สรพ. จัดเวิร์คช็อป 'โรงพยาบาล' วิเคราะห์ 'เหตุไม่พึงประสงค์' ควานหาต้นตอปัญหาตั้งแต่ 'ราก'

สรพ. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหากับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 ประเด็น หวังโรงพยาบาลร่วมเรียนรู้และป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากเคสที่เคยเกิดขึ้นจริง

เมื่อวันที่ 17-18 พ.ค. 2565 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) จัดการอบรมเชิงปฏิบัติการ “การวิเคราะห์หาสาเหตุของปัญหา (Root cause analysis: RCA) กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย”แบบ online ในโครงการพัฒนากลไกเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยของระบบบริการสุขภาพอย่างมีส่วนร่วม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีผู้รับผิดชอบเรื่องงานพัฒนาคุณภาพในสถานพยาบาล ผู้รับผิดชอบระบบบริหารจัดการความเสี่ยง แพทย์ พยาบาล หรือผู้เกี่ยวข้องในอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ จากโรงพยาบาลที่สมัครเข้าร่วมโครงการ 2P safety Hospital ปี 2565 ที่รายงานอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไป 

สำหรับในหมวดของมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยเข้าร่วมการประชุมในครั้งนี้เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การทำ  Root Cause Analysis ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญและโรงพยาบาลต่างๆ  ตลอดจนร่วมกันเสนอและพัฒนาแนวทางปฏิบัติ พัฒนาระบบหรือพัฒนานวัตกรรม เพื่อแก้ไขปัญหาเชิงระบบในการป้องกัน Preventable Harms ที่สำคัญ ตามหัวข้อมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 

พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ ผู้อำนวยการ สรพ. เปิดเผยว่า มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย (Essential Standard) เป็นมาตรฐานที่คณะกรรมการ สรพ. กำหนดขึ้นเพื่อใช้ประกอบในการพิจารณาและอนุมัติการรับรองคุณภาพสถานพยาบาลทั้งองค์กรในขั้นที่ 3 และขั้นก้าวหน้า ซึ่งมาตรฐานนี้นำมาจาก National Patient and Personal Safety Goals โดยมีการจัดลำดับความสำคัญประเด็นของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มุ่งเน้นให้โรงพยาบาลจัดระบบป้องกัน เพื่อให้ผู้ป่วยที่มารับบริการมั่นใจได้ว่ามีการวางระบบป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในโรงพยาบาลไว้เป็นอย่างดี

ทั้งนี้ มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย มีทั้งหมด 9 ข้อ ประกอบด้วย 1. การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง  ผิดหัตถการ 2. การติดเชื้อที่สำคัญตามบริบทขององค์กรในกลุ่ม SSI, VAP, CAUTI, CABSI 3. บุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ 4. การเกิด Medication Errors และ Adverse Drug Event 5. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด 6. การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 7. ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค 8. การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน และ 9. การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน 

อย่างไรก็ดี ทั้ง 9 ข้อนี้ เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้ที่พบในระยะ 2 ปีที่ผ่านมา และค่อนข้างสอดคล้องกับประสบการณ์ที่เกิดขึ้นในระดับนานาชาติ

"เราต้องการโปรโมทเรื่องเหล่านี้ให้ผู้บริหารโรงพยาบาลเห็นความสำคัญและจัดระบบ เพราะเมื่อใดก็ตามที่เกิดเหตุไม่พึงประสงค์ นอกจากส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยโดยตรงแล้ว ยังส่งผลกระทบต่อจิตใจผู้ให้บริการที่มีความทุกข์จากการที่คนไข้ได้รับอันตรายโดยไม่ตั้งใจ นอกจากนี้ ผู้ป่วย 1 คน ถ้าบาดเจ็บจากการดูแลรักษาก็ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เสียค่ารักษามากขึ้น และหากไม่สามารถกลับไปทำงานหรือใช้ชีวิตตามปกติได้ ก็จำเป็นต้องมีคนดูแล ส่งผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคม" พญ.ปิยวรรณ กล่าว

พญ.ปิยวรรณ กล่าวว่า ในการประชุมครั้งนี้เป็นการเรียนรู้จากความผิดพลาด เรียนรู้การทำ Root cause analysis ถือเป็นโอกาสอันดีที่แต่ละโรงพยาบาลจะได้นำเหตุการณ์ที่เคยเกิดขึ้นมาแลกเปลี่ยนกับผู้เชี่ยวชาญและเพื่อนจากหน่วยบริการอื่นๆ และที่สำคัญคือไกด์ไลน์ที่วางไว้เป็นเพียงแนวทางเบื้องต้น แต่ในการปฏิบัติจริงต้องมีการวิเคราะห์ให้สอดคล้องกับบริบทของแต่ละโรงพยาบาล รวมทั้งคอยทบทวน อัพเดทแนวปฏิบัติอย่างสม่ำเสมอ มีเจ้าภาพที่จะติดตามการเปลี่ยนแปลงของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในส่วนที่เกี่ยวกับมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย

"เมื่อมีแนวทางปฏิบัติแล้ว สถานพยาบาลต้องแสดงอุบัติการณ์ในระบบ National Reporting and Learning System ว่า 9 ประเด็นนี้ มีจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างไร และระดับความรุนแรงอยู่ในระดับใด และถ้าเป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงในระดับ E ขึ้นไป สถานพยาบาลมีระบบในการเรียนรู้และแก้ไขหรือไม่ และสิ่งที่ สรพ.เราอยากเห็นคือแนวโน้มของอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ที่สามารถป้องกันได้มีจำนวนลดลง และอัตราส่วนเหตุการไม่พึงประสงค์ที่มีความรุนแรงในระดับ E ขึ้นไปก็ควรมีจำนวนลดลงด้วย เพราะเมื่อใดที่ลดลง หมายความว่าโรงพยาบาลมีระบบ มีวิธีการป้องกันและมีการปฎิบัติจริง" พญ.ปิยวรรณ กล่าว