บอร์ด สปสช. รับทราบ ความคืบหน้าแก้ปัญหาจ่ายเงินค่าบริการให้ รพ. กลุ่ม ‘UHosNet’      

บอร์ด สปสช. รับทราบความคืบหน้าการแก้ปัญหาการจ่ายเงินค่าบริการให้แก่โรงพยาบาล UHosNet เผยมีการปรับรายการ fee schedule พร้อมปรับเกณฑ์การตรวจสอบก่อนจ่ายเป็น on screen review และตั้งคณะทำงานร่วมกันเพื่อแก้ปัญหาเพิ่มเติม

นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เปิดเผยว่า ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 1 เม.ย. 2567 ที่ผ่านมา ได้มีมติรับทราบความก้าวหน้าการดำเนินงานร่วมกับกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet) เพื่อแก้ไขปัญหาการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล โดยเป็นการดำเนินการของ สปสช. ตามที่ UHosNet  ได้ทำหนังสือถึงรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและบอร์ด สปสช. เมื่อวันที่ 31 ม.ค. 2567 ขอให้ สปสช. ชำระค่ารักษาพยาบาลที่ยังไม่ได้ชำระภายในเดือน ก.พ. 2567 

ทั้งนี้ หนังสือฉบับดังกล่าวได้ยกปัญหาที่ทำให้เกิดความล่าช้ามา 3 ข้อ คือ 1.รายการบริการทางการแพทย์ที่จําเป็นบางรายการไม่ได้ถูกกำหนดไว้ในรายการอัตราจ่ายตามรายการบริการ หรือ fee schedule ซึ่งแม้ สปสช. จะรวบรวมมาจ่ายให้ในอัตรา 85% แต่ยังดำเนินการล่าช้า 2. รายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่ไม่ได้ประกาศในรายการ fee schedule ให้ครบถ้วน และการแก้ไขประกาศไม่สามารถแล้วเสร็จในเดือน ส.ค. 2566 และ 3. สปสช. กำหนดหลักเกณฑ์การตรวจสอบก่อนชําระค่ารักษาพยาบาลหลายเกณฑ์ที่ไม่สมเหตุผล เช่น การกำหนดจำนวนเบิก โดยไม่ได้มีการตกลงกับโรงพยาบาล และไม่ได้แจ้งให้โรงพยาบาลทราบล่วงหน้า ทำให้ถูกปฏิเสธการจ่าย

อย่างไรก็ตาม ก่อนหน้านี้ในการประชุมบอร์ด สปสช. เมื่อวันที่ 21 ก.พ. 2567 ได้มีมติเห็นชอบแนวทางการดำเนินการเพื่อตอบสนอง UHosNet ซึ่ง สปสช. ได้ดำเนินการ ดังนี้ 

1. ประเด็นเรื่องการจ่ายรายการนอก fee schedule ที่มีความล่าช้า ทาง สปสช. ได้โอนเงินให้หน่วยบริการไปแล้ว 20.6 ล้านบาท และสิ้นเดือน มี.ค. ที่ผ่านมาก็โอนอีก 38 ล้านบาท พร้อมทั้งปรับระบบโปรแกรมให้รับข้อมูล fee schedule ในรายการที่ยังไม่ครอบคลุม ผ่านเมนู Service Catalog ในโปรแกรม E claim ให้หน่วยบริการสามารถส่งข้อมูลเข้ามาในระบบได้ โดย ณ วันที่ 12 มี.ค. 2567 มีหน่วยบริการของ UHosNet ส่งข้อมูลแล้ว 10 แห่ง จำนวนรายการที่ส่ง 2,668 รายการ

2. ยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติยังไม่ปรากฏในประกาศรายการและอัตราค่าบริการ จึงถูกปฏิเสธการจ่าย สปสช. ได้ดำเนินการทบทวนรายการ Fee schedule ที่รวมยาในบัญชียาหลักและเสนอคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์พิจารณาเห็นชอบในวันที่ 15 กพ. 2567 และออกประกาศรายการ Fee schedule ใหม่ โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2567 โดยเพิ่มรายการยาบัญชียาหลักแห่งชาติ จำนวน 1,315 รายการ

3. สปสช. กำหนดเกณฑ์การตรวจสอบก่อนจ่ายที่ไม่สมเหตุผล ในกรณีนี้ สปสช. ได้ทำการปรับเกณฑ์การตรวจสอบใหม่และประมวลผลจ่ายให้กับหน่วยบริการที่ติด Deny B03 ไม่สามารถเบิกจ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกได้ และเมื่อวันที่ 10 มี.ค. 2567 สปสช. ได้ดำเนินการจ่ายเงินแล้ว 175 ล้านบาท รวมทั้งทำการสื่อสารให้กับหน่วยบริการทราบรายละเอียดข้อมูลที่ใช้สำหรับการตรวจสอบก่อนจ่าย เพื่อดำเนินการให้ถูกต้องและป้องกันปัญหาการติด C 

นอกจากนี้ยังมีการยกเลิกการตรวจสอบข้อมูล (Verify Data Audit: VA) กรณีอุบัติเหตุ/เจ็บป่วยฉุกเฉิน/ผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัด (OPAE), บริการผู้ป่วยนอกกรณีเหตุสมควร (OP Walkin) , โรคมะเร็งไปรับบริการที่ไหนก็ได้ (OPCA) และบริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) และจะยกเลิกตรวจสอบ VA ทุกกรณีในจังหวัดที่เข้าร่วมโครงการบัตรประชาชนใบเดียวรักษาทุกที่ โดยเปลี่ยนมาเป็นการตรวจสอบแบบบนหน้าจอ (on screen review)

ทั้งนี้ สปสช. ยังเพิ่มกระบวนการทำงานร่วมกับ UHosNet โดยตรวจเยี่ยมหน่วยบริการเพื่อรับฟังปัญหาและข้อเสนอแนะในการดำเนินการ และจัดตั้งคณะทำงานร่วมระหว่าง สปสช. และ UHosNet เพื่อแก้ไขปัญหาอุปสรรคในการดำเนินการเพิ่มเติม