‘กรรมกรในระบบสุขภาพ’ กับการแก้ไขปัญหาของ ‘สธ.’ ที่อาจไม่ช่วยอะไรเลย ?

“เมื่อชั่วโมงการทำงานแพทย์ไทย มากกว่าแรงงานยุโรปในช่วงปฏิวัติอุตสาหกรรม”

ปัญหา “แพทย์ทำงานหนัก” จนต้อง “ออกจากระบบ” อันนำไปสู่ “การขาดแคลนแพทย์” คือปรากฏการณ์ที่สังคมกำลังให้ความสนใจอย่างยิ่ง

ที่จริงแล้ว ปัญหาบุคลากรทางการแพทย์ทำงานหามรุ่งหามค่ำโดยไม่ได้พักเป็นปัญหาที่มีการพูดถึงกันมาโดยตลอดทุกยุค-ทุกสมัย หากแต่ในครั้งนี้มีความแตกต่างออกไป เนื่องจาก “หัวหมู่ทะลวงฟัน” ที่ออกมาเคลื่อนไหวในศักราชนี้ คือแพทย์ที่เป็น “คนรุ่นใหม่”

ทันทีที่ “สหภาพแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน” จุดประเด็นถึง “ความไม่เหมาะสม” เกี่ยวกับการจัดสรรแพทย์ชดใช้ทุน และแพทย์เพิ่มพูนทักษะ (อินเทิร์น) ในปี 2566 โดยตั้งข้อสังเกตว่า เพราะเหตุใดบางเขตสุขภาพถึงได้รับโควตาแพทย์อินเทิร์นน้อยกว่าปีก่อนๆ ซึ่งย้อนแย้งกับสถานการณ์จริงในหน้างานที่ยังขาดแคลนกำลังคน

สหภาพแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน บอกว่า การจัดสรรโควตาแบบนี้ จะยิ่ง “เสริมแรง” ให้แพทย์ที่ปฏิบัติงานอยู่ในโรงพยาบาลต้องแบกภาระงานอันหนักอึ้งมากขึ้นไปอีก

การตั้งคำถามของสหภาพแพทย์ผู้ปฏิบัติงาน ไม่ต่างไปจากการออกหมัดเข้าเป้าอย่างจัง จนทำให้ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ต้องออกมาตั้งโต๊ะชี้แจงว่า เหตุผลที่บางเขตสุขภาพได้รับการจัดสรรแพทย์ลดลง เป็นเพราะเขตสุขภาพเหล่านั้น “เคยได้รับการจัดสรรมากในปีก่อน” 

พร้อมกับทิ้งท้ายว่า ขณะนั้นยังไม่เสร็จสิ้นกระบวนการจัดสรร 

คำอธิบายดังกล่าวของ สธ. เหมือนกับสาดน้ำมันเข้ากองเพลิง ความไม่พอใจในโลกออนไลน์ระอุอุ่นขึ้นแพทย์จำนวนมากต่างพากันวิพากษ์วิจารณ์คำตอบของต้นสังกัด “ตอบเหมือนไม่ตอบ ?”

บุคลากรหลายรายพร้อมใจกันแชร์ประสบการณ์ที่ไม่อยากจดจำ บางรายบอกเล่าถึงการตัดสินใจออกจากระบบ ผันตัวเข้าสู่โรงพยาบาลเอกชนพร้อมกับคุณภาพชีวิตที่เปลี่ยนไป หรือบางรายก็เปลี่ยนอาชีพไปให้รู้แล้วรู้รอด

หนึ่งในนั้นคือประสบการณ์ตรงจากคุณหมอนักร้อง-นักแสดง “ปุยเมฆ นภสร” หรือ พญ.นภสร วีระยุทธวิไล ที่เล่าผ่านทวิตเตอร์ตอนหนึ่งว่า “เห็นช่วงนี้กระแสข่าว intern ลาออกจากระบบกันเยอะ ขอพูดในฐานะคนที่เพิ่งตัดสินใจลาออกมาละกัน งานในระบบหนักจริง แต่ถามว่าอยู่ในระดับทนได้มั้ย ทนได้ ไม่ตาย เสียทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิต”

​

ทวิตเตอร์นี้ยกระดับสถานการณ์ให้คุโชนยิ่งขึ้น และนำพาให้ปัญหาหมอทำงานหนักพุ่งสู่กระแสสูง กลายมาเป็นวาระทางสังคม จนสัปดาห์นั้นทั้งสัปดาห์สื่อออนไลน์รวมถึงสื่อกระแสหลักต่างรายงาน และเกาะติดประเด็นนี้กันอย่างแข็งขัน 

วันที่ 6 มิ.ย. 2566 สธ. ตั้งโต๊ะแถลงหวังสร้างความเข้าใจ โดยสาระสำคัญคือ สธ.ยอมรับว่าระบบสาธารณสุขของรัฐขาดแคลนแพทย์จริง ซึ่งเป็นหนึ่งในสาเหตุที่ทำให้แพทย์ทำงานหนัก 

อันมีปัจจัยหลักมาจาก “ต้นน้ำ” อย่างการผลิตแพทย์ทำได้น้อย ส่งผลให้ “ปลายน้ำ” ก็คือการกระจายแพทย์ไปในพื้นที่ต่างๆ ทำได้ไม่ทั่วถึง แต่ขณะเดียวก็ต้องดูแลคนใน “ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” หรือ บัตรทอง กว่า 45 ล้านคน หรือ 75% ของประชากรทั้งประเทศ

นอกจากนี้ จากการสำรวจของ สธ. พบว่า มีโรงพยาบาล 9 แห่ง ที่แพทย์ต้องทำงานนอกเวลา (อยู่เวร) เกิน 64 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ เมื่อรวมกับเวลาในการทำงานปกติของราชการคือ 40 ชั่วโมง เท่ากับ “104 ชั่วโมงต่อสัปดาห์” และมีอีก 56 แห่ง ที่มีชั่วโมงการทำงานรวม 80-100 ชั่วโมงต่อสัปดาห์

นี่เป็นตัวเลขจากการแถลงของ สธ. ซึ่งผู้ปฏิบัติงานมองว่า อาจจะยังต่ำเกินความเป็นจริงหรือไม่ เพราะมีแพทย์จำนวนมากที่ต้องทำงานรวมระยะเวลาทะลุ 104 ชั่วโมง 

นั่นหมายความว่าปัจจุบันแพทย์ในโรงพยาบาลรัฐต้องทำงานหนัก และมีชั่วโมงการทำงานมากกว่าแรงงานในโรงงานช่วงทศวรรษแห่งการปฏิวัติอุตสาหกรรมในยุโรปตะวันตกเสียอีก

ทั้งที่ช่วง ‘ปฏิวัติอุตสาหกรรม” ซึ่งถือเป็นช่วงของการทำงานอย่างเดือดดาลในประวัติศาสตร์ของมนุษยชาติ ก็ยังมีชั่วโมงทำงานเฉลี่ยอยู่ที่ 80-100 ชั่วโมง

สำหรับ “ทางออก” ของปัญหานี้ สธ. จะดำเนินการใน 5 แนวทาง ได้แก่ 1. การเร่งผลิตแพทย์ให้เพิ่มขึ้น 2. เพิ่มค่าตอบแทนให้สอดคล้องกับภาระงานและสภาพเศรษฐกิจ 3. เพิ่มสวัสดิการด้านต่างๆ 4. สนับสนุนให้เกิดความก้าวหน้า และ 5. กำหนดชั่วโมงการทำงาน ขยายกรอบอัตรากำลัง

ทว่า ก็ยังมีเสียงจากหลายฝ่ายที่สะท้อนกลับมาว่าแนวทางของ สธ. อาจแก้ได้ “ไม่ตรงจุด” เช่นที่ “อ.ธีระ” หรือ รศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ จากคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ที่บอกกับ “The coverage” ว่า สธ. “ตีโจทย์ไม่แตก” 

“สิ่งควรทำคือปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการทำงานและการใช้ชีวิต เพื่อ “รักษาบุคลากรเดิม” ไม่อย่างนั้นเร่งผลิตแพทย์ไปก็จะพบปัญหาแบบเดิม” อาจารย์ธีระ ชี้ประเด็น

สอดคล้องกับความเห็นของ นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล สูตินรีแพทย์ โรงพยาบาลโชคชัย จ.นครราชสีมา ที่ให้ความเห็นกับ “The Coverage” เอาไว้ว่า แนวทางการแก้ไขปัญหานั้น ควรรักษาแพทย์ในระบบให้ดีก่อน โดยเฉพาะการกำหนดภาระงานของแพทย์อินเทิร์นให้ชัดเจน หรือเพิ่มตำแหน่งแพทย์เวชศาสตร์ทั่วไปมาประจำในโรงพยาบาลใหญ่ให้ทำงานบางอย่างแทนแพทย์อินเทิร์น

ให้หลังเพียง 2 วันจากวันตั้งโต๊ะแถลงข่าว สธ. ได้เปิดวงหารือร่วมกับ “4 ชมรมด้านการแพทย์และสาธารณสุข” ได้แก่ ชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ชมรมโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน และชมรมสาธารณสุขแห่งประเทศไทย ซึ่งนำไปสู่ “ข้อถกเถียงร้อนแรง” อีกครั้ง

นั่นเพราะหนึ่งในข้อเสนอจากวงประชุมคือ “การเปลี่ยนหลักสูตรการเรียนแพทย์ให้เป็น 7 ปี” โดยจะให้รวมการเพิ่มพูนทักษะ 1 ปีหลังเรียนจบมาอยู่ด้วย ก็ทำให้จบออกมาพร้อมทำงานได้เลย 

แพทย์จำนวนไม่น้อยมองว่าสิ่งนี้คือ “สัญญาทาส” 

เพราะเดิมที แพทย์จะเรียนทั้งหมด 6 ปี เมื่อจบแล้ว หากไม่ได้ใช้ทุนในการเรียนและต้องการเรียนต่อเฉพาะทางก็จะเข้าสู่การ ‘เพิ่มพูนทักษะ’ ซึ่งใช้เวลา 1 ปี ส่วนถ้าเป็นคนใช้ทุน จะต้องชดใช้ทุนเป็นเวลา 3 ปี (ในกรณีที่ไม่ได้เรียนต่อเฉพาะทางก่อน) ทั้งสองส่วนนี้จะเรียกสั้นๆ ว่า อินเทิร์น 

ในช่วงอินเทิร์น แม้ว่าจะเป็นแค่อินเทิร์นปีที่หนึ่ง แต่ก็จะถือว่าเป็นแพทย์เต็มตัว ได้รับการบรรจุเป็นข้าราชการ ได้รับเงินเดือนและสวัสดิการต่างๆ 

ทว่าข้อเสนอใหม่ที่เกิดขึ้นนี้ คือจะให้แพทย์เรียนทั้งหมด 7 ปี กล่าวคือ เรียนเหมือนเดิม 6 ปี + เพิ่มพูนทักษะ 1 ปี เข้าไปด้วย

หากข้อเสนอนี้ได้รับการยอมรับ จากนี้นักเรียนแพทย์จะถูก “มัดมือชก” หรือไม่ เพราะถ้ายังไม่ผ่านอินเทิร์นปีหนึ่งก็เท่ากับว่ายังเรียนไม่จบ ก็จะไม่ได้รับใบประกอบวิชาชีพ

ที่สำคัญคือแพทย์มักจะลาออกในช่วงอินเทิร์นปีแรก ฉะนั้นถ้าควบรวมอินเทิร์นปีแรกเข้ามารวมไว้ในส่วนการเรียน แพทย์ก็จะหลีกเลี่ยงหรือลาออกในช่วงอินเทิร์นปีแรกไม่ได้ เพราะถ้าลาออกก็เท่ากับเรียนไม่จบ

แต่ถ้าเรียนต่อไปถึงปีที่ 7 ก็อาจเท่ากับว่าเป็นการทำงานให้รัฐฟรี 1 ปี แถมยังมีค่าเทอมที่เพิ่มขึ้นอีกต่างหาก

ด้าน “แพทยสภา” เอง แม้ไม่มีอำนาจในการสั่งการโดยตรง แต่ก็ได้ออกมาสนับสนุนเพื่อหาทางออก โดยตั้งคณะอนุกรรมการ 2 ชุด ได้แก่ 1. คณะอนุกรรมการติดตามประสานงานกับแพทย์เพิ่มพูนทักษะ เพื่อติดตามปัญหา และทำทางด่วน (fast track) ในการแก้ไขกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 

2. คณะอนุกรรมการบูรณาการ ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) มหาวิทยาลัย ราชวิทยาลัย และหน่วยที่เกี่ยวข้อง เช่น สำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (กพ.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพื่อวางระบบ การผลิต การศึกษาต่อ และการกระจายแพทย์ ของประเทศ

​

ความเอาจริงเอาจังในการแก้ไขปัญหาของแพทยสภา ให้ความเชื่อมั่นได้ระดับหนึ่งว่าขนาดของปัญหาน่าจะได้รับการแก้ไขหรือคลี่คลายลงบ้าง และคงจะไม่ซ้ำรอยกับประกาศแพทยสภาที่ 104/2560 ก่อนยกเลิกและออกใหม่เป็น 46/2565 ซึ่งเป็นแนวทางในกำหนดกรอบชั่วโมงการทำงานนอกเวลาของแพทย์ภาครัฐ ที่ถูกค่อนขอดว่าเป็นเพียง “เสือกระดาษ” เพราะทางโรงพยาบาลก็ไม่มีการสนองรับ เนื่องจากไม่ใช่กฎหมาย จึงไม่มีอำนาจในการบังคับใช้

ประกาศแพทยสภาที่ 46/2565 กำหนดให้แพทย์เพิ่มพูนทักษะที่ทำงาน ต่อเนื่อง 24 ชั่วโมงให้พัก 4 ชั่วโมงอย่างน้อย และปฏิบัติงานนอกเวลาไม่เกิน 40 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ส่วนการปฏิบัติงานเวรอุบัติเหตุฉุกเฉินได้ไม่เกิน 16 ชั่วโมงติดต่อกัน เพื่อความปลอดภัยของแพทย์และผู้ป่วย

อย่างไรก็ดี ความชัดเจนล่าสุดในการแก้ไขปัญหาแพทย์ทำงานหนักออกมาจากปากของ สธ. ซึ่งเป็นผลสรุปจากการประชุมร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (ก.พ.) และสำนักนายกรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 21 มิ.ย. 2566 

อันได้แก่ 1. มีการเห็นชอบเพิ่มอัตรากำลังแต่ละวิชาชีพตามกรอบขั้นสูงภายในปี 2569 เช่น แพทย์ปัจจุบันมี 24,649 คน เพิ่มเป็น 35,578 คน หรือพยาบาลที่ปัจจุบันมี 116,038  คน เพิ่มเป็น 175,923 คน 

2. ดูแลเรื่องความก้าวหน้า เช่น วิชาชีพพยาบาล ที่ไม่สามารถขึ้นเป็นระดับชำนาญการพิเศษได้ เพราะไม่ตรงตามข้อกำหนดในระเบียบ จะตั้งคณะกรรมการร่วมกันเพื่อแก้ไขปัญหา

3. จัดสรรบุคลากรให้เพียงพอ โดยเฉพาะแพทย์ รวมถึงจะเสนอต่อแพทยสภาในการศึกษาต่อแพทย์ประจำบ้าน ให้เพิ่มการฝึกอบรมในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป 48 แห่งในสังกัด สธ. ควบคู่ไปกับการเสนอ ก.พ. ไม่ให้นับเป็นการศึกษาต่อ 4. การจัดสรรแพทย์อินเทิร์นปีแรก ให้เพียงพอกับภาระงาน และ 5. ขยายการผลิตแพทย์ผ่านโครงการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท (CPIRD) เพราะมีการคงอยู่ในระบบมากถึง 90%

แน่นอน ยังมีผู้ที่มีความเห็นว่า “เกาไม่ถูกที่คัน” แต่ก็มีผู้ที่สนับสนุนแนวทางนี้อยู่ไม่น้อย

อย่างไรก็ดี ผู้คนทั้งสองกลุ่มมีความคิดเห็นร่วมกันคือความต้องการให้เกิดการแก้ปัญหาอย่างตรงจุด เพราะได้ชี้ด้วยว่ามีอีกหลายเนื้อร้ายซึ่งอยู่ใจกลางของปัญหาที่ยังที่ยังไม่มี “ความชัดเจน” หรือกระทั่งบางประเด็นก็ “ไม่ถูกพูดถึง” เลยด้วยซ้ำ เช่น การเพิ่มอัตรากำลัง และความก้าวหน้า แต่ไม่พูดถึงเรื่อง ค่าตอบแทน หรือ การกำหนดชั่วโมงการทำงาน

รวมไปถึงเรื่องวัฒนธรรมองค์กร อย่างการดูถูก และดุด่าจากอาจารย์แพทย์ที่เป็นผู้ดูแลประจำโรงพยาบาล หรือ สตาฟ ซึ่งมักสร้างปมในใจในการทำงานให้กับแพทย์หลายๆ คน อีกทั้งในกรณีที่แพทย์บางคนในระบบทำงานไม่เต็มเวลา แล้วทิ้งให้ภาระของแพทย์รุ่นน้องแทน  

ทั้งหมดทั้งมวลนี้ คืออุบัติการณ์ต่อเนื่องที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็วใน 1 เดือนเท่านั้น

ปัญหานี้ใหญ่ระดับโครงสร้าง อย่าปล่อยให้ใครมาลดทอนความสำคัญลงจนกลายเป็นเพียงกระแสชั่วครู่ชั่วคราว แล้วเงียบหายไป