อนาคต ‘หลักประกันสุขภาพไทย’ น่าห่วง เหตุ ค่าใช้จ่ายพุ่ง แต่ ‘งบมีจำกัด-รายได้รัฐไม่โต’

‘รองปลัด สธ.’ สะท้อนปัญหา ‘ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย’ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น แต่ ‘งบฯ มีจำกัด – รายได้ภาครัฐอาจไม่โต’ ส่งผลกระทบต่อหน่วยบริการ ชวนทุกฝ่ายระดมสมองหาวิธีรับมือ

นพ.สุรโชค ต่างวิวัฒน์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้ร่วมแลกเปลี่ยนข้อมูลบนเวทีเสวนาในหัวข้อ “30 บาทรักษาทุกที่ Stakeholder Discussion ปัญหา การแก้ไข และความร่วมมือ” เมื่อวันที่ 8 มี.ค. 2567 ภายใต้การประชุมเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet) ครั้งที่ 83  Theme : We’re Strong Together ที่จัดขึ้นระหว่างวันที่ 7 – 8 มี.ค. 2567 โดยได้เผยให้เห็นถึงปัญหาภาพรวมที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ) กำลังเผชิญ โดยเฉพาะปัญหาด้านงบประมาณภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งส่งผลกระทบต่อหน่วยบริการ

นพ.สุรโชค กล่าวว่า แม้องค์การอนามัยโลก (WHO) จะมีการประเมินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วน หน้า (UHC) ของแต่ละประเทศสมาชิก และได้ชื่นชมระบบหลักประกันสุขภาพฯ ของประเทศไทย อยู่เสมอๆ แต่ก็มีข้อห่วงใยเช่นกัน ซึ่งอาจจะมากกว่าคำชื่นชมด้วย โดยมีประเด็นหลักๆ คือ งบประมาณที่ใช้ในการสนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพฯ ซึ่งมากกว่า 80% ภาครัฐเป็นผู้รับผิดชอบ 

​

ขณะที่รายได้หลักของภาครัฐไทยนั้นมาจากการจัดเก็บภาษีรายได้ ซึ่งในช่วง 10 ปีที่ผ่านมาและหลังจากนี้ไทยจะมีรายได้ที่เพิ่มขึ้นหรือไม่ยังไม่มีใครรู้ เพราะฉะนั้นท้ายที่สุด ไม่ว่าระบบหลักประกันสุขภาพฯ ไหน ในอนาคตจะถูกบีบให้เม็ดเงินคงที่หรือลดลง แน่นอนว่าใครๆ ก็อยากให้วงเงินเหมาจ่ายรายหัวต่อคนเพิ่มขึ้น แต่ในความเป็นจริงอาจไม่สามารถทำได้

นอกจากนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพฯ ของไทย ที่มีอยู่ 3 ระบบหลักที่ครอบคลุมคนเกือบทั้งหมด ซึ่งได้แก่ สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และบัตรทอง ในส่วนงบเหมาจ่ายรายหัวของคนทั้ง 3 สิทธินั้นก็ค่อนข้างแตกต่างกันพอสมควร โดยสิทธิสวัสดิการข้าราชการจะมีงบเหมาจ่ายรายหัวค่อนข้างสูง และอัตราการเพิ่มขึ้นของงบที่มากกว่าสิทธิอื่นๆ ส่วนอีก 2 สิทธิอยู่ในระดับใกล้เคียงกัน

นพ.สุรโชค กล่าวต่อไปว่า ทีนี้เมื่อขยับมาดูที่บัตรทอง ซึ่งมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้บริหารจัดการ วันก่อนมีโอกาสได้ประชุมร่วมกัน สปสช. และก็ได้ข้อมูลเรื่องฐานคิดในการจัดสรรงบประมาณให้กับหน่วยบริการในปี 2567 ว่าในการคำนวณมีการใช้ต้นทุนของหน่วยบริการ อัตราการให้บริการ ทิศทางนโยบาย และแนวทางมากำหนด ซึ่งจะเป็นข้อมูลเดิมๆ เป็นหลัก ส่วนแผนยุทธศาสตร์ชาติ และนโยบายประเทศจะมีน้อยมาก ฉะนั้นสุดท้ายส่วนใหญ่ทางสำนักงบประมาณก็จะอนุมัติงบประมาณเพิ่มให้แค่ในส่วนของเงินเดือนที่ใช้ใน สปสช. 6% 

“วิธีการคำนวณว่าจะต้องเอานโยบายปัญหาประเทศ หรืออะไรต่างๆ มาคำนวณด้วย มันไม่ถูกนำมาคำนวณ เพราะท้ายที่สุดแล้วเงินของประเทศมันไม่พอ

“ถ้าเรามาดูงบเหมาจ่ายรายหัว (IP/OP) ของบัตรทองจะเห็นว่าในแต่ละปีเพิ่มขึ้นน้อยมาก โดยถ้าเทียบเป็นเปอร์เซ็นต์ระหว่างปี ในช่วงหลังเพิ่มขึ้นน้อยมาก และที่เพิ่มขึ้นก็เป็นส่วนของเงินเดือนด้วย ส่วน Inflation (ภาวะเงินเฟ้อ) ทั้งหลายที่เคยใช้เป็นฐานคิด แต่ตอนนี้ไม่ได้ถูกนำมาใช้ เพราะไทยมีภาวะเงินเฟ้อที่ต่ำ ซึ่งจริงๆ แล้วหลายคนก็คงรู้ว่าเรามีการทำให้เงินเฟ้อมันไม่สูง” รองปลัด สธ. กล่าว

ไม่เพียงเท่านั้น นอกจากปัญหาข้างต้นที่กระทบกับงบประมาณด้านสุขภาพแล้ว WHO ยังได้ระบุถึงปัจจัยอื่นๆ อีกด้วยที่เป็นเรื่องน่าเป็นห่วงสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพฯ ไทยภายใต้สถานการณ์ที่งบประมาณอาจมีจำกัด เช่น เรื่องการก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ เทคโลยีในการรักษาที่ก้าวหน้าขึ้น การเข้าถึงบริการ ตลอดจนศักยภาพในการให้บริการเพิ่มขึ้น และที่สำคัญทิศทางการรักษาในทุกโรคมันดีขึ้น 

นพ.สุรโชค กล่าวอีกว่า อย่างในช่วงก่อนสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคโควิด-19 ค่าบริการทางการแพทย์ในกรณีผู้ป่วยในต่อหนึ่งหน่วย (AdjRW) ไม่ได้เพิ่มขึ้นมาหลายปี แต่ช่วงหลังมานี้มีการเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยจากข้อมูลในปี 2566 คิดเป็นอัตราเพิ่มขึ้นถึง 10% เมื่อเทียบกับปี 2565 ทว่า อย่างที่กล่าวมางบผู้ป่วยในบัตรทอง (Global budget) แทบไม่ได้เพิ่มขึ้นเลย 

ดังนั้นจึงกลายเป็นว่าโรงพยาบาลให้การรักษาได้มากขึ้น และค่าใช้จ่ายต่อการรักษาก็สูงขึ้น แต่งบที่ได้กลับไม่ต่างจากเดิม เงินจ่ายชดเชยที่ได้ต่อเคสจึงลดลง และอย่างที่หลายคนเคยเห็นในหน้าสื่อคือ ทาง สธ. ถูก สปสช. เรียกเงินคืน 2,600 ล้านบาท เนื่องจากตอนแรก สปสช. ได้จ่ายให้หน่วยบริการ 8,350 บาทต่อ AdjRW ตามที่กำหนดไว้ แต่เมื่อถึงเวลาจริงๆ งบประมาณไม่พอ จึงหารออกมาได้เฉลี่ยเพียง 8,000 บาทต่อ AdjRW อย่างไรก็ดี ตอนนี้กรณีดังกล่าวยังไม่มีการเรียกคืนในทางปฏิบัติ เพราะถูกยับยั้ง เพื่อให้เกิดเจรจากันก่อน

​

“จะเห็นว่าเงินรายได้ที่เราได้มา เมื่อหักค่าแรงแล้วเป็นค่าดำเนินการเหลือน้อยมาก ซึ่งจริงๆ ภาพรวมตรงนี้ในหน่วยบริการสังกัดอื่นๆ อาจจะไม่กระทบมาก เพราะคนไข้ในของ สปสช. ทั้งหมด 100% สธ. ดูแลไป 83% แต่รายได้ประมาณ 80%

“ปัญหาเงิน ศักยภาพในการดูแลผู้ป่วย การดูแลผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ผู้ป่วยสูงอายุมากขึ้น ค่า AdjRW มากขึ้น และตอนนี้กำลังจะเปลี่ยนเป็นเวอร์ชันใหม่ ซึ่งจะทำให้ AdjRW มากขึ้น ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นปัญหาที่ผมคิดว่าเราจะต้องเตรียมรับมือ” นพ.สุรโชค ระบุ

รองปลัด สธ. กล่าวว่า สำหรับในปี 2567 นี้มีการของบเหมาจ่ายรายหัวจาก สปสช. เพิ่มขึ้นประมาณกว่า 100 บาทต่อหัว ซึ่งถ้าหักค่าแรงแล้วเหลือเงินที่จะได้เพิ่มประมาณ 1,000 ล้านบาท ซึ่งถ้าดูแค่ยอด 2,600 ล้านบาทที่ถูกเรียกคืนเมื่อปี 2566 ก็รู้ว่าไม่เพียงพอ ยังไม่ต้องคำนวณตอนที่หน่วยบริการในสังกัด สธ. มีการให้บริการในไตรมาสแรกเพิ่มขึ้นถึง 10%

“หลายครั้งเราบอกว่าระบบ UHC ของประเทศไทยดี ถามว่าดีไหม ก็อันดับที่ 22 ของโลก และประเทศที่ชนะเราก็อยู่ทางยุโรปเป็นส่วนใหญ่ เว้นแต่เกาหลีประเทศเดียวที่เป็นเอเชียที่ชนะเราและไปอยู่ดันดับต้นๆ เพียงแต่ผมอยากให้ดูว่าคะแนนที่หายไปของไทยเรา เพราะแม้เราจะครอบคลุมสิทธิด้านสุขภาพทุกคนในประเทศ แต่การเข้าถึงไม่ได้ทั่วถึงจริงๆ รวมถึงคุณภาพในการรักษาที่จริงๆ แล้วหลายๆ อันมันไม่ได้ เราพูดถึงระบบ UHC เราดีมากเลย แต่ไส้ในจริงๆ แล้วมันไม่ดี และสุดท้ายที่เขาแนะนำให้ต้องระวัง แต่ไม่ถูกหักคะแนนคือเรื่องการลงทุนของประเทศไทยจะรับมือในอนาคตอย่างไรก็คงต้องช่วยกันคิด” รองปลัด สธ. กล่าว