โครงสร้างประชากรเปลี่ยน ท้าทาย ‘ประกันสังคม’ เมื่อเงินสมทบจะลดลง แต่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

… ปัญหาโครงสร้างประชากรที่เปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว จะมีผลกระทบโดยตรงต่อการจัดบริการสุขภาพของประกันสังคม ผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น จำนวนแรงงานที่ลดลง จะมีผลต่อทั้งระบบการจัดบริการของประกันสังคมในทันที ยังไม่นับรวมกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ นวัตกรรมใหม่ๆ ความซับซ้อนของโรคและอาการเจ็บป่วย ...

นี่คือหนึ่งในสิ่งที่ ปาริฉัตร จันทร์อำไพ ผู้อำนวยการสำนักจัดระบบบริการทางการแพทย์ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) สะท้อนผ่าน เวทีการอภิปรายในประเด็น “หลักฐานเชิงประจักษ์เพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: เราผ่านอะไรมา และปัจจุบันอยู่ ณ จุดใด ?” ที่จัดขึ้นในงานประชุมระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย พ.ศ. 2566 (National UHC Conference 2023) ภายใต้ธีม “ทบทวนอดีต และแถลงการณ์สู่อนาคต” เมื่อวันที่ 12 – 13 ธ.ค. 2566 ที่ผ่านมา 

ในการฉายภาพให้เห็นถึงสถานการณ์ปัจจุบัน และแนวโน้มที่กำลังจะเกิดขึ้นกองทุนประกันสังคม ซึ่งเป็น 1 ใน 3 กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ที่เป็นกำแพงพิงหลังให้แรงงานทั้งในและนอกระบบกว่า 10 ล้านคน เพื่อเป็นข้อมูลต้นทางที่จะช่วยให้การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเดินไปด้วยกันทั้งหมด 

ด้วยความสำคัญและน่าสนใจดังกล่าว “The Coverage” ขอพาทั้งที่ใช่และไม่ใช่ หรืออาจใช่ ‘ผู้ประกันตน’ ทุกคน ไปดูว่าขณะนี้กองทุนที่กำลังดูแล หรือเคยดูแลคุณจะเป็นอย่างไรในอนาคต

สูงวัยเพิ่มขึ้น ‘เงินประกันสังคมจะลดลง’

ปาริฉัตร เริ่มต้นว่า ประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงอายุอย่างรวดเร็ว ส่งผลมาถึงจำนวนประชากรวัยแรงงาน ที่อายุระหว่าง 15-59 ปีที่ลดลงอย่างมาก และผลต่อเนื่องก็จะส่งแรงกระแทกมายังเงินในกองทุนประกันสังคม ที่จะลดน้อยลงไปด้วย โดยมีเหตุผลสำคัญคือ เมื่อประชากรวัยแรงงานลดลง การส่งเงินประกันตนเข้ากองทุนประกันสังคมก็จะลดลงตามไปด้วย   

ทั้งนี้ จากการคาดการณ์ของประกันสังคม พบว่าในปี 2580 จะมีวัยแรงงานอยู่ในระบบประมาณ 37.5 ล้านคน และจะมีผู้สูงอายุประมาณ 19.7 ล้านคน คิดเป็น 29% ของประชากรทั้งหมด แต่หากมองกลับไปที่ปี 2560 จะเห็นความต่างของสัดส่วนที่ชัดเจนมากขึ้น ส่วนในปี 2566 นี้ วัยแรงานมีอยู่ราว 43.6 ล้านคน และมีผู้สูงอายุประมาณ 10.7 ล้านคน หรือคิดเป็น 16% 

ปาริฉัตร กล่าวต่อไปว่า สิ่งที่เกิดขึ้นทำให้กองทุนประกันสังคมจะมีต้นทุนค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นแน่นอน เพราะหากมองที่ตัวเลข ระหว่างปี 2563 และการคาดการณ์ปี 2583 แรงงานที่อายุระหว่าง 15-39 ปี จากปี 2563 จะมีอยู่ราว 61% และแรงงานอายุ 40 ปีขึ้นไปมีอยู่ราว 39% ขณะเดียวกัน เมื่อคาดการณ์ปี 2583 แรงงานอายุ 15-39 ปีจะลดลงเหลือประมาณ 52% และแรงงานอายุ 40 ปีขึ้นไปจะเพิ่มขึ้นเป็น 48% นั่นหมายความว่า ในอีกเกือบ 20 ปี จำนวนผู้ประกันตนอายุ 40 ปีขึ้นไปจะมีสัดส่วนที่เพิ่มขึ้น 9% และจะเป็นต้นทุนค่าใช้จ่ายที่เป็นค่าบริการทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้น แต่คนที่จะส่งเงินประกันตนเข้ากองทุนประกันสังคม จะลดน้อยลง 

นอกจากนี้ จากข้อมูลกราฟของสำนักงานสภาพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ (สภาพัฒน์) พบว่าในอีก 20 ปีข้างหน้า วัยแรงงานช่วงอายุ 15-59 ปีจะลดลง แต่สัดส่วนผู้สูงอายุที่อยู่ในระบบแรงงาน และเคยอยู่จะเพิ่มสูงขึ้น 

เพราะผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ที่เป็นแรงงานในระบบ ปัจจุบันกลุ่มแรงงานกลุ่มนี้จะมีอายุเฉลี่ยประมาณ 37 ปี ที่ยังส่งเงินสมทบเข้าระบบ แต่อายุก็เพิ่มสูงขึ้น ซึ่งก็มาพร้อมกับค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เพิ่มขึ้นด้วย ขณะที่ผู้ประกันตนในมาตรา 39 หรือคนที่เคยอยู่มาตรา 33 มาก่อน แต่เปลี่ยนระบบการทำงานและต้องการส่งเงินสมทบต่อ กลุ่มนี้จะมีอายุประมาณ 45 ปี ซึ่งก็จะเห็นว่ามีสัดส่วนอายุที่สูงเช่นกัน 

ปาริฉัตร กล่าวเสริมอีกว่า มากไปกว่านั้น ในทุกๆ 2 ปี อายุเฉลี่ยผู้ประกันตนจะเพิ่มขึ้น 1 ปี ทำให้เห็นแนวโน้มว่าผู้ประกันตนที่อยู่ในระบบจะมีอายุเพิ่มขึ้น และแน่นอนว่าจะเป็นค่าใชัจ่ายในการดูแลรักษามากขึ้นตาม  อีกทั้งในอีก 20 ปีข้างหน้า แรงงาน 100 คน จะต้องดูแลผู้สูงอายุถึง 52 คน ต่างจากในปัจจุบัน ที่แรงงาน 100 คนจะดูแลผู้สูงอายุอย่างน้อยเฉลี่ย 24 คน ส่วนนี้ก็อาจเป็นภาระเพิ่มเติมให้กับแรงงานได้ 

“มันจะส่งผลต่อการจัดบริการสาธารณสุข โดยเฉพาะเรื่องเงินงบประมาณ เพราะเงินผู้ประกันตนจะลดลง แต่สัดส่วนการใช้เงินเพื่อดูแลแรงงานที่เป็นผู้สูงอายุ จะมากขึ้นเรื่อยๆ” ปาริฉัตร สะท้อน  

ค่าบริการทางการแพทย์ ประกันสังคมยังจัดเต็ม

อย่างไรก็ตาม แม้ว่าดูเหมือนทิศทางการจัดการงบประมาณสำหรับบริการสาธารณสุขของผู้ประกันตนในกองทุนประกันสังคมอาจมีปัญหาในอนาคต แต่หากมองมายังปัจจุบัน ปาริฉัตร กล่าวว่า ต้นทุนค่าบริการทางการแพททย์ของกองทุนประกันสังคมยังมีประสิทธิภาพที่ดี และครอบคลุมดูแลแรงงานที่เป็นเสาหลักทางเศรษฐกิของประเทศได้อย่างดี

เธอ ให้รายละเอียดว่า ผู้ประกันตนในเพศชายที่อายุ 40 ปีขึ้นไป จะมีต้นทุนค่าบริการทางการแพทย์ที่สูงกว่าเพศหญิง โดยปัจจุบันสำหรับแรงงานอายุ 15-39 ปี จะมีต้นทุนค่าบริการต่อหัวแรงงานเพศชาย 1,592 บาท เพศหญิง 1,490 บาท รวมเฉลี่ย 1,539 บาท แต่แรงงานอายุ 40 ปีขึ้นไป เพศชายจะมีต้นทุน 4,459 บาท เพศหญิง 3,192 บาท ซึ่งค่าบริการทางการแพทย์จะครอบคลุมภาระเสี่ยง รวมถึงผู้ป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูงด้วย

แต่กระนั้น ในส่วนกองทุนประกันสังคมเอง ก็ยังมีค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่ายอีก 27 รายการ โดยเป็นการจ่ายค่าบริการตามการรักษาจริง อาทิ ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ค่ารักษากรณีประสบอันตราย หรือฉุกเฉิน ค่าปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด หรือค่าผู้ป่วยในที่สูงกว่า 1 ล้านบาท รวมไปถึงการผ่าตัดวันเดียวกลับ ฯลฯ

“ประกันสังคมจัดงบประมาณดูแลรักษาพยาบาลอย่างเต็มที่เอาไว้ก่อน เช่นค่าบริการสุขภาพที่มีภาวะเสี่ยง ซึ่งตั้งงบเอาไว้กว่า 6,000 ล้านบาทต่อปี หรือการรักษาขั้นสูงที่เตรียมวงเงินเอาไว้อีก 1 หมื่นล้านบาทต่อปี รวมถึงค่าบริการทางการแพทย์นอกเหนือเหมาจ่าย ที่ให้เรียกเก็บได้ตามจริงที่ได้รักษา และยังมีระบบทดแทนการขาดรายได้ เป็นต้น” ปาริฉัตร ระบุ

ขยับเพดาน ‘เงินสมทบ’ เพื่อความยั่งยืน

ถึงปัจจุบัน ปาริฉัตร บอกว่า สปส. จะยังมีการบริหารจัดการกองทุนที่ค่อนข้างดี แต่จากความท้าทายที่ สปส. และแรงงานทั้งในระบบและนอกระบบจะต้องเจอในอนาคตนี้ แนวทางการรับมือจึงเป็นเรื่องสำคัญ ซึ่ง เธอ อธิบายว่า  สปส. ได้วางแนวทางด้วยการมุ่งไปที่นโยบายการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เพื่อลดความเสี่ยงการเกิดโรคเมื่ออายุสูงขึ้น และที่สำคัญคือลดการเกิดผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายใหม่ 

ที่สำคัญจะปรับรูปแบบการจัดบริการทางการแพทย์ให้สอดคล้องและรองรับกับสังคมสูงวัย พร้อมกับเสริมการบริการเชิงรุกในการส่งเสริมสุขภาพ ด้วยการทำบันทึกข้อตกลงความร่วมมือ (MOU) กับสถานพยาบาลโรคเฉพาะทาง หรือโรคที่เป็นปัญหา และการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีและนวัตกรรมพื่อพัฒนาบริการทางการแพทย์ 

“มากไปกว่านั้น คือการดำเนินนโยบายทางการเงิน เพื่อรักษาความยั่งยืนของกองทุน เช่น ปรับเพดานค่าจ้างแบบค่อยเป็นค่อยไป หรือเพิ่มอายุการเกษียณ เป็นต้น เพื่อให้สอดรับกับอัตราเงินเฟ้อและอายุเฉลี่ยของผู้ประกันตน แต่ทั้งหมดก็ต้องอาศัยการบูรณาการข้อมูลทางการแพทย์ เพื่อใช้ปรับปรุงสิทธิประโยชน์ให้ดียิ่งขึ้น” ปาริฉัตร กล่าวตอนท้าย