุมค่ารักษาพยาบาล

ประเทศไทยยังได้พัฒนาเครื่องมือด้านนโยบายเพื่อควบคุมค่ารักษาพยาบาล ซึ่งรวมถึงการดึงองค์การเภสัชกรรมเข้ามาผลิตยาสามัญสำหรับการรักษาพยาบาลภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และการอ้างอิงสิทธิเหนือสิทธิบัตรเพื่อผลิตหรือนำเข้ายาสามัญภายใต้ความคุ้มครองขององค์การการค้าโลก

กฎหมาย ACA ของสหรัฐฯ ก็พยายามเพิ่มการเข้าถึงการรักษาพยาบาลและลดค่าใช้จ่ายเช่นเดียวกัน อย่างไรก็ดีกลไกสำคัญที่จะช่วยลดค่าใช้จ่ายกลับไม่สามารถทนต่อแรงเสียดทานให้ตัดทางเลือก “การรักษาในโรงพยาบาลรัฐ” ซึ่งมีค่าบริหารจัดการที่ต่ำกว่าสถานพยาบาลเอกชนที่เป็นคู่แข่งขัน

แม้การปฏิรูปหลักประกันสุขภาพในประเทศไทยได้รับเสียงแซ่ซ้องจากคนส่วนใหญ่ ทว่าองค์กรทางการแพทย์กลับมองว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นภัยคุกคามระบบสาธารณสุข ผู้ได้รับประโยชน์จากสิทธิข้าราชการและลูกจ้างในระบบประกันสังคมวิตกว่าสิทธิประโยชน์ของตนเองจะได้รับผลกระทบ และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับทุกคนก็ยังคงไม่สามารถเข้ามาแทนที่สิทธิค่ารักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการและลูกจ้างในระบบประกันสังคมได้

ความแตกต่างระหว่างไทยและสหรัฐฯ ทำให้เห็นได้ชัดว่าการปฏิรูปอย่างถูกต้องและเหมาะสมจะช่วยขยายการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลและควบคุมค่าใช้จ่ายไปพร้อมกัน สำหรับผู้เขียนแล้วเห็นว่าสหรัฐฯ ก็ควรเดินไปบนเส้นทางนี้เช่นเดียวกัน

แล้วสหรัฐควรทำอย่างไร?   

ในข้อนี้ผู้เขียนเห็นว่าสหรัฐฯ ควรคงบทบัญญัติของกฎหมาย ACA ซึ่งกำหนดให้ประชาชนต้องมีประกันสุขภาพและให้ความคุ้มครองโรคที่เป็นมาก่อน สร้าง (หรือขยาย) ผู้ให้บริการประกันสุขภาพภาครัฐ เช่น เมดิแคร์ เพื่อแข่งขันด้านราคากับภาคเอกชน แก้ไขปัญหาความโปร่งใสด้านค่ารักษาในหมู่สถานพยาบาล ตลอดจนต่อรองกับบริษัทยาและโรงพยาบาลเพื่อหาทางลดค่ายาและค่ารักษาพยาบาลสำหรับผู้ป่วยหลายล้านคน

การปฏิรูปอย่างชาญฉลาดทำให้ประเทศกำลังพัฒนา (รวมถึงประเทศไทย) สามารถพิสูจน์ความจริงในข้อที่ว่าแม้ไม่ได้ร่ำรวยติดอันดับโลกก็ยังสามารถช่วยให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาพยาบาลและยาที่มีคุณภาพ การตัดสินใจบนพื้นฐานของหลักฐานเชิงประจักษ์ทำให้การรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง เช่น ฟอกไต ผ่าตัดหัวใจ และเคมีบำบัดไม่ใช่เรื่องไกลเกินเอื้อม ผู้กำหนดนโยบายไม่ว่าในประเทศใดก็สามารถปฏิรูประบบสุขภาพด้วยเครื่องมือที่ส่งเสริมการประหยัดรายจ่ายขณะที่ยกระดับการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลโดยเท่าเทียมไปพร้อมกัน

แม้ความพยายามเดินหน้าสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหนีไม่พ้นความท้าทาย แต่ผลลัพธ์ที่เห็นอยู่นี้ชี้ว่าแกนนำในสภาคองเกรสควรศึกษาแนวทางจากประเทศอื่นรวมถึงประเทศไทยเพื่อที่จะให้บริการรักษาพยาบาลในราคาที่เข้าถึงได้