ทศวรรษใหม่ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ กับการขับเคลื่อนนโยบายที่เน้น ‘วิจัย’ ไม่ใช่แค่ ‘รู้สึก’

วันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสากลในปีนี้สำหรับประเทศไทยดูจะต่างออกไปจากทุกที เพราะนอกจากการเฉลิมฉลองตามวาระโอกาสแล้ว ยังได้มีการปักหมุดหมายครั้งสำคัญในการพัฒนา “ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย” (บัตรทอง ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ) ไปสู่ก้าวต่อไปในอนาคต โดยอาศัยการใช้ “งานวิจัย-งานวิชาการ” เป็นคบเพลิงนำทางอย่างจริงจัง

ผ่านการจัดการประชุมระดับนานาชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย พ.ศ. 2566 (National UHC Conference 2023) “ทบทวนอดีตและแถลงการณ์สู่อนาคต” ซึ่งเกิดจากความร่วมมือของหน่วยงานในระบบสาธารณสุขของไทยและต่างประเทศ ที่ประกอบด้วย กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กระทรวงการต่างประเทศ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และองค์การอนามัยโลก (WHO)

อันมีหัวใจหลัก คือ การเชิญผู้เชี่ยวชาญด้านระบบสาธารณสุขทั้งในและต่างประเทศ มาร่วมเหลียวหลังสำรวจอดีตและความท้าทาย ตลอดจนแลหน้ามองไปยังอนาคต ผ่านหลังฐานเชิงประจักษ์ เพื่อนำไปสู่ข้อเสนอเชิงนโยบาย และโจทย์วิจัยที่จะพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยให้สอดรับกับบริบทที่เปลี่ยนแปลงไป

“The Coverage” ได้รับเกียรติจาก นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. มาร่วมพูดคุยเจาะลึกหลังจบงานประชุมดังกล่าวเพื่อสรุปว่าในฐานะหนึ่งในผู้สนับสนุนให้เกิดการจัดงานนี้ และเป็นผู้เกี่ยวข้องโดยตรงกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย งานในครั้งนี้ให้อะไรที่จะต่อยอดให้เกิดเป็นรูปธรรมได้บ้าง และหลังจากนี้ สปสช. จะมีการเดินหน้าต่อไปอย่างไร  

ใช้ ‘งานวิจัย’ นำ ‘ความรู้สึก’

นพ.จเด็จ เปิดประโยคในการสนทนาว่า สิ่งหนึ่งที่ สปสช. เชื่อมาตลอดก็คือ การขับเคลื่อนงานในเชิงนโยบายจำเป็นต้องใช้ข้อมูลซึ่งเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ในการตัดสินใจ และเวทีการประชุมนี้ก็มีเจตนารมณ์ที่ต้องการรวบรวมองค์ความรู้ที่เป็นทั้งกึ่งงานวิจัย จากการพูดคุยจากผู้เชี่ยวชาญ และจากงานวิจัยที่มีการศึกษาจาก 3 ช่วงเวลา ได้แก่ อดีต ปัจจุบัน และอนาคต มาร่วมแลกเปลี่ยนกัน 

นพ.จเด็จ บอกต่อไปว่า เพราะถ้าไปดูหลักสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา จะมีส่วนหนึ่งที่เรียกว่าการใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence based) ซึ่งไม่ได้หมายความว่าต้องทำงานวิจัยยากๆ และซับซ้อน เนื่องจากหากมองย้อนดูหลายงานวิจัยที่ผ่านมา งานที่ง่ายๆ ก็สามารถขับเคลื่อนได้เช่นกัน ถ้ามีหลักฐานเชิงประจักษ์อะไรบางอย่างที่พิสูจน์ได้ 

จะเห็นได้ว่านี่เป็นเหมือนความพยายามของไทยที่กำลังจะมุ่งไปที่การใช้งานวิจัยในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากขึ้นในอนาคต จึงเกิดคำถามสำคัญว่าแล้วที่ผ่านมาหลายทศวรรษเป็นอย่างไร ด้าน นพ.จเด็จ อธิบายในประเด็นนี้ว่า แน่นอนว่างานวิจัยคือหัวใจหลักในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอยู่แล้ว 

ก่อนจะบอกต่อไปว่า แต่ที่ผ่านมาอาจถูดลดความสำคัญลงจากการไม่มีการจัดกระบวนการในลักษณะนี้สนับสนุน และปัจจัยต่างๆ ซึ่งถ้าเป็นไปแบบนั้นต่อไปทุกคนก็จะพูดและตัดสินใจตามความรู้สึกเท่านั้น เพราะคิดว่าเป็นสิ่งที่ดี แต่ก็จะทำความเข้าใจกันก็จะยากขึ้นด้วย เพราะต่างคนต่างไม่มีหลักฐานในการยึดเหนี่ยวเอาไว้ ขณะเดียวกันก็เชื่อมั่นว่าสิ่งที่คิดคือสิ่งที่ดี 

“ถ้าประเทศเราไม่มีการสนับสนุนตรงนี้ เวลาขับเคลื่อนงานนโยบายจะเดินไปลำบาก เพราะการที่ผู้กำหนดนโยบายใช้ความรู้สึก อาจจะถูกซักระยะหนึ่ง ไม่ได้ถูกไปตลอด และมีโอกาสเกิดความผิดพลาดได้ ฉะนั้นข้อมูลเชิงประจักษ์ หรือว่ามีการระดมการคิดอย่างเป็นระบบเราเชื่อว่ามันจะได้ทั้งตัวโจทย์และแนวทางการแก้ปัญหาที่เป็นระบบ และมีประสิทธิภาพมากกว่า” เลขาธิการ สปสช. กล่าวเสริม 

ตอนนี้ทุกฝ่ายมองเห็น ‘ความท้าทาย’ เหมือนกัน

ภายใต้ร่มใหญ่คือการแลกเปลี่ยนองค์ความรู้ระหว่างกัน แต่ในงานประชุม National UHC Conference 2023 ได้มีกระบวนการอันหลากหลายในการให้ผู้เชี่ยวชาญได้มาร่วมสะท้อนความเห็นทั้งในรูปแบบเวทีปาฐกถา อภิปรายกลุ่ม ไปจนถึงประชุมกลุ่มย่อย 

อย่างไรก็ดี นพ.จเด็จ บอกว่า ทุกคนค่อนข้างเห็นตรงกันหมด ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของโครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป การเปลี่ยนแปลงของสภาพภูมิอากาศ หรือเทคโนโลยี โดยเฉพาะแรงกดดันในแง่สภาวะการณ์ที่จะมากระทบต่อตัวระบบ

“ในเมื่อโจทย์เราตรงกันแล้ว ก็จะต้องมาคุยกันให้เข้าใจว่าโซลูชัน (ทางออก) จะไปในทิศทางไหน เพราะสิ่งหนึ่งที่จะทำให้การตีกรอบการแก้ปัญหาให้แคบลงก็คือ ขอให้มีข้อมูลบางอย่างที่ตรงกันก่อน เนื่องจากถ้าบางอย่างเห็นข้อมูลไม่ตรงกันก็อาจจะไม่เข้าใจ

“เพราะฉะนั้นวันนี้เราพยายามใช้กระบวนการทางวิชาการลดความขัดแย้งและระดมกลุ่มต่างๆ เข้ามาให้มากขึ้น ซึ่งก็เห็นแล้วว่ากลุ่มก้อนต่างๆ ที่เข้ามาเขาก็พยายามสื่อสารในประเด็นของเขา ซึ่งจาก 6 หัวข้อในการประชุมย่อยก็เป็นสิ่งที่เราเชื่อว่าเป็นประเด็นสำคัญ แต่ในปีหน้าเราคงมาดูอีกทีว่าภายใต้หัวข้อพวกนี้จะเดินหน้าแบบนี้ไหม หรือแยกเป็นกลุ่มภาคประชาชน เพราะภายใต้เรื่องเดียวกันบางคนเขาก็เข้าไปมีส่วนทุกกลุ่ม เนื่องจากเขาถือว่าเขามีส่วนที่จะส่งเสียงได้” นพ.จเด็จ ระบุ

‘วิจัยเชิงระบบ’ ต้องทำไป ศึกษาไป

ด้วยครั้งนี้ คือ การเน้นไปที่งานวิจัย จึงขาดไม่ได้ที่คนคุมงบประมาณในการวิจัยอย่าง สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (สกสว.) จะเข้ามาร่วมด้วย หรือแม้แต่ สวรส. ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของผู้จัดงานก็ตาม 

“เพราะเขารู้ว่าในอนาคตเงินวิจัยไม่ใช่ว่าอยู่ๆ ให้ไปๆ แต่ต้องถามว่าอะไรคือผลตอบแทนกลับมาจากการทำวิจัย เนื่องจากประเทศที่เขาใช้เงินจำนวนมากในการวิจัย เขาต้องหวังผลงานวิจัยเพื่อขับเคลื่อนต่อ” นพ.จเด็จ กล่าว 

พร้อมทั้งบอกต่อไปว่า “ซึ่งของเราไม่ใช่วิจัยแบบวิทยาศาสตร์บริสุทธิ์ หรือการค้นหาเทคโนโลยีในการรักษาโรค แต่เป็นเรื่องการพัฒนาระบบ และคำว่าระบบมีความซับซ้อนและบางคนอาจจะมองไม่ออกด้วยว่าประโยชน์ของมันคืออะไร ดังนั้นก็เป็นความยาก” 

เลขาธิการ สปสช. ยกตัวอย่างให้เห็นภาพว่า อย่างมีคนเสนอให้ สปสช. เสนอรูปแบบการจ่ายเงินให้กับหน่วยบริการหลากหลายแบบมาก แต่จริงๆ การเสนอเหล่านี้ไม่ใช่ว่าจะสามารถทำได้เลย ตัวระบบทุกอย่างมีวิทยาศาสตร์ในตัวเอง เช่น  การจ่ายแบบหนึ่งเหมาะสมกับรายการอะไร ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นเป็นอย่างไร จะต้องปิดจุดอ่อนของวิธีเหล่านั้นอย่างไร ฯลฯ 

นอกจากนี้ อีกหนึ่งลักษณะพิเศษของการวิจัยเชิงระบบคือการก้าวข้ามคำว่าไม่พร้อม และใช้การดำเนินการไปโดย ‘ทำไป วิจัยไป’ ไม่ใช่การวิจัยเสร็จแล้วค่อยเดินหน้าทำในเชิงปฏิบัติ ซึ่งตรงนี้ก็เป็นหนึ่งความยาก เพราะบางครั้งอาจไม่ประสบความสำเร็จ และต้องกลับมาทบทวนว่าเกิดปัญหาที่ตัวระบบหรือบุคคลที่มีโอกาสเป็นไปได้ทั้งคู่

“เราไม่มีทางทำ sandbox เสร็จเรียบร้อย แล้วประเมินสมบูรณ์พร้อมทุกด้าน ความเป็นจริงไม่เป็นแบบนั้น และเราต้องยอมรับว่าเราไม่สามารถคุมตัวแปรได้เหมือนการทดลองทางวิทยาศาสตร์ในห้องทดลอง เพราะมนุษย์ไม่ได้เป็นแบบนั้น ดังนั้นนักวิจัยจำเป็นต้องออกแบบงานวิจัยในลักษณะทำไปก่อนแล้วตามติดเข้าไป

“ในอนาคตถ้าเป็นไปได้เราเตรียมงานประชุมตั้งแต่ต้นปีเลยไหม แล้วก็ถึงวันประชุมเอางานวิจัยมานั่งไล่กัน เพื่อให้งานวิจัยได้เอาไปใช้ได้จริง รวดเร็ว เพราะผมเชื่อว่าในแต่ละปีมีคนทำวิจัยเกี่ยวกับระบบหลักประกันฯ เยอะแยะไปหมด แต่จะรวมยังไงให้เป็นเวทีประจำปีเลยไหม ซึ่งถ้าไม่ติดเรื่องระยะห่างกันมากอาจจะรวมนักวิชาการเข้ามาหลายๆ วันมานั่งถกเถียงกันมากขึ้น” เลขาธิการ สปสช. ระบุ

กลไกคู่ขนานขับเคลื่อนเชิงนโยบาย

สำหรับสิ่งต่างๆ ที่ได้จากการประชุมครั้งนี้ นพ.จเด็จ บอกว่า สปสช. จะนำไปต่อยอดต่อ ผ่านการสกัดเอาเนื้อหาออกมาให้กลายเป็นโจทย์งานวิจัย จากนั้นก็หานักวิจัยมาทำวิจัย และเมื่อได้ผลข้อมูลออกมาก็มาดูว่าจะนำไปขับเคลื่อนเชิงนโยบายได้อย่างไร 

เพราะเวทีนี้ไม่ได้มีแค่ผู้เชี่ยวชาญจากฝั่งสาธารณสุขอย่างเดียว แต่มีทางฝั่งการเมืองมาด้วย ซึ่งช่วยให้มีการแลกเปลี่ยนด้วยว่าอะไรคือทิศทางที่ควรจะเดินต่อไปสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ขณะเดียวกันก็สามารถวิจารณ์สะท้อนกลับต่อนโยบายได้ด้วย แต่ก็ต้องรับฟังความเห็นที่ต่าง  

“ความคิดเห็นต่อนโยบาย แน่นอนว่าก็มีทั้งคนที่เห็นด้วยและไม่เห็นด้วย แต่ไม่มีใครถูกใครผิด ภายใต้สิ่งที่เราทำที่อาจจะมีข้อจำกัด แต่ถ้าเราสามารถที่จะปิดจุดอ่อนได้ก็จะดี มันไม่มีอะไรดีที่สุดหรอก แต่วันนี้ถ้าเราไม่มาคุยกัน แล้วเขาคิดว่าเราเป็นผู้เชี่ยวชาญรู้ทุกอย่างจะอันตรายมาก

“หลายๆ เรื่องที่ผู้เข้าร่วมสะท้อนขึ้นมา จะเห็นว่าเป็นประเด็นสำคัญมากที่จะต้องหาคำตอบต่อ เช่น ระบบบริการปฐมภูมิรูปแบบ ระบบกลไกการเงิน ผลจากการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังท้องถิ่น” นพ.จเด็จ กล่าว 

มากไปกว่านั้น แม้ในปีนี้ซึ่งเป็นครั้งแรก โดยจะเน้นไปในลักษณะข้อมูลจากผู้เชี่ยวชาญเป็นหลัก แต่เชื่อว่าในครั้งต่อไป จะมีข้อมูลทั้งในเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพเข้ามามากขึ้น รวมถึงจบงานจะมีการทำรวมเล่มงานวิจัยแบบละเอียด ซึ่งคิดว่าน่าจะเป็นกลไกคู่ขนานในการขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทยในอนาคต เพราะที่ผ่านมาในต่างประเทศเวทีในรูปแบบนี้มีการจัดขึ้นค่อนข้างบ่อย ขณะที่ในไทยแม้อดีตจะเคยมีแต่ไม่ได้เน้นไปที่เรื่องวิชาการขนาดนั้น 

“ที่ผ่านมาเราเคยมีความพยายามจัดงานในลักษณะนี้แต่ไม่ค่อยสำเร็จ เพราะว่ามันต้องการความต่อเนื่องและคนเกาะติด และก็ต้องสนใจกับตรงนี้ ซึ่งในปีนี้โชคดีที่ สวรส. และ IHPP เข้ามาดูแลมากขึ้น ส่วน สปสช. เราเป็นผู้เข้ามามีส่วนร่วม เราก็ต้องสนับสนุนเต็มที่มาดูช่องทางอะไรต่างๆ ว่าในอนาคตจะใช้กลไกตรงนี้เข้ามาเสริมระบบได้ยังไง

“อยากให้กระบวนการนี้ (งานประชุม) เป็นจุดตั้งต้น ซึ่งน่าจะเป็นกระบวนการต่อเนื่องไปทุกๆ ปีในอนาคต แล้วปีต่อๆ ไปน่าจะเป็นเวทีสำคัญที่จะระดมคนให้เกิดการมีส่วนร่วมมากขึ้น โดยเฉพาะภาคประชาชน ซึ่งเป็นกลุ่มทางวิชาการเข้ามาอีก ฉะนั้นตัวผมเองที่เป็นคนจาก สปสช. ให้ความสำคัญกับงานนี้มาก” เลขาธิการ สปสช. กล่าว