แก้ปัญหา ‘ขาดแคลนหมอในชนบท’ กระจายอย่างเดียวไม่พอ วิจัยเสนอ ‘สร้างแรงจูงใจ-ป้องกันลาออก’ ปรับ ‘นโยบายใช้ทุน-บรรจุข้าราชการ’

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา (ปี 2556-2565) ประเทศไทยมีการผลิต และบรรจุแพทย์เพิ่มเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของรัฐทั้งหมด 19,355 คน หรือเฉลี่ย 2,000 คนต่อปี

แม้จะยังอุดช่องว่าง “การขาดแคลนแพทย์” ได้ไม่เต็ม และยังคงมีแพทย์จำนวนไม่น้อยที่ออกจากระบบกว่า 4,500 คนในช่วง 10 ปี แต่ในภาพรวมก็ถือได้ว่ามีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรที่ดีขึ้น โดยข้อมูลจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ (สสช.) ระบุว่า ในปี 2556 ภาพรวมทั้งประเทศมีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรอยู่ที่ 1:2,399 คน ขณะที่ในปี 2564 อยู่ในอัตรา 1:1,680 คน

อย่างไรก็ดี เมื่อมาดูในรายจังหวัดกลับพบว่าสถานการณ์ไม่ได้ดีขึ้นเหมือนในภาพรวม เนื่องจากมี “การกระจายแพทย์” ที่ไม่เท่าเทียม เช่น ในปี 2564 จ.พัทลุง มีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรคือ 1:3,147 คน ส่วนเมืองหลวงอย่าง กรุงเทพมหานคร (กทม.) มีจำนวน 1:515 คน

ซ้ำร้ายคือลึกลงไปในตัวจังหวัดที่เป็นพื้นที่ห่างไกล หรือนอกเขตเมือง ก็อาจได้รับประโยชน์จากการเร่งผลิตแพทย์น้อยกว่าที่ควรเป็น หรือก็คือ ระดับความรุนแรงจากการขาดแคลนแพทย์แทบไม่ลดลงเลย เหล่านี้จึงสะท้อนต่อไปถึงแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กำลังดำเนินอยู่อาจไม่เพียงพอต่อการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น

ดังนั้นสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และทีมวิจัยจากสำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) มูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ที่นำโดย ดร.กฤษดา แสวงดี จึงทำการศึกษาวิจัยเรื่อง “การศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท” เพื่อสังเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบทสำหรับรองรับระบบสุขภาพไทยในอนาคต

ผลการศึกษาพบว่า ปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่หรือลาออกจากระบบสุขภาพภาครัฐของแพทย์จบใหม่ ได้แก่ 1. ค่าตอบแทน โดยมีแพทย์จากกลุ่มตัวอย่างเพียง 19% ที่พึงพอใจกับรายได้ ขณะที่อีก 33% ไม่พอใจกับรายได้ที่ได้รับ 2. สภาพการทำงาน แม้ส่วนใหญ่ของกลุ่มตัวอย่างจะพึงพอใจกับเพื่อนร่วมงาน ผู้บังคับบัญชา และระบบการส่งต่อผู้ป่วย แต่ในกลุ่มที่ไม่พึงพอใจก็อยู่ในระดับที่ไม่ได้ห่างกันมากคือ 41% โดยเน้นไปที่เรื่องภาระงาน 3. ปัจจัยส่วนบุคคล กลุ่มตัวอย่าง 40.5% พอใจกับการได้อยู่ใกล้ชิดกับครอบครัว และ 38.8% พอใจที่ได้ทำงานในบ้านเกิด  

นอกจากนี้ สถาบันการเรียนการสอนแพทย์ เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการลาออกของแพทย์ โดยแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์เอกชนหรือต่างประเทศ และที่จบจากโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลใน กทม.และปริมณฑล มีความเสี่ยงที่จะลาออกมากกว่าแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลในต่างจังหวัด กว่า 5.5 และ 4.3 เท่า ตามลำดับ อีกทั้งยังพบว่า ในแพทย์ 1,000 คน จะมีแพทย์จากโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท (The Collaborative Project to Increase Rural Doctor: CPIRD) ลาออกเฉลี่ย 30.6 คน ซึ่งต่ำกว่าแพทย์จากโครงการทั่วไปที่ส่วนใหญ่มักเลือกอยู่ในเมืองใหญ่และมีอัตราการลาออกเฉลี่ย 50 คน

ทั้งนี้ทางเลือกเชิงนโยบายเพื่อการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1. กลุ่มมาตรการด้านการป้องกันการสูญเสียแพทย์ออกจากชนบท ทั้งการสรรหาและธำรงรักษา เช่น รับนักศึกษาที่มีภูมิลำเนาอยู่ในชนบทให้เข้าเรียนแพทย์ ช่วยเหลือแพทย์กรณีเกิดการฟ้องร้อง กำหนดภาระงานของแพทย์ให้เหมาะสม (Work-life balance) การกระจายอำนาจการบริหารจัดการแพทย์จากส่วนกลางไประดับเขต โดยให้พื้นที่มีส่วนร่วมในการออกแบบระบบ ทั้งรูปแบบการจ้างงาน การผลิต การธำรงรักษากำลังคน  การทำสัญญาบังคับทำงานชดใช้ทุน โดยนำปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่ของแพทย์มาใช้ในการออกแบบวิธีการเลือกพื้นที่อย่างเหมาะสม ฯลฯ 

2. กลุ่มมาตรการสร้างแรงจูงใจและพัฒนา เช่น การจัดให้มีระบบที่ปรึกษาจากแพทย์รุ่นพี่หรือผู้เชี่ยวชาญ  การพัฒนาระบบ Telemedicine/consult เพื่อกระจายความรู้และให้แพทย์ในชนบทมีความมั่นใจในการทำงานมากขึ้น  การให้ค่าตอบแทนที่ยุติธรรมและตรงเวลา การกำหนดความก้าวหน้าตามความรู้ความสามารถที่ทำงานในชนบทโดยไม่ต้องย้ายไปรับตำแหน่งนอกพื้นที่  ออกแบบระบบบริการสุขภาพที่ส่งเสริมการใช้ทรัพยากรทั้งของภาครัฐ เอกชน และท้องถิ่น เพื่อการจัดบริการร่วมกัน  การให้ทุนการศึกษาต่อเฉพาะทางทั้งแพทย์ในโครงการ CPIRD และโครงการทั่วไป ฯลฯ 

ด้านนโยบายการทำสัญญาใช้ทุนของกระทรวงสาธารณสุข มีผลต่อการกระจายแพทย์ไปในพื้นที่ชนบท แต่ควรมีการปรับปรุงการจัดสรรแพทย์ชดใช้ทุน (Intern) ไปในพื้นที่ โดยอาศัยการนำปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคงอยู่ของแพทย์มาออกแบบวิธีการเลือกพื้นที่ชดใช้ทุนแทนการเลือกแบบสุ่มจับฉลากเพียงวิธีเดียว รวมถึงปรับเพิ่มอัตราค่าปรับให้สมเหตุสมผลและสามารถมีผลต่อการป้องปรามการลาออกก่อนครบระยะเวลาชดใช้ทุน 3 ปี  

ด้านนโยบายการบรรจุข้าราชการก็เป็นอีกปัจจัยสำคัญ โดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกล ซึ่งควรมีการพัฒนารูปแบบการจ้างงานที่ตอบสนองความต้องการของแพทย์รุ่นใหม่ แต่อาจไม่ใช่การจ้างงานด้วยตำแหน่งราชการ เช่น การให้ทุนการศึกษาเรียนต่อเฉพาะทางเมื่อทำงานได้ครบจำนวนปีที่กำหนด ร่วมกับการกำหนดภาระงานของแพทย์ และจัดให้ได้รับสวัสดิการสำหรับครอบครัวคล้ายกับสวัสดิการข้าราชการ

ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายควรดำเนินการทั้ง “นโยบายป้องกันการสูญเสียแพทย์ออกชนบท” รวมถึง “การสร้างแรงจูงใจและการพัฒนา” ควบคู่กันไปโดยนำนโยบายที่มีผลกระทบสูง และมีความเป็นไปได้สูง มาดำเนินการภายใต้หลักการการสร้างการยอมรับ และความสอดคล้องกับความต้องการของประชาชนในแต่ละพื้นที่ อีกทั้งการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจากทุกภาคส่วน

ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า ปัญหาแพทย์ลาออกในปัจจุบัน อาจเนื่องมากจากบริบทสังคมที่มีความซับซ้อน และเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงหรือพลิกโฉม (Disruption) ไม่ว่าจะเป็นจากเทคโนโลยีดิจิทัล (Digital Disruption), การระบาดของโรคอุบัติใหม่ (Pandemic Disruption), ความเปลี่ยนแปลงของคนรุ่นใหม่ (Generation Disruption) ซึ่งแนวคิดของแพทย์ในอดีตอาจไม่เหมือนกับแพทย์ใช้ทุน (Intern) ในปัจจุบัน โดยอาจมีความคิดเกี่ยวกับการให้คุณค่ากับการใช้ชีวิต และการทำงานของแพทย์รุ่นใหม่ก็เปลี่ยนแปลงไปด้วย ที่ให้ความสำคัญกับ work life balance 

ดังนั้นการแก้ปัญหาเชิงระบบและการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายจำเป็นต้องมีข้อมูลเชิงประจักษ์จากงานวิจัยมาเป็นฐานในการตัดสินใจและออกแบบระบบในเรื่องต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยนำมาตรการที่มีผลกระทบสูง มีความเป็นไปได้ และไม่เกินขีดความสามารถของรัฐบาลที่จะลงทุนมาดำเนินการก่อน 

เช่น ระบบการใช้ทุนของแพทย์ การเพิ่มอัตราการบรรจุข้าราชการ การจ่ายค่าตอบแทนให้ตรงเวลา การผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบทให้มากขึ้น เพราะมีอัตราการคงอยู่ในระบบมากกว่า การพัฒนาระบบการให้คำปรึกษาของแพทย์รุ่นพี่หรือผู้เชี่ยวชาญเพื่อช่วยเหลือแพทย์ใช้ทุน การพิจารณารูปแบบการบริหารจัดการอัตรากำลังแพทย์ ตัวอย่างเช่นโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) ที่เป็นโรงพยาบาลรัฐแห่งแรกและแห่งเดียวที่ออกนอกระบบ มีการบริหารจัดการที่คล่องตัว สามารถจัดสรรอัตรากำลังของแพทย์ให้มีชั่วโมงการทำงานที่สมดุล ค่าตอบแทนเป็นที่พึงพอใจ สูงกว่าโรงพยาบาลรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข อาจไม่สูงเท่าโรงพยาบาลเอกชน แต่สามารถสร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยู่กับโรงพยาบาลบ้านแพ้วได้ด้วยการออกแบบระบบการจ้างงานที่เหมาะสม มีสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ดี ส่งผลให้สามารถบริการประชาชนได้เป็นอย่างดี 

อย่างไรก็ตาม การแก้ไขปัญหาแพทย์ลาออก จำเป็นต้องมีการมีพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศอัตรากำลังแพทย์ โดยกระทรวงสาธารณสุขควรร่วมกับแพทยสภาเพื่อใช้ในการออกแบบการกำหนดนโยบายที่สามารถดำเนินการแก้ปัญหาภายใต้บริบทที่แตกต่างกันอย่างเหมาะสม ซึ่งเชื่อว่าข้อเสนอจากงานวิจัยดังกล่าวจะสามารถนำไปพิจารณาเพื่อต่อยอดให้เกิดการใช้ประโยชน์ในระดับนโยบายต่อไป 

ข้อมูลจาก
โครงการวิจัย การศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
¹สำนักสารนิเทศ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (moph.go.th) 
²(NSO Interactive Dashboard)