ผลลัพธ์ ‘การรักษาตัวเองที่บ้าน’ ช่วงโควิด-19 กับประเมินคุณภาพ Home Isolation ด้วยจากรับฟังเสียง ‘ผู้ป่วยตัวจริงเสียงจริง’

อีกไม่กี่อึดใจประเทศไทยก็กำลังจะก้าวเข้าสู่ระยะ Post Pandemic แล้ว นั่นหมายความว่าโควิด-19 กำลังจะกลายเป็น “โรคประจำถิ่น” แทนที่โรคที่มีการระบาดใหญ่

อย่างไรก็ดี หากมองย้อนกลับไปในช่วงที่การแพร่ระบาดรุนแรง พบว่าเครื่องมือที่สำคัญที่รองรับผู้ป่วยในขณะที่สถานพยาบาลกำลังตึงมือนั่นก็คือ “Home Isolation : HI” หรือ ระบบการรักษาที่บ้าน

ทุกคนคงเห็นด้วยว่า HI คือคำตอบในช่วงหน้าสิ่วหน้าขวาน และด้วย HI นี้เอง ที่ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากเข้าถึงการรักษา-เข้าถึงยาฟาวิพิราเวียร์

ในวันนี้ เมื่อสถานการณ์เดินมาถึงจุดที่ดูเหมือนทุกอย่างเริ่มคลี่คลาย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) จึงได้จัดทำ “การประเมินประสบการณ์ของผู้ป่วยที่ได้รับบริการรักษาโควิด-19 แบบ Home Isolation” ขึ้น เพื่อรับฟังเสียงสะท้อนจากผู้รับบริการจริงๆ ซึ่งจะนำไปสู่การยกระดับบริการในอนาคตต่อไป

“The Coverage” ได้รับเกียรติพูดคุยกับ พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) เกี่ยวกับการประเมินดังกล่าว ตลอดจนสิ่งที่ต้องถอดบทเรียนเพื่อเตรียมนำระบบ HI มาดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรคอื่นในอนาคตด้วย

แม้ระบบดี แต่สถานการณ์เปลี่ยนก็ต้องปรับ

พญ.ปิยวรรณ เล่าว่า การประเมินประสบการณ์ผู้ป่วยในระบบ HI จะถูกประเมินทั้งหมด 4 ครั้ง โดยเริ่มตั้งแต่ช่วงเดือน ก.ย. เมื่อปีที่ผ่านมา จากนั้นก็เริ่มประเมินครั้งที่ 2 ในอีก 2 สัปดาห์ถัดมาหลังจากเสนอผลการประเมินให้กับผู้เกี่ยวข้องทราบ และครั้งที่ 3 เกิดขึ้นในช่วงที่ต้นปีที่คาดกันว่าสถานการณ์การระบาดอาจจะเพิ่มมากขึ้น และมีการปรับแนวทางรักษาผู้ป่วยด้วยระบบ HI ใหม่จากกรมการแพทย์ จนมาสู่การประเมินครั้งที่ 4 ในช่วงที่เกิดบริการเจอ แจก จบ และเป็นช่วงที่มีการติดเชื้อเพิ่มสูงขึ้นด้วยเช่นกัน

จากการประเมินนั้นพบว่าในครั้งที่ 1 และครั้งที่ 2 พบว่าเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน มีการพัฒนาและปรับปรุงบริการในหลายๆ เรื่องที่ผู้ป่วยสะท้อนออกมา แม้กระทั่งรอบที่มีการปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วยใหม่ก็สะท้อนผลการดำเนินการที่ดีขึ้น จากสิ่งเหล่านั้นทำให้เห็นชัดเลยว่าแม้เราจะคิดว่าระบบที่มีอยู่นั้นดีแล้ว แต่ถ้ามีสภาวะที่เปลี่ยนแปลงก็จะต้องมีการปรับปรุง

“สิ่งที่สำคัญของระบบ HI คือประชาชนต้องมีส่วนร่วม นอกจากการดูแลตนเองตามแนวทางแล้วเสียงสะท้อนจากประชาชนที่รับบริการผ่านผลการประเมินที่แตกต่างกันแสดงภาพการเปลี่ยนแปลงในแต่ละช่วงที่เกิดขึ้นจากการประเมินทั้งหมด 4 ครั้ง”

สำหรับเสียงสะท้อนจากการประเมินทั้ง 4 ครั้ง จะพบว่า “การได้รับข้อมูลคำแนะนำหรือการติดตามอาการ” เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยประทับใจมากที่สุด เพราะเป็นกระบวนการที่ทำให้ผู้ป่วยได้พูดคุยกับบุคลากรทางการแพทย์โดยตรง  และความประทับใจนั้นดูเหมือนจะยิ่งชัดขึ้นในช่วงการประเมินครั้งที่หนึ่งและสองเนื่องจากช่วงนั้นเรามีแพทย์จิตอาสาอยู่มากซึ่งทำให้สามารถอธิบายและตอบผู้ป่วยได้ในทุกคำถาม ซึ่งในความเป็นจริงถ้าเป็นผู้ป่วยในที่อยู่ในโรงพยาบาล แพทย์ก็อาจจะไม่มีเวลาพูดคุยกับผู้ป่วยสอบถามรายละเอียดทุกราย

แม้ในช่วงหลังความประทับใจจะลดลงมาบ้าง แต่ยังถือว่าสูงกว่าเรื่องอื่นๆ

นอกเหนือไปกว่าการติดตามอาการแล้ว เรื่อง “อาหาร” ก็ถือว่าเป็นปัญหาในระดับหนึ่ง โดยเฉพาะในช่วงเริ่มต้นระบบ HI ทั้งการไม่ได้รับ รับล่าช้า รวมถึงคุณภาพของอาหาร แต่เมื่อได้รับเสียงสะท้อน ปรากฏกว่าในครั้งที่ 2-3 นั้นดีขึ้น แม้ว่าจะมีผู้ป่วยบางกลุ่มที่ระบุชัดว่าเขาไม่ได้ต้องการ แต่เมื่อมาถึงครั้งที่ 4 ก็หลายอย่างกลับแย่ลง นั่นเป็นเพราะปริมาณของผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้นด้วย

สำหรับเรื่อง “ใบรับรองแพทย์” ในช่วงแรกก็มีเสียงสะท้อนว่าไม่ได้รับ ประกันก็ไม่จ่าย แต่หลังจากนั้นก็เกิดการเปลี่ยนแปลง สามารถออกใบรับรองแพทย์ได้ประกันก็จ่ายให้ เพราะถือว่าเป็นการรักษาแบบเดียวกับผู้ป่วยใน

“เห็นเลยว่าเสียงสะท้อนของเขา ถ้าเรานำมันมา Take Action และเป็นข้อเท็จจริง เราสามารถปรับระบบ สะท้อนได้ทันทีเช่นเดียวกัน”

แม้เสียงสะท้อนของผู้ป่วยในแต่ละครั้งจะไม่เหมือนกัน แต่มีสิ่งที่เหมือนกันตั้งแต่รอบแรกๆ จนถึงรอบท้ายๆ นั่นก็คือ “คอขวดของการเข้าถึงบริการและติดต่อเข้ารับบริการ”เพราะจำนวนผู้ป่วยที่มากขึ้นตามลำดับ

บริบท-องค์ประกอบ คือส่วนสำคัญในการประเมิน

ขณะเดียวกันการประเมินประสบการณ์ผู้ป่วย HI นั้น พญ.ปิยวรรณ บอกว่า ก็มาจากหลากหลายปัจจัย และสิ่งสำคัญคือต้องรู้บริบทว่าเขาทำงานอย่างไร และมีสิ่งใดที่เป็นองค์ประกอบ ซึ่งแน่นอนว่าองค์ประกอบแรกที่สำคัญคือ “สถานพยาบาล” ที่วางระบบ HI จะต้องเป็นสถานพยาบาลที่สามารถวางระบบในการดำเนินการเรื่องต่างๆ เสมือนการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลแต่ดูแลที่บ้าน ที่ต้องครอบคลุมทั้งเรื่องการซักประวัติ ตรวจประเมินอาการ การประเมินซ้ำ รวมถึงต้องสามารถประเมินได้ด้วยตนเอง การได้รับยาและบริการด้านอาหาร จะมีการจัดส่งอย่างไร

สำหรับองค์ประกอบถัดมาคือบุคลากรที่ดูแลผู้ป่วย HI ที่ต้องมีความรู้และทักษะที่เหมาะสม และตัวผู้ป่วยที่ต้องดูด้วยว่าผู้ป่วยลักษณะใดที่เหมาะสมจะดูแลด้วยระบบนี้ รวมไปถึงญาติหรือผู้ที่ใกล้ชิดที่ต้องมีความรู้ความเข้าใจด้วย และด้วยกระบวนการดูแลผู้ป่วยด้วยระบบ HI นั้นเป็นการดูแลทางไกล ฉะนั้นระบบขนส่งสำหรับจัดส่งอุปกรณ์ ยา อาหารจึงเป็นอีกหนึ่งองค์ประกอบที่ใช้ในการประเมิน รวมถึงระบบส่งต่อ ซึ่งต้องเป็นระบบที่สามารถส่งต่อผู้ป่วยได้ทันทีเมื่อเกิดปัญหา ท้ายที่สุดการจะทำระบบ HI ได้นั้นจะต้องมีการกำกับคุณภาพด้วย

“ต้องเริ่มต้นการประเมินจากสถานพยาบาลก่อนว่าสถานพยาบาลสามารถทำระบบดังกล่าวได้หรือไม่ มีคน มี Logistics พอหรือไม่ ถัดมาคือประเมินระบบบริหารจัดการโดยหน่วยงานองค์กรภายนอก สุดท้ายหากจะดูคุณภาพจริงๆ ก็ประเมินคุณภาพจากคนที่ได้รับบริการนั้น ซึ่งก็คือจากประสบการณ์ของผู้ป่วย”

นั่นทำให้การวัดผลจึงเป็นการวัดในขั้นตอนสุดท้าย เพราะถ้าระบบดีมีคุณภาพ บริการที่ถูกส่งไปให้ผู้ป่วยก็ต้องมีคุณภาพ ตรงนี้ก็จะสามารถตอบคำถามได้ว่าเพราะอะไรถึงเลือกประเมินจากประสบการณ์ของผู้ป่วย

พญ.ปิยวรรณ บอกว่า กระบวนการดูแลแบบผู้ป่วยในในโรงพยาบาลจึงเป็นสารตั้งต้นของการประเมินประสบการณ์ผู้ป่วยผ่านการเทียบเคียง เช่น ร้อยละการเข้าถึงการรับบริการภายในเวลา 24 ชั่วโมง เพราะถ้าหากเทียบกับผู้ป่วยในในโรงพยาบาลแล้วต่อให้รอก็ไม่เกิน 24 ชั่วโมง จากนั้นมาดูร้อยละว่าภายใน 24 ชั่วโมงหลังวินิจฉัย ผู้ป่วยได้รับอุปกรณ์ และยาเท่าไหร่ จากนั้นก็จะดูร้อยละของผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินติดตามอาการทุกวัน และการดูร้อยละของจำนวนผู้เสียชีวิต หรือที่ต้องย้ายทันที

“ซึ่งก็จะบอกได้ว่าถ้าดูแลผู้ป่วยแบบ Home isolation ดีเขาจะไม่เสียชีวิต เขาไม่ควรที่จะมาเสียชีวิตที่บ้าน”

สุดท้ายก็นำมาออกแบบสอบถามโดยใช้แนวทางจากกรมการแพทย์เป็นตัวตั้งเพื่อกำหนดเกณฑ์ต่างๆ

ขณะเดียวกันการประเมินจะถูกแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ส่วนแรกจะเป็นข้อมูลทั่วไป เช่น เพศ อายุ การศึกษา อาชีพ และรายได้ แต่ในครั้งที่ 4 นั้นได้มีการเพิ่มการประเมินภาวะเสี่ยงของผู้ป่วยเข้าไปด้วย เพราะถ้าไม่มีความเสี่ยงก็จะเข้ากับบริการเจอ แจก จบ ตรงนี้ก็จะดูได้ว่าจริงๆ แล้วผู้ป่วยระบบ HI และ เจอ แจก จบสามารถแยกออกมาได้มากน้อยแค่ไหน สำหรับในส่วนที่ 2 ถึงจะเป็นการประเมินประสบการณ์ของผู้ป่วย

เมื่อ HI อาจเป็นคำตอบในการดูแลผู้ป่วย “กลุ่มอื่น”

พญ.ปิยวรรณ บอกว่า สำหรับการจะบอกว่าระบบ HI นั้นสามารถใช้กับผู้ป่วยกลุ่มใดบ้าง จริงๆ เราต้องนำมาถอดบทเรียน ซึ่งจะพบว่าต้องไม่ใช่ผู้ป่วยกลุ่มโรครุนแรง และเป็นผู้ป่วยกลุ่มโรคที่สามารถนอนพักและรักษาตัวเองที่บ้านได้ รวมไปถึงการประเมินซ้ำนั้นก็มีความสำคัญมากในระบบ HI ที่มีลักษณะเหมือนผู้ป่วยในในโรงพยาบาล มากไปกว่านั้นไม่ใช่แค่เฉพาะโรคที่เลือกให้ทำในระบบ HI ได้ แต่ต้องดูผู้ป่วยด้วย ผู้ป่วยต้องมีความรู้ความเข้าใจและปฏิบัติตัวได้

ส่วนถัดมาคือ “โรงพยาบาลต้องมีระบบบริหารจัดการ” ในการติดตามผลข้อมูล วางระบบส่งต่อในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง และสิ่งสำคัญคือต้องคิดเสมอว่าาผู้ป่วยที่ทำ HI มีโอกาสเสี่ยงสำคัญที่เกิดจากการดูแลรักษาทางไกลเรื่องใดบ้าง

“ตอนนี้ HA ก็มาพัฒนามาตรฐานของการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน สิ่งสำคัญคือเราเริ่มเห็น แล้วว่าการดูแลผู้ป่วยที่บ้านทำได้ คำถามถัดมาแล้วเราจะช่วยให้การดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้มีคุณภาพและปลอดภัยได้อย่างไร”

ดังนั้นสำหรับในมาตรฐานของการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน สิ่งแรกที่ต้องกำหนดคือกลุ่มผู้ป่วยที่เหมาะสม ความจำเป็นสำหรับการดูแลที่บ้าน การประเมินสิ่งแวดล้อมว่ามีความเหมาะสมหรือไม่ ถัดมาก็คือการออกแบบการดูแลที่ครอบคลุม มีระบบให้คำแนะนำทางสุขภาพ และสิ่งที่ไม่ควรขาดคือระบบ “เวชระเบียน” เพราะต่อให้ผู้ป่วยจะดูแลตัวเองที่บ้านก็ต้องมีการบันทึกประวัติดูแลรักษา

“ส่วนถัดมาคือองค์ประกอบของทีมที่จะให้การดูแลรักษาที่บ้าน เราจะพบว่าถ้าเป็นทีมคัดกรอง ถ้าเป็นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็จะมีการจ้างคนมาสำหรับรับสายเพื่อรับ แต่ถ้าเป็นวินิจฉัยคัดกรองหรือแนะนำ มันไม่ใช่ใครก็ได้และต้องได้รับการเทรน”

ก่อนจะจบกระบวนการคือต้องมีการวิเคราะห์ความเสี่ยง และท้ายที่สุดการจะจบกระบวนการรักษาด้วย HI จะต้องมีระบบการติดตาม และต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาตามแผน และสามารถดูและตัวเองหรือ Self-Healthcare ได้จริง และจะต้องมีระบบ “Patient Reported Outcomes” ที่สามารถตรวจสอบสิ่งที่รายงานออกมาว่ามีความถูกต้อง