เสียงสะท้อนถึงปัญหาที่ยังก้าวไม่พ้น-ความท้าทายใหม่ของ ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไทย’ 

ในงานประชุมระดับนานาชาติด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย พ.ศ. 2566 (National UHC Conference 2023) ครั้งนี้ ภายใต้หัวข้อ “ทบทวนอดีตและแถลงการณ์สู่อนาคต” ที่จัดขึ้นระหว่างวันที่ 12-13 ธ.ค. 2566 โดย กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กระทรวงการต่างประเทศ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และองค์การอนามัยโลก (WHO)

ถือเป็นกระบวนการสำคัญในการทบทวนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยอย่างจริงจังว่าตลอดหลายทศวรรษที่ผ่านมาเกิดอะไรขึ้นบ้าง และอนาคตจะเดินต่อไปอย่างไรภายใต้บริบทปัจจุบัน โดยจากหลากหลายกิจกรรมในงานประชุม ไฮไลท์สำคัญที่สุด ซึ่งทุกคนจับตามองก็คือ การอภิปรายกลุ่มในหัวข้อ “ก้าวต่อไปในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทยควรเป็นอย่างไร” ที่มี ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นผู้ดำเนินรายการ

อันเป็นเวทีที่สะท้อนความท้าทายสำคัญตั้งแต่อดีต ปัจจุบัน และอนาคต ผ่านสายตาของผู้เชี่ยวชาญที่เกี่ยวข้องกับด้านระบบสาธารณสุข ไม่ว่าจะฝ่ายการเมือง หรือฝ่ายวิชาการ ซึ่งล้วนแล้วแต่เป็น ‘บิ๊กเนม’ แทบทั้งสิ้น เพื่อนำไปสู่การสกัดเป็นข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับวางแผนในการ ‘ก้าวต่อไป’ อย่างมีประสิทธิภาพ

เริ่มคนแรกคือ นพ.สุรพงษ์ สืบวงศ์ลี กรรมการและเลขานุการคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งได้เล่าย้อนให้เห็นภาพว่า ในปี 2544 ประเทศไทยได้เริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) โดยใช้หลัก ‘ใกล้บ้าน ใกล้ใจ’ แต่ก็ยังพบว่าแม้จะใกล้บ้าน แต่ก็ยังไม่ใกล้ใจประชาชน เพราะส่วนหนึ่งยังรู้สึกไม่ได้รับการดูแลที่มีคุณภาพ รวมถึงปัญหา ‘บุคลากร’ ที่มีมาตั้งแต่เริ่ม ทั้งภาระงาน หรือปัญหาการลาออกจากราชการ เพียงแต่ปัจจุบันอาจจะ ‘หนักขึ้น’ ในบางวิชาชีพ 

ก่อนจะสะท้อนความท้าทายในก้าวต่อไปของระบบบัตรทองถึงเรื่องของภาคการเมืองที่มีผลต่อการพัฒนาระบบบัตรทอง โดยไม่ว่าจะเป็นพรรคการเมืองใด หากมีความเป็นประชาธิปไตย ล้อไปกับระบบสภาผู้แทนราษฎรที่ยึดประโยชน์ของประชาชน ‘การพัฒนาจะเกิดขึ้น’ ตามวิสัยทัศน์ผู้นำอย่างไม่มีสะดุด 

รวมถึงการเร่งพัฒนาบุคลากรทางการแพทย์เข้ามารองรับการขยายบริการ โดยเฉพาะเมื่อประเทศไทยก้าวสู่สังคมผู้สูงอายุ ที่จะต้องวางแผนอย่างจริงจัง และกระจายออกไปอย่างเท่าเทียม อย่างไรก็ดีที่ผ่านมา ได้มีการเริ่มต้นให้งบประมาณรายหัวเพื่อหวังให้เกิดการกระจายคนอย่างเหมาะสม แต่ก็ยังไม่เกิดขึ้น เพราะเป็นเพียงแค่มาตรการชั่วคราวเท่านั้น นั่นก็คือการเอาเงินเดือนบุคลากรมาอยู่ตรงกลาง และที่เหลือค่อยจัดสรรเป็นงบประมาณรายหัว ซึ่งขณะนี้ผ่านมาแล้วราว 22 ปี จึงมีคำถามว่า ‘เมื่อไหร่มาตรการชั่วคราวถึงจะเป็นจริง’ 

มากไปกว่านั้น นพ.สุรพงษ์ ยังชี้ให้เห็นถึงความท้าทายในเรื่องการเชื่อมข้อมูล ที่ไม่ใช่แค่เรื่องสุขภาพเท่านั้น แต่ยังรวมถึงระบบการเงินเพื่อเอาไว้เรียนรู้ประสิทธิของการใช้งบประมาณด้วย ขณะที่เทคโนโลยีจะใช้อย่างไรให้เกิดความคุ้มค่ามากที่สุด 

ท้ายที่สุด ผ่านมาแล้วกว่า 20 ปี สิ่งที่ทำควบคู่กันมาตั้งแต่เริ่มระบบบัตรทองคือการตั้ง ‘องค์การมหาชน’ ซึ่งยังมีอยู่ 1 แห่งนั่นก็คือโรงพยาบาลบ้านแพ้วเท่านั้น และควรมีการพิจารณาอย่างจริงจัง โดยให้ข้อเสนอถึง นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รมว.สธ. ถึงโรงพยาบาลที่กำลังจะสร้างใหม่ในเขตเมือง เช่น การตั้งโรงพยาบาลในกรุงเทพมหานคร (กทม.) ให้เป็นองค์การมหาชน 

“ตัวอย่างในประเทศอื่น ไม่มีประเทศไหนที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นเจ้าของโรงพยาบาลทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็น โรงพยาบาลเมือง โรงพยาบาลของท้องถิ่น วันนี้จึงคิดว่าต้องมีการพิจารณาองค์การมหาชนอย่างจริงจัง” นพ.สุรพงษ์ กล่าว 

สอดคล้องกับ นพ.วิชัย โชควิวัฒน ประธานคณะกรรมการบริหารสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (คบ.) ที่อธิบายว่า ระบบโดยรวมขององค์การมหาชน หากมีการบริหารจัดการที่ดี ก็สามารถไปต่อได้ เช่น การบริหารจัดการของโรงพยาบาลบ้านแพ้วที่มีการขยายเตียงเพิ่มเป็นจำนวน 400 เตียงโดยไม่ได้ใช้งบจาก สธ. มีการขยายห้องตรวจผู้ป่วยนอก (OPD) โดยใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างตึกที่มีพื้นที่ว่าง รวมไปถึงการขยายบริการเชิงรุกนอกพื้นที่ 

ขณะเดียวกัน นพ.วิชัย ก็มองสิ่งที่ยังเป็นปัญหาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเอาไว้ 3 ข้อ ได้แก่ 1. ประชาชนยังเข้าไม่ถึงบริการ 2. กำแพงเงิน และ 3. ความเหลื่อมล้ำของ 3 กองทุนหลัก เพราะแม้จะมีการพัฒนาระบบบริการมาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการสร้างโรงพยาบาลชุมชน สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินราชินี (สปน.) ที่ภายหลังจะยกระดับเป็นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) รวมถึงมีการเพิ่มเจ้าหน้าที่เข้าไปเป็น 5-7 คน 

ปัญหาที่เกิดขึ้นนี้ นพ.วิชัย ขยายความว่าส่วนหนึ่งมาจากการที่ประชากรมีจำนวนมากขึ้น หมายถึงเจ็บป่วยและอายุยืนมากขึ้น ขณะเดียวกันเทคโนโลยี และบริการก็มีความซับซ้อนมากขึ้น หากมองเฉพาะระบบบัตรทองจะพบว่ามีบริการเพิ่มขึ้น 2 เท่า แต่ยังมีข้อจำกัดเรื่องการรอคิวนานในบางพื้นที่ รวมถึงคิวตรวจ CT Scan เป็นต้น และยังมี ‘กำแพง’ ที่ส่งผลให้ผู้ป่วยและแพทย์ยังไม่ได้เจอกัน นั่นเพราะส่วนมากยังเป็นการบริหารเวลาแบบราชการ 

อย่างไรก็ตาม 20 ปีที่ผ่านมา จำนวนแพทย์ก็เพิ่มขึ้นเป็น 3 เท่า (เมื่อเทียบกับบริการที่เพิ่มมากขึ้น) และเครื่องมือมีค่อนข้างมาก ฉะนั้นแพทย์ไม่ได้ขาดแคลน แต่ปัญหาคือการกระจาย และการบริหารจัดการไม่ว่าจะเป็น ห้องผ่าตัด หรือห้องตรวจผู้ป่วยนอกที่มีอยู่จำกัด 

รวมไปถึงยังมีการเรียกเก็บเงินส่วนต่าง หรือเรียกเก็บเงินเพื่อลดการรอคอย มากไปกว่านั้นยังมีเรื่องความไม่เท่าเทียมของกองทุนต่างๆ ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยกองทุนสวัสดิการข้าราชการที่ดูแลประชากรประมาณ 5 ล้านคน ใช้งบประมาณราว 9 หมื่นล้าน ส่วนประกันสังคมเป็นการจ่ายสมทบ ขณะที่บัตรทองดูแลประชาชนราว 47-48 ล้านคน ใช้งบประมาณราว 1.5 แสนล้านบาท 

นพ.วิชัย ทิ้งท้ายปัญหาที่ต้องระวังเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคือ ‘สวัสดิการประชานิยม’ เนื่องจากประเทศไทยติดกับดักรายได้ปานกลางมานาน ฉะนั้นจึงควรจะเป็น ‘สวัสดิการสังคมนิยม’ 

สำหรับมุมมองของฝั่ง สธ. อย่าง นพ.รุ่งเรือง กิจผาติ หัวหน้าที่ปรึกษาระดับกระทรวง (นายแพทย์ทรงคุณวุฒิระดับ 11) สธ. เห็นด้วยว่า เมื่อดูยังโรงพยาบาลจะพบว่าไม่ใช่แพทย์ไม่พอ เพราะเมื่อหารเฉลี่ยการตรวจผู้ป่วยนอกต่อวันไม่ได้มีจำนวนมาก และการเพิ่มกำลังการผลิตแพทย์เป็นเรื่องที่น่าเป็นห่วง ฉะนั้นโรงพยาบาลควรจะปรับระบบนิเวศ และปรับตัวใหม่เป็นการเพิ่มบุคลากรในเชิงคุณภาพ 

ส่วนสิ่งที่เป็นความท้าทาย นพ.รุ่งเรือง กล่าวว่าสิ่งนั้นคือเรื่องค่าใช้จ่ายสุขภาพที่สูงขึ้น ขณะที่งบประมาณของรัฐมีอยู่อย่างจำกัด แม้จะดีใจว่ารัฐบาลชุดนี้ให้ความสำคัญกับเศรษฐกิจ การพัฒนาประเทศ แต่ก็ยังเป็นสิ่งที่ต้องตระหนัก เพราะอาจจะเกิดโรคระบาดใหญ่ หรือมีมิติที่ทำให้เกิดภัยทางด้านสุขภาพ ซึ่งคิดว่าเทคโนโลยีจะเข้ามาช่วยแก้ปัญหาได้ รวมไปถึงระบบดิจิทัลเฮลท์ที่แม้จะเข้ามามีส่วนช่วย แต่ก็ต้องระวังการจัดการข้อมูล

นอกจากนี้ ที่ผ่านมาแม้การให้บริการดูแลรักษาสุขภาพในพื้นที่ห่างไกลจะดีขึ้น แต่ก็ยังมีพื้นที่พิเศษที่เป็นบริบทใหม่เกิดขึ้น รวมถึงความครอบคลุมในกลุ่มแรงงานอื่นๆ ด้วย ฉะนั้น ระบบสุขภาพปฐมภูมิจึงเป็นเรื่องสำคัญ เพราะ 95% ของระบบสุขภาพเป็นการแพทย์ปฐมภูมิ ซึ่งเกิดเป็นความท้าทายใหม่ว่า ขณะนี้ระบบบัตรทองครอบคลุมในหลายมิติแล้วหรือยัง เช่น การจัดการสิ่งแวดล้อม หรือระบบนิเวศวิทยาควบคู่ไปกับการให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ประชาชน 

มากไปกว่านั้น ประเทศไทยยังมีข้อจำกัดในการปรับทิศทาง เพราะยังเป็นการทำงาน ‘แยกส่วน’ และขาดการมีส่วนร่วม แม้ว่าจะดีใจที่มีคณะกรรมการพัฒนาระบบสุขภาพแห่งชาติขึ้นมา แต่ก็ยังมีความท้าทายว่าจะสามารถขับเคลื่อนในเรื่องดังกล่าวที่ยังเป็นช่องว่างได้หรือไม่ 

ด้าน รศ.ดร.ปัทมาวดี โพชนุกูล ผู้อำนวยการสำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัย และนวัตกรรม (สกสว.) ได้ให้มุมมองถึงการทำวิจัยเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพว่า งานวิจัยพื้นฐานเป็นเรื่องสำคัญที่จะสามารถทำให้เข้าใจพฤติกรรมของคนไทย ซึ่งเป็นความเฉพาะถิ่นในเรื่องของสุขภาพคนไทย เพื่อให้เห็นว่าการออกแบบระบบสุขภาพ หรือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรจะเป็นอย่างไร รวมไปถึงงานวิจัยพื้นฐานที่เกี่ยวกับโรค โดยเฉพาะโรคเมืองร้อน และโรคอุบัติใหม่ รวมถึงเรื่องยา ทั้งยา และการแพทย์ทางเลือก 

อีกทั้งงานวิจัยเชิงระบบก็ยังเป็นเรื่องที่จะต้องทำ และงานวิจัยเชิงนโยบายที่อาจจะขาดหายไป เช่นเดียวกับงานวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research) และท้ายที่สุดเป็นเรื่องของการประเมินผล แต่ด้วยความซับซ้อนและไม่สามารถทำแบบแยกส่วนได้ จึงต้องมีการทำวิจัยแบบแผนงานที่ยังต้องเชื่อมกัน แม้ที่ผ่านมาจะมีงานวิจัยเรื่องสังคมสูงวัย ระบบสุขภาพ หรือความเหลื่อมล้ำแล้วก็ตาม

ขณะที่ทางฝั่งภาคเอกชนที่มีประสบการณ์ทำงานในบริษัทอิเล็กทรอนิกส์มากว่า 40 ปีอย่าง ดร.สัมพันธ์ ศิลปนาฎ ซึ่งหมวกอีกใบคือการเป็นประธานคณะกรรมการสนับสนุนการศึกษา และติดตามการเจรจาการค้าระหว่างประเทศที่มีผลกระทบต่อสุขภาพ และนโยบายสุขภาพ ได้สะท้อนว่า เมื่อไม่กี่วันก่อนได้ทำหน้าที่ประเมินอุตสาหกรรมไทย และสรุปได้ว่าจำนวนที่มากที่สุดของอุตสาหกรรมไทยขณะนี้อยู่ที่ 2.2 ขณะที่ในอนาคตจะมีเทคโนโลยีที่เข้ามาเป็น 4.0 ฉะนั้นจำเป็นที่จะต้องพัฒนาคนเพื่อรองรับเทคโนโลยี หรือระบบ Automation ซึ่งเชื่อว่าเมื่อพัฒนาแล้วก็จะสามารถก้าวข้ามปัญหาสุขภาพไปได้ 

อย่างไรก็ดี บริษัทส่วนใหญ่มีการทำประกันสุขภาพอยู่แล้ว เพราะต้องรับผิดชอบเรื่องของการตรวจสุขภาพประจำปีของพนักงาน และจะเปลี่ยนบริษัททำประกันทุกปี หรือเข้าไปตรวจสอบจากสิ่งที่เคยทำไว้ในอดีตว่าดีพอหรือไม่ แต่ส่วนมากจะเน้นไปที่เรื่อง ‘ราคาถูกลง’ ฉะนั้นตรงนี้จึงท้าทายว่า จะหาคุณภาพจากราคาที่ถูกลงได้อย่างไร

“ตรงนี้ก็เป็นอีกประเด็นที่มองว่าเรามีหลายนโยบาย การจัดการ และสุดท้ายประสิทธิภาพ และคุณภาพดีพอหรือยัง?” ดร.สัมพันธ์ ระบุ 

ในส่วนอนาคต ดร.สัมพันธ์ อยากเห็นงานวิจัยที่สามารถเปลี่ยนนโยบายได้ ภายใน 3-5 ปี รวมถึงเป็นในเชิงปฏิบัติการ และสร้างการมีส่วนร่วม ไม่ควรทำโดยหน่วยงานเดียว หรือกระทรวงเดียว เพราะเรื่องสุขภาพเกี่ยวข้องกับคนหลายคน เนื่องจากบริษัทจะตระหนักว่าการมีสุขภาพที่ดีจะเกิดผลิตภาพ (Productivity) คนมีสุขภาพจิตดี การลาออกน้อยลง และทำให้เกิด ‘Happy Workplace’ 

ส่วนฟากฝั่งของคนรุ่นใหม่ น.ส.ณัฐณิชา มานะบริบูรณ์ จากโครงการเยาวชนเจ้าฟ้ามหิดล บอกว่าความต้องการเรื่องสุขภาพของเยาวชนว่ามีความแตกต่างกัน ซึ่งขณะนี้ประเทศไทยยังไม่ได้มีการวิเคราะห์ความต้องการนี้อย่างจริงจัง โดยจากงานวิจัยดัชนีทางสุขภาพสากล (Global BOD) เมื่อปี 2562 มีหลายประเด็นที่น่าสนใจเกี่ยวกับสุขภาพของเยาวชน เช่น ปัญหาสุขภาพจิต การวางแผนครอบครัว และการคุมกำเนิด รวมถึงโรคติดเชื้อ ซึ่งก็ยังไม่แน่ใจว่าขณะนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยสามารถให้บริการได้หรือไม่

มากไปกว่านั้น ยังมีเรื่องของการทำแท้งที่ยังไม่เสรี วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่ยังไม่ฟรี รวมถึงการฝังยาคุมกำเนิดสำหรับผู้ที่มีอายุเกิน 20 ปีก็ยังไม่ฟรีเช่นกัน ตลอดจนความไม่เท่าเทียมในการเข้ารับบริการของเยาวชน เช่น บางคนเป็นลูกข้าราชการ บางคนเป็นบุคคลทั่วไป และเยาวชนบางคนก็ไม่มั่นใจว่าตัวเองใช้สิทธิอะไรในการรักษาหากเจ็บป่วย

ขณะเดียวกัน ในปีที่ผ่านมาก็ได้มีการพูดถึงปัญหาการลาออกของแพทย์ใช้ทุน (Intern) รวมถึงบุคลากรที่เป็นมดงานอยู่ในบริการปฐมภูมิ เช่น พยาบาล ผู้ให้บริการทางการแพทย์ และแพทย์ใช้ทุนที่ยังถือว่าเป็นเยาวชน และป็นกำลังสำคัญในระบบปฐมภูมิ อันเป็นรากฐานที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ที่ผ่านมาก็ยัง ‘ไม่ได้รับการพูดถึงอย่างจริงจัง’ ซึ่งอาจจะยังขาดเจ้าภาพจากฝั่งรัฐบาล 

สำหรับก้าวต่อไปนั้น น.ส.ณัฐณิชา อยากจะเน้นให้เกิดงานวิจัยที่มากขึ้น เพราะอยากได้ข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับปัญหาสุขภาพของเยาวชนและแพทย์ใช้ทุน รวมถึงทรัพยากรบุคคลที่เป็นเยาวชน ซึ่งอยู่ในระบบสุขภาพ เพื่อให้ได้มาซึ่งการแก้ไขอย่างถูกจุด 

ตลอดจนต้องการให้เกิดแพลตฟอร์มเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมในกลุ่มเยาวชน เพราะแม้ที่ผ่านมาจะมีอยู่บ้าง แต่ก็ต้องการความต่อเนื่อง ขณะเดียวกันก็อยากส่งเสริมให้เกิดตัวแทนเยาวชนในหลากหลายกลุ่ม เพราะเยาวชนก็มาจากหลากหลายพื้นที่ 

“คิดว่าปัญหาถ้ายังไม่มีการแก้ในวันนี้ ก็ยังจะเป็นปัญหาต่อไปในทศวรรษหน้า การลงทุนในเยาวชนเป็นสิ่งที่ให้ผลช้าก็จริง แต่เชื่อว่าในอนาคตก็จะได้ผลลัพธ์ที่ดีแน่นอน” น.ส.ณัฐณิชา ระบุ