ส่องความท้าทาย-ข้อเสนอเชิงนโยบาย 6 ด้าน สู่การยกระดับ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย’ 

ในการจัดงานประชุมระดับนานาชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย พ.ศ. 2566 ระหว่างวันที่ 12-13 ธ.ค. 2566 โดย กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กระทรวงการต่างประเทศ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และองค์การอนามัยโลก (WHO) อันสืบเนื่องมาจากอีเว้นท์สำคัญอย่าง “วันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสากล” ที่ตรงกับวันที่ 12 ธ.ค. ของทุกปี 

นอกจากจะมีการทบทวน “อดีตและแถลงการณ์สู่อนาคต” อันเป็นธีมหลักแล้ว ภายในงานยังมีการจัดประชุมกลุ่มย่อยระดมความคิด ภายใต้หัวข้อ “การจัดลำดับความสำคัญของความท้าทายและประเด็นทางสุขภาพ ภายใต้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย” 

เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย ใน 6 ด้าน ประกอบด้วย 1. ความครอบคลุมประชากร ซึ่งมี นพ.อภิชาติ รอดสม รองเลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คสช.) เป็นวิทยากรประจำกลุ่ม 

2. การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค มี นพ.พงศ์เทพ วงศ์วัชรไพบูลย์ ผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนการพัฒนาระบบสุขภาพ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) เป็นวิทยากรประจำกลุ่ม 3. การพัฒนาบริการสุขภาพ ซึ่งมี ดร.ภญ.ปฤษฐพร กิ่งแก้ว หัวหน้าฝ่ายวิจัย โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) เป็นวิทยากรประจำกลุ่ม 

4. ระบบการดูแลระยะยาว โดย รศ.พญ.วราลักษณ์ ศรีนนท์ประเสริฐ หัวหน้าหน่วยวิจัยเพื่อขับเคลื่อนนโยบายสุขภาพ (SiHP) 5. บริการปฐมภูมิ และนโยบาย ‘บริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้’ ซึ่งมี ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. เป็นวิทยากรประจำกลุ่ม และ 6. ความยั่งยืนทางการเงินการคลังด้านสุขภาพที่ตอบสนองต่อความท้าทายของระบบสุขภาพไทยในอนาคต โดยมี นพ.นิธิวัชร์ แสงเรือง ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สปสช. 

สำหรับข้อเสนอเชิงนโยบายที่ได้ผู้มีส่วนเกี่ยวข้องได้ร่วมกันสังเคราะห์เป็นเวลากว่า 4 ชั่วโมงนั้น มีรายละเอียดดังนี้  1. ประเด็นความครอบคลุมประชากร ภาครัฐควรมีทิศทางของนโยบายที่ครอบคลุมทุกคนบนแผ่นดินไทยอย่างเป็นรูปธรรม ไม่ว่าจะเป็นประชากรข้ามชาติ ผู้มีปัญหาสถานะ นักท่องเที่ยว-นักศึกษาต่างชาติ ผู้ลี้ภัย กลุ่มประชากรเฉพาะ เช่น กลุ่มที่ความอ่อนไหว กลุ่มคนหลากหลายทางเพศ รมถึงประชากรไทยในต่างแดน 

อีกทั้งควรมีการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค บริการปฐมภูมิที่ครอบคลุมทุกกลุ่ม โดยแต่ละกลุ่มควรออกแบบขอบเขตบริการสุขภาพที่คำนึงถึงควรามต้องการด้านสุขภาพที่แตกต่างกัน รวมถึงพิจารณาให้ สปสช. บริหารกองทุนสุขภาพอื่นๆ นอกเหนือจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) 

นอกจากนี้ สธ. ควรประสานกับประเทศเพื่อนบ้านเพื่อร่วมกันจัดบริการข้ามพรหมแดน ตลอดจนพิจารณาวิธีการสมทบแบบร่วมจ่าย ของประชากรข้ามชาติ ทั้งแบบอยู่กึ่งถาวร หรือข้ามแดนไปมาชั่วคราว และควรมีกลไกที่เอื้อให้กับประชาชนได้เข้าถึงบริการอย่างทั่วถึง ทั้งการเพิ่มความตระหนักรู้ สร้างการรอบรู้การเข้าถึงสิทธิ และการเข้าถึงบริการสุขภาพ โดยให้ร่วมมือกับภาคส่วนอื่นๆ ทีเกี่ยวข้อง 

2. การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) รัฐบาลควรสนับสนุนให้มีกองทุนที่สร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งเป็นเงินที่มาจาก 3 กองทุนสุขภาพ คือ กองทุนบัตรทอง กองทุนประกันสังคม และกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เพื่อรวมงบประมาณการบริหารจัดการ และการใช้ทรัพยากรร่วมกันเป็นหนึ่งเดียวสำหรับการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 

ขณะเดียวกัน สปสช. ควรขยายฐานการเบิกจ่ายให้ครอบคลุมการส่งเสริมสุขภาพกายและใจ รวมถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชน ผ่านการมีเงื่อนไขหรือสิทธิประโยชน์ในการสร้างเสริมสุขภาพ เช่น คูปองลดราคาอุปกรณ์กีฬา ลดภาษีหวย สำหรับประชาชนที่สามารถรักษาสุขภาพ และปลอดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เป็นอาทิ

3. การพัฒนาการบริการสุขภาพ ในภาพรวมการเข้าถึงบริการการเดินทางไป โรงพยาบาลอาจมีปัญหาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องรักษาต่อเนื่อง ทั้งต้องเสียค่าเดินทาง ค่าที่พัก และสุขภาพของผู้ป่วยก็มีปัญหาจากการเดินทาง 

ส่วนฝั่งผู้ให้บริการในโรคเฉพาะทาง บุคลากรทางการแพทย์ยังคงมีไม่เพียงพอ อีกทั้งทัศนคติของผู้ให้บริการที่เปราะบางยังมีผลต่อการให้บริการ เช่น การยุติการตั้งครรภ์ที่เป็นสิทธิประโยชน์และถูกกฎหมาย แต่อาจไม่มีบุคลากรทางการแพทย์คอยให้บริการ 

อย่างไรก็ตาม ความท้าทายสำคัญคือการใช้ระบบการแพทย์ทางไกล (Telemedicine) ที่จะเพิ่มการเข้าถึงบริการได้มากขึ้น เช่น การติดตามผู้ป่วยเรื้อรัง การเจ็บป่วยเล็กน้อย การปรึกษาปัญหาสุขภาพจิต และหากมีระบบนัดหมายได้ด้วยก็จะลดระยะเวลาที่ใช้ในโรงพยาบาลแต่ละครั้งของผู้ป่วยไปได้มาก  

ดังนั้นข้อเสนอเชิงนโยบาย ก็คือควรมีสวัสดิการช่วยเหลือผู้ป่วยที่ต้องไปรับการรักษาเฉพาะทางที่ไกลบ้าน และเป็นเวลานาน ควรมีค่าที่พัก ค่าเดินทาง เพิ่มเติม และในส่วนการจัดการบริหารการซื้อยาและเวชภัณฑ์ ควรมีหน่วยงานที่รับผิดชอบโดยตรง เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 

4. ระบบการดูแลระยะยาว ด้วยนิยามความหมายการดูแลด้านสาธารณสุขแก่ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในปัจจุบันพบว่ามีหลักเกณฑ์พิจารณาทางกายเพียงอย่างเดียว ขณะที่หลักเกณฑ์พิจารณาทางสมอง ซึ่งเป็นปัญหาสำหรับผู้สูงอายุยังไม่มี จึงควรต้องขยายขอบเขตให้ครอบคลุมประเด็นนี้ด้วย

รวมถึงควรส่งเสริมมาตรการลดโอกาสการเกิดภาวะพึ่งพิงของผู้สูงอายุ เช่น การส่งเสริมการดูแลก่อนการเกิดภาวะพึงพิงในระยะกลางให้ครอบคลุม หรือเพิ่มการลงทุนในการดูและผู้ป่วยระยะกลางให้มีประสิทธิภาพ ก่อนที่จะเป็นผู้ป่วยสูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ตลอดจนพัฒนารูปแบบการให้บริการที่ครอบคลุม และการเบิกจ่ายการให้บริการที่มีความชัดเจนและรูปแบบที่คล่องตัว และสร้างความยั่งยืนของกองทุนฟื้นฟูระยะยาว (LTC)

5. บริการปฐมภูมิ และนโยบาย ‘บริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้’ การรับบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้ จะต้องมีระบบการตรวจสอบที่เข้มแข็ง เพราะหน่วยบริการอาจให้บริการซ้ำซ้อนเกิดขึ้น เช่น การจ่ายยา การทำหัตถการ ฯลฯ ซึ่งท้ายสุดแล้วจะทำให้ประเทศสิ้นเปลืองงบประมาณ 

ในส่วนข้อเสนอเชิงนโยบายขอให้ สปสช. พิจารณาการจัดทำข้อมูลที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยบริการ ซึ่งอาจเป็นการทดลองนำร่องบางพื้นที่ รวมถึง ขอให้พิจารณาจ่ายเงินค่าบริการให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ 1 บาทต่อ 1 พอยท์ตามข้อกำหนด 

มากไปกว่านั้น อนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) ควรต้องมาช่วยพิจารณาปรับรูปแบบการจ่ายเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานคร (กทม.) เป็นแบบเหมาจ่ายเหมือนเดิม 

นอกจากนี้ ควรต้องให้หน่วยบริการสหสาขาวิชาชีพ เข้ามามีส่วนร่วมบริการปฐมภูมิมากขึ้นโดยให้หน่วยบริการประจำที่เป็นแม่ข่าย จ่ายค่าบริการให้กับสหสาขาวิชาชีพ พร้อมกับให้ สปสช. เน้นย้ำกับหน่วยบริการสหสาขาวิชาชีพ ที่ต้องการเข้าร่วมเป็นหน่วยบริการให้บริการด้านการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย ซึ่งจะช่วยให้ระบบบริการปฐมภูมิมีความเข้มแข็งมากขึ้น 

ในส่วนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ถ่ายโอนให้องค์การบริการส่วนจังหวัด (อบจ.) ระบบบริการควรเชื่อมโยงระหว่าง รพ.สต. ที่ถ่ายโอน และโรงพยาบาลชุมชนในรูปแบบ CUP เหมือนก่อนการถ่ายโอน เพื่อให้ดูแลประชานเป็นศูนย์กลาง และควรเปิดโอกาสให้ท้องถิ่นจัดบริการในพื้นที่ได้เอง  

6. ความยั่งยืนทางการเงินการคลังด้านสุขภาพที่ตอบสนองต่อความท้าทายขแงระบบสุขภาพไทยในอนาคต ยังพบว่าสัดส่วนงบประมาณสำหรับการบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ยังน้อยกว่างบประมาณสำหรับดูแลผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD) ของสถานพยาบาล และงบประมาณจาก สปสช. ยังเน้นการจ่ายค่าบริการรายบุคคลให้กับหน่วยบริการมากกว่ามองไปถึงผลลัพธ์ของการสร้างเสริมสุขภาพ จึงเป็นเรื่องยากที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของประชาชน

ที่สำคัญงบประมาณด้านค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาสุขภาพซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นเรื่อยนั้นๆ รัฐบาลอาจต้องพัฒนาเศรษฐกิจให้ขยายตัวเกินกว่ารายจ่ายด้านสุขภาพ ผ่านการปฏิรูประบบภาษี ที่มีระบบจัดเก็บที่ครอบคลุม เหมาะสม และลดความเหลื่อมล้ำในสังคม เช่น การเก็บภาษีผู้มีรายได้สูง ภาษีมรดก ภาษีที่ดิน หรือภาษีในการซื้อขายในตลาดหลักทรัพย์ ภาษีความเค็ม ภาษีการก่อมลพิษ และการครอบคลุมการเก็บภาษีให้ครบทุกภาคส่วน จะช่วยเสริมงบประมาณด้านสุขภาพให้เพิ่มขึ้นได้ และทำให้ระบบมีความยั่งยืน

ทั้งนี้ ข้อเสนอทั้ง 6 ประเด็น จะมีการสรุป ทั้งในด้านข้อเสนอเชิงนโยบาย ข้อเสนอทางวิชาการ และข้อเสนอที่เป็นโจทย์การวิจัย ก่อนส่งต่อให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องที่ถูกกล่าวถึง เพื่อนำไปพิจารณาเป็นแนวทางสำหรับขับเคลื่อนและยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยในอนาคต ก่อนจะมีการรายงานการดำเนินงานและผลลัพธ์ของการดำเนินงานในการประชุมปีถัดไป