เจาะแฟ้มการบริหาร ‘บัตรทอง’ ปี 66 (02) ต้นทุนสูงลิ่ว แต่ไม่คิดค่ารักษาสักบาท ผ่านวัตกรรมการเงิน ‘บริการกรณีเฉพาะ’

เพราะโรคบางโรคมีราคาแพง มีต้นทุนการรักษาที่ค่อนข้างสูง หากหน่วยบริการต้องนำเงิน “ถัวเฉลี่ย” ที่ได้รับจากกองทุนสุขภาพ มารักษาโรคราคาแพงเพียงอย่างเดียว โรงพยาบาลย่อมขาดทุน

แต่จะไม่รักษาก็ไม่ได้ เพราะโรคราคาแพงหลายรายการอยู่ภายใต้ชุดสิทธิประโยชน์หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งเป็นความจำเป็นพื้นฐาน-เกี่ยวข้องกับชีวิต และเป็นสิทธิโดยชอบของประชาชนไทยที่ต้องได้รับ

ในช่วงก่อตั้งระบบบัตรทอง โรงพยาบาลหรือหน่วยพยาบาลจำนวนมากจึงรู้สึกหวาดวิตก และลำบากใจที่จะรักษาโรคราคาแพง

“จะทำอย่างไรเพื่อไม่ให้หน่วยบริการรู้สึกอึดอัด และสามารถจัดบริการได้ภายใต้เม็ดเงินที่สอดคล้องกับความเป็นจริง !!?”

นี่คือคำถามและหลักการสำคัญที่นำไปสู่ “การออกแบบ” กลไกการจ่ายเงินซึ่งถือเป็นนวัตกรรมของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และเพื่อป้องกันความสับสน “The Coverage’ จะขออธิบายช้าๆ ดังนี้

เริ่มจากภาพใหญ่ สปสช. ต้องการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ใช้บัตรทอง จึงต้องทำข้อเสนอเพื่อขอรับการจัดสรรงบประมาณจากรัฐบาล

เมื่อได้รับงบประมาณมา 1 ก้อน (คาดว่าปี 2566 จะได้ราว 2 แสนล้านบาท) จะต้องหักออกเป็นเงินเดือนบุคลากรไปส่วนหนึ่ง โดยคาดว่าในปี 2566 จะเหลือเงินสำหรับดูแลประชาชน 1.42 แสนล้าน

เงินทั้งหมด 2 แสนล้านบาท จะถูกหั่นออกเป็นก้อนๆ รวม 10 แท่ง (https://www.thecoverage.info/news/content/3970) โดยซีรีย์ “เจาะแฟ้มการบริหาร ‘บัตรทอง’ ปี 66” อยากให้โฟกัสใน 3 แท่ง ได้แก่ 1. บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัวรวมเงินเดือนบุคลากร (1.6 แสนล้านบาท)  2. บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (3,978 ล้านบาท) 3. บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (9,952 ล้านบาท)

และนี่คือ นวัตกรรมแรก!

เพื่อให้เห็นภาพโดยสมบูรณ์ ต้องขอย้อนก่อนว่า แรกเริ่มทีเดียว นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค หรือ “บัตรทอง” หรือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่สามารถรักษาได้ทุกโรคตามที่พรรคไทยรักไทยหาเสียงเอาไว้ และแนวคิดดั้งเดิมของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เลขาธิการผู้ก่อตั้ง สปสช. ก็ไม่ได้ตั้งใจที่จะรักษาทุกโรคด้วยเช่นกัน

อย่างที่ทราบกันว่าโรคบางโรคมีค่าใช้จ่ายสูง โดยเฉพาะโรคเรื้อรังและโรคที่มีความซับซ้อน ไม่มีทางเลยที่งบเหมาจ่ายรายหัวจำนวน 1,202 บาท ในขณะนั้นจะเพียงพอ (ปัจจุบันปี 2565 อยู่ที่ 3,329 บาท ไม่รวมเงินเดือนบุคลากร) และก็คงไม่มีใครเชื่อว่าโรคร้ายแรงอย่างโรคหัวใจ มะเร็ง ไตวาย หลอดเลือดสมอง ฯลฯ จะรักษาได้ด้วยเงิน 30 บาท

หลักการของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งอยู่บนฐานคิดของการสร้าง “หลักประกัน” ไม่ให้ประชาชนล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น ในช่วงแรกจึงเป็นเพียงการให้สิทธิประโยชน์พื้นฐาน แต่ในระหว่างทางก็มีการคิดค้น พัฒนา เพื่อปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์อย่างต่อเนื่อง มีการใช้นวัตกรรมการบริหารกองทุนแบบใหม่ๆ เข้ามาสนับสนุน

สิ่งที่ สปสช. ทำในขณะนั้นก็คือ การก่อตั้ง “กองทุนเฉพาะโรค” ขึ้นมาต่างหาก กล่าวคือหากหน่วยบริการต้องให้การรักษาโรคนั้นๆ ที่มีการตั้งเป็นกองทุนขึ้นมาเฉพาะแล้ว ก็ให้มาเบิกเงินจากกองทุนนี้ โดยไม่เกี่ยวข้องกับงบเหมาจ่ายรายหัว

  ตัวอย่างที่เห็นชัดก็คือการแยก บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ (3,978 ล้านบาท) และบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (9,952 ล้านบาท) ออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว นั่นหมายความว่า หน่วยบริการจะมีหลักประกันว่า หากรักษาโรคราคาแพง สปสช. ก็มีเงินที่กันไว้เฉพาะเอาไว้จ่ายอย่างแน่นอน

การตั้ง “กองทุนเฉพาะโรค” คือจุดเปลี่ยนสำคัญที่ช่วยให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โรคร้ายแรง เข้าถึงบริการจำนวนมาก หนำซ้ำยังช่วยให้โรงพยาบาลเบาใจที่จะให้บริการโดยไม่ต้องกังวลเรื่องภาระค่าใช้จ่าย

มากไปกว่านั้น เมื่อย้อนกลับมาดูที่ “งบเหมาจ่ายรายหัว” ก็จะพบอีกหนึ่งนวัตกรรมกลไกทางการเงิน นั่นคือการแยก “บริการกรณีเฉพาะ” ออกมาอีก

ชื่อคล้ายกัน แต่อย่าเพิ่ง งง

การจัด “บริการกรณีเฉพาะ” คือการ “กันเงิน” จากงบเหมาจ่ายรายหัว เอาไว้สำหรับจ่ายให้โรงพยาบาลที่จัดบริการกรณีเฉพาะ

สมมุติว่า เงินเหมาจ่ายรายหัวรวม (หลังหักค่าแรงบุคลากร) อยู่ที่ 3,000 บาท ถูกกันสำหรับ บริการกรณีเฉพาะ 200 บาท หน่วยบริการก็จะได้เงินไป 2,800 บาทก่อน แต่ถ้ามีการจัดบริการในบริการกรณีเฉพาะ ก็จะสามารถเบิกเพิ่มเติมในส่วน 200 บาทข้างต้นไปได้

จากข้อมูล (ร่าง) ประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บอร์ด สปสช. เรื่อง “หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 และหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ พ.ศ. ...” ที่รอ อนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกรัฐมนตรี และ รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. ลงนาม ซึ่งคาดว่าจะมีผลบังคับใช้ตั้งแต่วันที่ 1 ต.ค. 2565 เป็นต้นไปนั้น ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการบริหาร “บริการกรณีเฉพาะ” ไว้อย่างน่าสนใจ

หลักการที่เขียนไว้ใน (ร่าง) ประกาศฯ ระบุไว้ในส่วนที่ 3 บริการกรณีเฉพาะ ข้อ 29 ซึ่งบัญญัติไว้ว่า

“ข้อ 29 เป็นค่าใช้จ่ายสำหรับผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ บริหารจัดการเป็นการเฉพาะภาพรวมระดับประเทศ ภายใต้หลักการ “เป็นบริการที่การจ่ายค่าใช้จ่ายในระบบปกติจะทำให้เกิดผลกระทบที่สำคัญต่อผู้รับบริการ (ไม่สามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ) และผู้ให้บริการ (ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายสูง) รวมทั้งความเป็นธรรมและประสิทธิภาพของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” และตามมติคระกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 8/2559 วันที่ 1 ส.ค. 2559 กำหนดหลักเกณฑ์และวงเงินที่จะบริหารแบบ “บริการเฉพาะ” ไม่เกินร้อยละ 12 ของงบค่าบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว”

การบริการกรณีเฉพาะในปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 จะมีด้วยกัน 5 กลุ่ม ได้แก่ 1. กรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น 2. กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ 3. กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ 4. กรณีจำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด และ 5. กรณีที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค

กรณีปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น

- การบริการผู้ป่วยนอกกรณีอุบัติเหตุหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินข้ามจังหวัด จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่ สปสช. กำหนด

- การใช้บริการผู้ป่วยนอกกรณีมาตรา 7 ที่สถานบริการอื่น ให้เป็นไปตามแนวทาง เงื่อนไข และอัตราที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กำหนด

- การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อข้ามจังหวัด และบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อภายในจังหวัดที่อยู่ในพื้นที่ สปสช. เขต 1 ถึงเขต 12 เฉพาะกรณีจำเป็นต้องส่งต่อจากโรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาลศูนย์ไปรับบริการที่โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย (UHOSNET) ที่ตั้งอยู่ในจังหวัด ให้จ่ายแบบร่วมจ่ายกับหน่วยบริการประจำ โดยหน่วยบริการประจำจ่ายตามจริงไม่เกินเพดานที่ สปสช. กำหนดต่อครั้งบริการ ส่วนเกินเพดานที่กำหนด จ่ายจากกองทุนกลาง และให้ สปสช. ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทน หน่วยบริการประจำ

ทั้งนี้ อาจมีการพัฒนาระบบบริหารจัดการกรณีหน่วยบริการมีการให้บริการด้วยหัตถการ ที่เทียบเคียงกับรายการที่ สปสช. กำหนดราคา (Fee schedule) ไว้แล้ว ให้จ่ายค่าใช้จ่ายตามราคาของรายการที่กำหนดราคา (Fee schedule) ไว้ได้ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- กรณีประชาชนไปรับบริการในหน่วยบริการอื่นกรณีที่มีเหตุสมควร นอกจากการใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการประจำของตนหรือหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้อง จ่ายให้หน่วยบริการด้วยระบบ Point system ของราคาตามรายการที่กำหนด (Fee schedule) หรือตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- บริการอื่น ให้จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกินราคากลางที่กำหนดในแต่ละประเภทพาหนะและระยะทาง

- ผู้มีสิทธิที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนเลือกหน่วยบริการประจำ (ยกเว้นเด็กแรกเกิด) เมื่อเข้ารับบริการครั้งแรก จนกว่าจะปรากฏสิทธิให้หน่วยบริการที่ให้บริการแก่บุคคลดังกล่าวมีสิทธิ เบิกค่าใช้จ่ายในการบริการโดยอัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยใน ให้จ่ายตามระบบ DRGs ด้วยอัตราจ่าย ต่อ adjRW ตามเงื่อนไขบริการที่กำหนด และอัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่กำหนด

- การบริการกรณีเฉพาะอื่นๆ เช่น ผู้รับบริการสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบ ไม่ครบ 5 เดือนมาใช้บริการคลอด หรือผู้รับบริการสิทธิประกันสังคมส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน มาใช้บริการทางการแพทย์ อัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยในให้จ่ายตามระบบ DRGs ด้วยอัตราจ่ายต่อ adjRW ตามเงื่อนไขบริการที่กำหนดและอัตราการจ่ายสำหรับบริการผู้ป่วยนอกให้จ่ายด้วยระบบ Point system ของราคาเรียกเก็บหรือราคาที่กำหนด

​

กรณีเพิ่มความมั่นใจเรื่องคุณภาพบริการ

- โรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (ST-elevated myocardial infarction fast track หรือ STEMI fast track) จัดให้มีการบริหารยาละลายลิ่มเลือด เพื่อการรักษาเร่งด่วน ในโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (Stroke fast track) ลดภาวะทุพพลภาพของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับมาดำรงชีวิตได้ตามปกติหรือใกล้เคียงปกติ และการรักษาเร่งด่วนในโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่มีการยกขึ้นของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (STEMI fast track) เพื่อลดอัตราตายของผู้ป่วย จึงมีการสนับสนุนให้หน่วยบริการให้การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดในเวลาที่กำหนดตามแผนการรักษา จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- การให้เคมีบำบัดหรือฮอร์โมนหรือรังสีรักษา สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งทั้งบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน รวมบริการผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งกรณีที่มีเหตุสมควร จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- การให้บริการรักษาผ่าตัดต้อกระจกพร้อมเลนส์แก้วตาเทียม จ่ายเฉพาะ หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการที่รับการส่งต่อที่มีศักยภาพการให้บริการผ่าตัดต้อกระจกในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามแนวทางที่กำหนด

- เป็นการใช้บริการภายในเขตเป็นหลัก และหากจำเป็นต้องจัดหา หน่วยบริการนอกเขตมาดำเนินการต้องเป็นไปตามข้อตกลงระหว่าง สปสช. เขตและหน่วยบริการ โดยขอคำแนะนำหรือความเห็นจาก อปสข.ตามบริบทซึ่งเป็นปัญหาในพื้นที่

- สปสช. กำหนดเป็นเป้าหมายระดับเขตเบื้องต้นตั้งแต่ต้นปี และให้ สปสช. เขตทุกเขต จัดให้มีกลไกที่หน่วยบริการทุกสังกัดมาร่วมกันวางแผนการให้บริการเป็นไปตามเป้าหมายที่กำหนด รวมทั้งกำกับ ติดตาม ตรวจสอบการให้บริการ พัฒนาคุณภาพการบริการ และสนับสนุนระบบ การคัดกรองเพื่อวางแผน การจัดบริการ ทั้งนี้ สปสช. จะปรับเกลี่ยเป้าหมายภายหลังดำเนินการไป 6 เดือน

สำหรับการจ่ายค่าใช้จ่าย เป็นดังนี้ (1) การผ่าตัดในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สำหรับการผ่าตัดผู้ป่วย ระดับสายตา Blinding & Severe low vision จ่ายอัตราข้างละ 7,000 บาท สำหรับผ่าตัดผู้ป่วย ระดับสายตาอื่น ๆ ข้างละ 5,000 บาท และสำหรับการผ่าตัดที่มีภาวะแทรกซ้อน จ่ายอัตราข้างละ 9,000 บาท

(2) ค่าเลนส์แก้วตาเทียม กรณีเลนส์พับได้อัตราข้างละ 2,800 บาท และเลนส์แข็งอัตราข้างละ 700 บาท เฉพาะเลนส์แก้วตาเทียมตามประกาศสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง รายการอุปกรณ์อวัยวะเทียมในการบำบัดโรคและข้อบ่งชี้ (Instrument) ของ สปสช.

- บริการทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูด สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดเพื่อรักษา ปากแหว่ง/เพดานโหว่ จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- บริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง กรณีที่มี เหตุสมควร และกรณีเจ็บป่วยทั่วไปที่เป็นความจำเป็นของประชาชน จ่ายให้หน่วยบริการ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

กรณีเพื่อลดความเสี่ยงด้านการเงินของหน่วยบริการ

- รายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค (Instruments) จ่ายเพิ่มเติมตามระบบ Point system within Global budget สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยในที่หน่วยบริการใช้หรือพิจารณาเป็นกรณี หรือขอทำความตกลงกับ สปสช. เป็นการเฉพาะตามความจำเป็น รวมชุดอุปกรณ์รากฟันเทียม อุปกรณ์ประสาทหูเทียม และรวมกรณีรายการในบัญชีนวัตกรรมไทยและหรือสิ่งประดิษฐ์ไทย ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

๐ จ่ายตามราคาที่หน่วยบริการซื้อหรือจัดหาได้จริงบวกค่าดำเนินการตามควรแก่กรณีและไม่เกินเพดานราคาชดเชยของรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดโรค ตามที่ สปสช. ประกาศกำหนด ซึ่งเป็นราคาชดเชยที่กำหนดภายใต้เงื่อนไขเกณฑ์คุณภาพของอุปกรณ์ และอวัยวะเทียมนั้น ๆ

๐ กรณีรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 10

๐ การจ่ายสำหรับการบริการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวน (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) และการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัด (ทั้งค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไป และ Instruments) จ่ายให้หน่วยบริการตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด ทั้งนี้ กรณีการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดที่มีภาวะฉุกเฉินเร่งด่วน ซึ่งการส่งต่อผู้ป่วย อาจทำให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ให้หน่วยบริการที่ยังไม่ผ่านเกณฑ์การขึ้นทะเบียนรับส่งต่อเฉพาะด้าน การทำหัตถการรักษาโรคหลอดเลือดโคโรนารีผ่านสายสวนและหน่วยบริการที่รับการส่งต่อเฉพาะด้านการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดด้วยวิธีการผ่าตัดให้บริการผู้ป่วยได้โดยให้ทำการอุทธรณ์เป็นรายกรณีตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

๐ การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดข้อเข่าเทียม (ทั้งค่าบริการผู้ป่วยในทั่วไปและ Instruments) ให้จ่ายเฉพาะหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการรับส่งต่อที่มีศักยภาพ การให้บริการผ่าตัดข้อเข่าเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช. กำหนด

๐ การจ่ายสำหรับบริการผ่าตัดใส่รากฟันเทียม (ทั้งค่าบริการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอก ค่าบำรุงรักษา และ Instruments) ให้จ่ายตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

- การรักษาด้วยออกซิเจนความกดดันสูง (Hyperbaric oxygen therapy) เฉพาะการรักษาโรคที่เกิดจากการดำน้ำ (Decompression sickness) สำหรับบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน จ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงไม่เกินราคาที่กำหนด

- การจัดการหากระจกตาสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาเป็นการจัดหา และบริการกระจกตาของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใต้การบริหารจัดการของศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย จ่ายให้หน่วยบริการที่ดำเนินการผ่าตัดและหน่วยบริการจ่ายต่อให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทยในอัตราที่ตกลงระหว่างกัน

- การผ่าตัดปลูกถ่าย/เปลี่ยนอวัยวะ จ่ายตามราคาที่กำหนด สำหรับ

๐ การผ่าตัดเปลี่ยนหัวใจ และการปลูกถ่ายตับในเด็กกรณีท่อน้ำดีตีบตันแต่กำเนิด หรือตับวายจากสาเหตุอื่น ๆ ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการบริการสำหรับผู้บริจาคและ ผู้รับบริจาค โดยเป็นค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดนำหัวใจและตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาค ค่าใช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายากดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผลภายหลังการผ่าตัดทั้งผู้ป่วยรายเก่าและรายใหม่ ตามข้อกำหนดของสมาคมปลูกถ่ายอวัยวะแห่งประเทศไทย

๐ การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต (Hematopoietic stem cell transplantation) สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง ผู้ป่วยธาลัสซีเมีย และโรคอื่น ๆ ที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

๐ การปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะสุดท้าย ครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการบริการสำหรับผู้บริจาค และผู้รับบริจาค โดยเป็นค่าเตรียมการและ ค่าผ่าตัดนำตับมาจากผู้บริจาค ค่าเตรียมการและค่าผ่าตัดผู้รับบริจาค ค่าใช้จ่ายกรณีมีภาวะแทรกซ้อน รวมถึงค่ายา กดภูมิคุ้มกันหลังการผ่าตัดและค่าใช้จ่ายในการติดตามผลภายหลังการผ่าตัด ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

กรณีจำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด

- ค่าสารเมทาโดน (Methadone) สำหรับการให้สารเมทาโดนระยะยาว (Methadone maintenance treatment: MMT) ในการบำบัดรักษาผู้ป่วยที่ติดสารเสพติดในกลุ่มฝิ่น และอนุพันธ์ของฝิ่นที่สมัครใจโดยจ่ายตามค่าใช้จ่ายจริงแต่ไม่เกินราคาที่กำหนด

- การจ่ายกรณียาจำเป็นและยาที่มีปัญหาการเข้าถึง ได้แก่ ยาที่มีการประกาศ ใช้สิทธิตามสิทธิบัตรโดยรัฐ (Compulsory Licensing: CL) ยาบัญชียาหลักแห่งชาติ เช่น ยาบัญชี จ(๒) (ซึ่งครอบคลุมถึงส่วนประกอบของเลือดที่ให้แก่ผู้ป่วยโรคเลือดออกง่าย (Hemophilia) และโรคเลือดออกง่ายวอนวิลลิแบรนด์ ชนิดรุนแรงมาก (Type 3 von Willebrand’s disease) ยาจำเป็นและยาที่มีปัญหา การเข้าถึงอื่น ๆ เช่น ยากำพร้า ยาต้านพิษ เป็นต้น สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงินการจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 10 หรือจ่ายให้หน่วยบริการเป็นค่าชดเชยค่ายาและหรือค่าตรวจ ทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวกับการวินิจฉัยเพื่อใช้ยานั้น ๆ และหรือค่าบริการให้คำปรึกษา วินิจฉัย และกำกับติดตามการใช้ ยาต้านพิษและเซรุ่มแก้พิษงู ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด

หลักเกณฑ์การจ่ายกรณีโรคที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค

- การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมีย เพื่อสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการดูแลผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงอย่างต่อเนื่อง

- การดูแลผู้ป่วยวัณโรครวมทั้งการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในกลุ่มเป้าหมายที่ สปสช. กำหนด ทั้งนี้ ให้เป็นไปตามแนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564 (National Tuberculosis control Program Guideline, Thailand 2021: NTP 2021) และที่จะปรับปรุงเพิ่มเติม ครอบคลุมค่ายา ค่าชันสูตรทางห้องปฏิบัติการ การติดตามดูแลการรักษาต่อเนื่อง และค่าบริการดูแลรักษาและติดตามการรักษาผู้ป่วย โดยจ่ายเป็นค่าชดเชยค่ายา และค่าบริการต่าง ๆ จ่ายตามผลงานบริการ สำหรับรายการที่กำหนดอยู่ในแผนและวงเงิน การจัดหาฯ ให้หลักเกณฑ์การจ่ายเป็นไปตามหมวด 10

- การดูแลแบบประคับประคอง เพื่อให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลที่บ้านอย่างเหมาะสมสามารถเผชิญกับความเจ็บป่วยที่คุกคาม และมีคุณภาพชีวิตที่ดีจนวาระสุดท้ายโดยเป็นการดูแลร่วมกันของหน่วยบริการ ครอบครัว ผู้ดูแล และชุมชน ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง

- การดูแลผู้ป่วยโรคหายาก สำหรับโรคที่มีความผิดปกติของสารโมเลกุลเล็ก (Disorders of small molecules) เป็นค่าใช้จ่ายครอบคลุม การตรวจวินิจฉัยกลุ่มเสี่ยงตามเงื่อนไข การตรวจยืนยัน การรักษาพยาบาล การติดตามผลการรักษา ค่าพาหนะส่งต่อและส่งกลับไประหว่าง หน่วยบริการและชุมชนที่มีการจัดระบบเป็นการเฉพาะ โดยจ่ายแบบเหมาจ่ายและหรือตามรายการบริการ ให้กับหน่วยบริการที่มีศักยภาพในการให้บริการ

- ในระหว่างปีงบประมาณ กรณีมีความจำเป็นเพื่อให้ผู้มีสิทธิสามารถเข้ารับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและมีประสิทธิภาพ อาจกำหนดรายการบริการ และการจ่ายค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไข ที่ สปสช.กำหนด โดยคำแนะนำหรือความเห็นของคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ