หลังถ่ายโอน ‘รพ.สต.’ ‘ผลงานบริการลดลง’ คือเรื่องปกติ ทุกอย่างจะดีขึ้น แค่ต้องรอเวลา ‘งานวิจัย’ จะช่วยนำทาง 

จากวันที่ 1 ต.ค. 2565 จนถึงวันนี้เป็นเวลากว่า 8 เดือนแล้ว ที่มีการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี  (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) จำนวน 3,263  แห่ง ไปสู่อ้อมอกขององค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) 49 จังหวัด

แน่นอนว่าทุกฝ่ายต่างหวังให้การเปลี่ยนผ่านครั้งนี้ทำให้ ‘บริการสุขภาพปฐมภูมิ’ มีทิศทางที่ดีขึ้นกว่าเดิม แต่ปฏิเสธไม่ได้ว่าขณะนี้สิ่งที่เกิดขึ้นไม่ได้เป็นเหมือนที่คิดไว้นัก ซึ่งเริ่มมีเค้าลางมาตั้งแต่ต้น

แต่ใช่ว่าเมื่อมีปัญหาแล้วผู้ที่เกี่ยวข้องจะนิ่งเฉยเสีย หากแต่มีการหาหนทาง วางข้อเสนอแนะมาโดยตลอด ซึ่งหนึ่งในเครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนเพื่อให้เข้าใกล้รูปธรรมของความราบรื่นอย่างเป็นระบบมากที่สุดก็คือ 'งานวิจัย' 

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งเป็นคลังสมองด้านระบบสาธารณสุขของประเทศ จึงได้ทำหน้าที่ในการสนับสนุนให้เกิดงานวิจัยตั้งแต่ก่อนถ่ายโอน ระหว่างถ่ายโอน จนกระทั่งหลังถ่ายโอน ทำให้มีข้อมูลที่สำคัญในประเด็นนี้จำนวนมาก

อีกทั้งล่าสุดยังได้สนับสนุนให้เกิดการตั้งคณะทำงานที่ชื่อว่า “Health System Intelligent Unit (HSIU)” เพื่อทำงานด้านการถ่ายโอนฯ โดยเฉพาะ ซึ่งเป็นการรวมกลุ่มของคนด้านระบบสาธารณสุข และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง ทั้งผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) และเครือข่ายนักวิชาการ-นักวิจัย โดยมี นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เป็นประธาน

ดังนั้น ในโอกาสใกล้ครบขวบปีของการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ “The Coverage” จึงชวน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. และรักษาการแทนผู้อำนวยการ สวรส. มาพูดคุยถึงภาพรวม และสรุปปัจจัยที่ชี้ขาดความสำเร็จ รวมถึงข้อจำกัดต่างๆ ที่เป็นจุดร่วมกันจากความแตกต่างหลากหลายของแต่ละท้องถิ่นที่ถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต.

'ทำสากกะเบือยันเรือรบ' ความเจ็บปวดของคน รพ.สต.

ผศ.ดร.จรวยพร เริ่มการพูดคุยด้วยการบอกว่า ตั้งแต่ดีเดย์การถ่ายโอน รพ.สต. จนถึงวันนี้ยังไม่มีอะไรที่ราบรื่นเลย เพราะการเปลี่ยนผ่านทุกอย่างต้องมีผลกระทบ หรือมีจุดเป็นข้อสะดุดขึ้นมาแทบจะทุกครั้ง 

ตัวอย่างเช่น ก่อนหน้านี้เมื่อปี 2549-2550 ครั้งนั้นที่เริ่มมีแผนการกระจายอำนาจไปยังท้องถิ่น โดยให้มีการถ่ายโอนภารกิจ สอน. ไปยังองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) และเทศบาล และก็เกิดปัญหาในการจัดการ เพราะทุกอย่างแม้แต่เอกสารก็ต้องเปลี่ยนทั้งหมด เช่น รายละเอียดการเบิกจ่ายที่ซับซ้อนมากขึ้นเพราะคาบเกี่ยวกับบ 2 กระทรวง ทั้งกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ กระทรวงมหาดไทย (มท.) 

ผศ.ดร.จรวยพร บอกต่อไปว่า ถ้ามองกลับมายังสถานการณ์ปัจจุบัน ในครั้งแรกที่ สวรส. ได้สนับสนุนการวิจัยเพื่อการถ่ายโอนภารกิจของ รพ.สต. ไป อบจ. ในรอบนี้ เอาจริงๆ ไม่ต้องการให้มีการถ่ายโอนไปแบบ 'บิ๊กล็อต' ที่มี รพ.สต. มากกว่า 3,000 แห่งจากทั้งหมดเกือบ 1 หมื่นแห่ง แต่อยากให้มีการถ่ายโอนไปทีละรอบ หรือครั้งละกลุ่มก้อน เพื่อจะได้ดูว่ามีจุดไหนที่ผิดพลาด และปรับปรุงก่อนจะมีการถ่ายโอนในกลุ่มต่อๆ ไป 

อย่างไรก็ดี อบจ. ก็อยากได้ รพ.สต. มาบริหารจัดการเอง รวมถึงบุคลากรของ สธ. ก็ต้องการย้ายไปเหมือนกัน โดยเฉพาะเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่ประจำอยู่ใน รพ.สต. หรือ หมออนามัย กระนั้นจะไปว่าบุคลากรก็ไม่ได้ เพราะเขามีความเจ็บปวดจากการทำงานเหมือนกัน ด้วยกำลังคนที่มีอยู่ไม่เพียงพอกับภาระงานจำนวนมากในการให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ

"ปกติแล้ว รพ.สต.จะมีบุคลากรเฉลี่ยอยู่ 2.5 คนต่อ 1 แห่ง แต่บริบทการทำงานมันมากมาย ทุกอย่างของ สธ. พุ่งมายัง รพ.สต. ทั้งการสนับสนุนส่งเสริมป้องกันโรค ดูแลสุขภาพในระดับท้องถิ่น การจัดทำข้อมูลในพื้นที่ การจ่ายเงินค่าป่วยการให้ อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) หรือแม้แต่งานคุ้มครองผู้บริโภค ที่เป็นงานของกระทรวงอื่นแต่ต้องเข้าไปถึงพื้นที่ของประชาชน ก็ต้องอาศัยกำลังคนของ รพ.สต. เข้ามาช่วย ทำตั้งแต่สากกะเบือยันเรือรบ คิดว่าทำได้มั้ย ไม่ได้แน่นอน" ผศ.ดร.จรวยพร อธิบายเพิ่มเติม

ทว่า มีบุคลากรของ สธ. บางส่วนที่มองว่าอยู่กับ สธ. อาจไม่มีความก้าวหน้าในอาชีพ แต่ในความเป็นจริงแล้ว เมื่อย้ายไปอยู่กับ อบจ. ก็อาจไม่มีความก้าวหน้าได้เหมือนกัน เพราะการบริหารจัดการท้องถิ่นของ อบจ. ก็ขึ้นอยู่กับงบประมาณ ซึ่งมีความแตกต่างกันในละจังหวัด และมีผลกระทบต่อการจัดการกำลังคนใน อบจ. ฉะนั้นบุคลากรที่ย้ายไปแล้วก็อาจได้รับผลกระทบเหมือนกับตอนอยู่ที่ สธ.

ผศ.ดร.จรวยพร บอกอีกว่า แต่ใช่ว่าการถ่ายโอนไปจะไม่ดี หรือเกิดอุปสรรคไปเสียหมด เพราะ อบจ.บางแห่งก็มีความพร้อมอย่างมาก และตั้งใจรับการถ่ายโอนเพื่อเข้ามาบริหารจัดการ รวมถึงดูแลบุคลากรที่ถ่ายโอนไปอย่างดี 

เช่น อบจ.ปราจีนบุรี อบจ.สุพรรณบุรี อบจ.ระยอง รวมถึงอีกหลายพื้นที่ที่ไม่ได้เอ่ยถึงที่ทำให้เกิดการถ่ายโอนที่มีความราบรื่น เกิดปัญหาติดขัดน้อยกว่าที่อื่น ซึ่งอาจมองเป็นความสำเร็จก็ได้ แหัวใจของการถ่ายโอนให้มีผลสำเร็จ ต้องอาศัยความนตั้งใจ และเอาจริงเอาจังของท้องถิ่นอย่าง อบจ.

หลังถ่ายโอน บริการ 'ดรอปลง' แต่คือเรื่องปกติ

แม้เป็นสิ่งที่ไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้น และมีความพยายามหาวิธีป้องกัน เพื่อลดกระทบให้มากที่สุด แต่สุดท้ายก็คือสิ่งที่เลี่ยงไม่ได้ โดย ผศ.ดร.จรวยพร ยืนยันว่า ผลงานการให้บริการของ รพ.สต. หลังถ่ายโอนในทุกพื้นที่นั้น ‘ลดลง’ แม้ว่า อบจ. บางแห่งจะมีการจัดการที่ดี มีความมุ่งมั่นตั้งใจและจริงจังก็ตาม แต่ถือว่าเป็นเรื่อง ’ปกติ’ 

"การเปลี่ยนผ่านทุกครั้งจะต้องมีอุปสรรคปัญหาเกิดขึ้นอยู่แล้ว มันจึงต้องมีการแก้ไข ปรับเปลี่ยน ปรับปรุงเพื่อให้ระบบกลับไปมีมาตรฐานหรือคุณภาพให้เป็นพื้นฐานที่แข็งแกร่ง ก่อนจะต่อยอดพัฒนาบริการสุขภาพปฐมภูมิหลังการถ่ายโอนให้ดียิ่งขึ้น

“ผลงานที่ดรอปลงก็ไม่ได้มีผลกระทบมากต่อการดูแลสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ เพราะมันเกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์กันระหว่าง อบจ. และ รพ.สต. ที่รับถ่ายโอนไปว่าจะมีการจัดการอย่างไร” ผศ.ดร.จรวยพร ให้เหตุผล

นอกจากนี้ หากบริหารจัดการได้ดี และผู้นำท้องถิ่นวางระบบที่ยั่งยืนเอาไว้ เมื่อการเมืองของพื้นที่ซึ่งเป็นหนึ่งในปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อการทำงานในพื้นที่เปลี่ยนแปลง ตัวระบบที่เป็นแกนกลางก็จะไม่เปลี่ยน แต่ถ้าเป็นระบบที่ยึดโยงกับผู้นำท้องถิ่น เมื่อการเลือกตั้งเปลี่ยนหัวผู้นำ การดูแลสุขภาพให้กับประชาชน ที่ รพ.สต. มีส่วนรับผิดชอบก็อาจเปลี่ยนตาม ซึ่งมันอาจทำให้บุคลากรที่ถ่ายโอนไปเกิดความกังวลยิ่งทำให้ประสิทธิภาพลดลงไป

"อย่างที่บอกเอาไว้หลายต่อหลายครั้งสำหรับการถ่ายโอน รพ.สต. ที่เมื่อใด นายก อบจ. เปลี่ยนตัวเป็นคนใหม่เข้ามาทำงานแทนจากการเลือกตั้ง ทำให้ความสัมพันธ์ที่เชื่อมกับการทำงานบริการสุขภาพเปลี่ยนชนิดคนละขั้ว 

“บ่อยเลยที่คนของเราถึงกับร้องไห้ เพราะความสัมพันธ์กับนายก อบจ. คนเดิมดีกว่า ซึ่งมันไม่ใช่ไง เราจึงต้องบอกคนของเราที่ถ่ายโอนไปแล้ว ให้โฟกัสกับระบบงานมากที่สุด อย่าไปข้องเกี่ยวกับการเมืองเด็ดขาด แต่มันพูดยากนะ เพราะหัวใจของการถ่ายโอนให้เกิดความสำเร็จ ก็ต้องอาศัยความสัมพันธ์อันดีระหว่างท้องถิ่น และบุคลากรทางการแพทย์ด้วยกัน 

"แต่อย่าซีเรียสมากเรื่องผลการบริการดรอปลง เพราะตอนอยู่กับ สธ. ก็มีกำลังเท่านี้ อีกอย่างต้องเข้าใจว่า การถ่ายโอนไม่ได้เปลี่ยนแปลงไปแบบหน้ามือเป็นหลังมือ หรือดีขึ้นได้ภายใน 1 ปี แต่เราเชื่อว่ามันจะดีขึ้นอย่างแน่นอน เพราะทุกส่วนมาใส่พลังกันทำงาน" ผศ.ดร.จรวยพร กล่าว  

วิจัยแบบ  'Early Warning Sign' เตือนก่อนเกิดปัญหา

อย่างไรก็ตาม จากสถานการณ์ดังกล่าว ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวว่า ทาง สวรส. ได้พยายามวิเคราะห์ถึงสาเหตุ และเอาต้นตอนั้นไปสู่กระบวนการวิจัยเพื่อหาหลักฐานเชิงประจักษ์ รวมถึงแนวทางแก้ไข ข้อเสนอแนะต่างๆ เพื่อถอดออกมาเป็นบทเรียนสำหรับการถ่ายโอนรอบใหม่ที่กำลังจะเกิดขึ้น ซึ่งจะช่วยให้ไม่เกิดปัญหาเหมือนกับที่ผ่านมา 

วิจัยชุดนี้ที่ สวรส. สนับสนุนจะมีชื่อเรียกว่า  'Early Warning Sign' ซึ่งจะช่วยสะท้อนสัญญาณเตือนเบื้องต้นออกมา โดยเฉพาะผลกระทบต่อประชาชนจากการถ่ายโอน รพ.สต. เพื่อประเมินสถานการณ์ คาดการณ์เหตุอนาคตได้ว่าหากจัดการ หรือไม่จัดการ จะมีผลไปสู่ทิศทางใด เพื่อให้ท้องถิ่นอย่าง อบจ. ได้ระวังตัว และหาทางป้องกันปัญหาทีเกิดจากการถ่ายโอน ก่อนที่ผลกระทบจะตกไปอยู่กับประชาชน 

“การตั้งโจทย์ของงานวิจัยจะมีคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนที่มีหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เข้ามาช่วย ทั้งในด้านกำลังคน งบประมาณ การเบิกจ่าย แนวทางการแก้กฎระเบียบเพื่ออำนวยให้ อบจ. บริหารจัดการได้อย่างสะดวก ซึ่งเป็นการรวมกันพยายามแก้ปัญหา ไม่ให้มีผลกระทบต่อประชาชน เพราะการอ่านคู่มือการถ่ายโอนเพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอ” ผศ.ดร.จรวยพร ระบุ

ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวต่อไปว่า อย่างกรณีที่การถ่ายโอนฯ อาจไม่มีคนของ รพ.สต. ไปด้วย อบจ.จะเจอปัญหากำลังคนทันที ฉะนั้นก็ต้องมีการจัดการ แนวทางการจัดกำลังคนเข้าไปในระบบ หรืออาจบรรจุตำแหน่งเพื่อต้องให้มีคนไปดูแลประชาชนให้ได้ ซึ่งในงานวิจัยจะสะท้อนเรื่องนี้ออกมา และเชื่อว่าเป็นงานวิจัยที่จำเป็นอย่างมากสำหรับการถ่ายโอน โดยเฉพาะกับภาคท้องถิ่นที่ต้องใส่ใจและจริงจังในการจัดการ เพราะไม่เช่นนั้น มันกระทบฐานเสียงของพวกเขาแน่ๆ

"แม้แต่เรื่องของการจัดสรรงบประมาณ ที่มีรูปแบบการให้งบประมาณมีถึง 8 รูปแบบ งานวิจัยพามาเจอว่าการจัดสรรงบประมาณสำหรับท้องถิ่นควรมี 3 รูปแบบก็พอ แต่คณะทำงานมองว่าเพื่อความสบายใจ ขอให้ท้องถิ่นแจ้งมาเองว่าต้องการจ่ายงบประมาณอย่างไร คิดคำนวณอย่างไรให้เหมาะสมกับบริบทของพื้นที่ แต่ท้ายสุดจะมีโมเดลกลางขึ้นมา เพื่อให้สรุปได้ตรงกันว่า งบประมาณดูแลประชานควรเป็นเท่าไหร่" 

"มันคือความลุ่มลึกของทั้งปัญหา และการแก้ไขปัญหา แต่เราเอางานวิจัยมาจับเพื่อให้เป็นแนวทางที่ชัดเจน มีการพิสูจน์ และมีหลักฐานเชิงประจักษ์มายืนยัน เพื่อให้เป็นแนวทางสำหรับท้องถิ่นในการจัดการการถ่ายโอนให้ราบรื่นมากที่สุด และมีผลกระทบต่อประชาชนและคนของเราที่ถ่ายโอนไปน้อยที่สุด หรือไม่มีผลกระทบเลย" ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวตอนท้าย