ชะลอวิกฤตก่อนวิกฤต ด้วยระบบ Community Isolation ‘วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ’ = คำตอบสุดท้าย

ณ วันที่ 11 กรกฎาคม 2564 ตัวเลขผู้ติดเชื้อโควิดรายใหม่สูงถึง 9,539 คน ติดเชื้อสะสม 336,371 คน และเสียชีวิต 86 คน ท่ามกลางกระแสข่าวการระบาดระลอก 4 และการค้นพบโควิดสายพันธุ์ใหม่ที่อาจรุนแรงกว่าสายพันธุ์เดลต้าในต่างประเทศ

เมื่อสถานการณ์และการสูญเสียมีแนวโน้มจะหนักขึ้นอย่างไม่ต้องสงสัย เครือข่ายภาคประชาชนจึงต้องหันมาจับมือกันและร่วมกับหน่วยงานต่างๆ สร้างระบบขึ้นมารองรับเพื่อชะลอวิกฤต

นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กล่าวว่า มองในภาพระบบสาธารณสุขของทั้งประเทศยังไม่ถึงระดับวิกฤต เนื่องจากปัญหาการแพร่ระบาดอยู่ในพื้นที่กรุงเทพฯ เป็นหลัก ดังนั้นจุดที่หมิ่นเหม่จะวิกฤตคือจำนวนเตียงหรือ ICU รองรับผู้ป่วยหนักในพื้นที่กรุงเทพฯ อาจไม่เพียงพอจึงจำเป็นต้องหาแนวทางรักษาที่รวดเร็วก่อนผู้ป่วยโควิดจะมีอาการรุนแรง

“มี 3 จุดที่สำคัญที่ทำให้เกิดปัญหา จุดที่ 1 คือการเข้าถึงการตรวจอย่างทั่วถึงและรวดเร็วพอ จุดที่ 2 คือการดูแลในระหว่างที่รอเข้าสู่โรงพยาบาล และจุดที่ 3 คือการส่งต่อเข้าสู่โรงพยาบาล ซึ่งที่ผ่านมาคนเข้าไม่ถึงการตรวจอาการก็เลยหนักขึ้น กว่าจะได้รับการตรวจพอรู้ผลก็มาติดปัญหาอันที่ 2 คือไม่ได้รับการดูแลที่ดีและรวดเร็วพอ แล้วก็ไปติดปัญหาอันที่ 3 คือส่งเข้าโรงพยาบาลไม่ได้”

แนวคิด Community Isolation และ Home Isolation จึงถูกหยิบยกขึ้นมาอีกครั้ง พร้อมกับวางแนวทางการปฏิบัติให้มีความชัดเจนขึ้นโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข ได้รับการสนับสนุนงบประมาณรายหัวจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และมูลนิธิสถาบันเพื่อการวิจัยและนวัตกรรมด้านเอชไอวี (IHRI) เพื่อเข้าไปดูแลผู้ป่วยโควิดและกลุ่มเสี่ยงสูงในชุมชนแออัดทั่วกรุงเทพฯ

วิกฤตในชุมชน

วรรณา แก้วชาติ ผู้ประสานงานโครงการมูลนิธิพัฒนาที่อยู่อาศัย เล่าถึงชุมชนในเครือข่ายสลัม 4 ภาคว่า ประชาชนต้องดิ้นรนหาที่ตรวจเองเพราะที่ทำงานบังคับ หากไม่ตรวจจะไม่ได้ทำงาน ส่วนจุดตรวจของ กทม. ซึ่งมีอยู่ 6 จุดและตรวจฟรีก็เข้าถึงยาก ต้องไปเข้าคิวแออัดกันตั้งแต่ตี 2 ตี 3 ขณะที่โรงพยาบาลก็ไม่รับตรวจเพราะเตียงเต็มจากเงื่อนไขที่ว่าหากตรวจพบเชื้อจะต้องรับเข้าเป็นผู้ป่วยใน ส่งผลให้คนจำนวนหนึ่งที่ป่วยในระดับสีเขียวรุนแรงขึ้นเป็นสีเหลืองและสีแดง กระทั่งเสียชีวิตในชุมชน อีกปัญหาคือการเข้าไม่ถึงวัคซีน อันเนื่องจากการลงทะเบียนไม่ได้ ระบบล่ม ถูกเลื่อนนัดซึ่งหมายถึงต้องสูญเสียรายได้ของวันนั้นไปด้วย

“เราเห็นหลายคนมากที่ไปเกาะรั้วเพื่อจะรอคิวหล่น 3 คิว 4 คิว เผื่อว่าวันนี้คนมาไม่ครบ ตอนระบาดรอบหนึ่งชุมชนเราไม่มีใครติดเลยใน 43 ชุมชนของสลัม 4 ภาคทั้งในกรุงเทพฯ และปริมณฑล รวมทั้งในต่างจังหวัดอีก 75 ชุมชน รอบ 2 ก็ไม่มี เรามาเจอรอบ 3 ตอนเดือนพฤษภาคม แต่ว่าไม่เยอะชุมชนละคนสองคน รวมๆ แล้วเราติดไม่ถึง 20 คน เราก็จัดการได้ แต่พอมาถึงเดือนมิถุนายนปรากฏว่าพอมีเรื่องแคมป์คนงาน พี่น้องเราส่วนใหญ่มีอาชีพเป็นแรงงานนอกระบบ พอเขาไปทำงานถูกปิดแคมป์ เขาก็ต้องกลับชุมชนหรือบางคนทำงานไปกลับก็ไม่รู้ว่ามีการติดเชื้อมาจนกระทั่งมี 1 คนไม่สบาย เริ่มมีการตรวจมันก็เพิ่มจาก 1 เป็น 2 เป็น 4 อย่างบางนากลายเป็น 40 พอตรวจเชิงรุกมันก็เริ่มเจอ”

ชุมชนจึงต้องสร้างศูนย์พักคอยแยกผู้ป่วยออกไปเพื่อรอเตียง แต่ปัจจุบันไม่สามารถผลักคนเหล่านี้เข้าสู่การรักษาในระบบได้เนื่องจากเตียงเต็ม

ใช้ Community Isolation ก่อน ICU วิกฤต

Home isolation เป็นการแยกผู้ป่วยไปดูแลในแต่ละบ้าน 1 บ้านเท่ากับ 1 หน่วยแยกกัน ซึ่งอาจจะเป็นบ้านในชุมชน คอนโดมิเนียม หรือบ้านจัดสรร แต่ Community Isolation คือโรงพยาบาลสนามที่อยู่ในชุมชนที่รับเฉพาะคนในชุมชนนั้นเท่านั้น แต่เพียงเท่านี้คงไม่ต่างอะไรจากศูนย์พักคอยที่ชุมชนหลายแห่งทำกันอยู่ ซึ่งไม่ช่วยบรรเทาวิกฤตที่รออยู่

Community Isolation ที่เริ่มดำเนินการผ่านความร่วมมือของหลายภาคส่วนนี้ ไม่ใช่การแยกผู้ป่วยออกมาเพื่อรอเตียง แต่เพื่อรักษา

นิมิตร์ เทียนอุดม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อธิบายการทำงานว่า ระบบ Community Isolation ที่สร้างขึ้นมีผู้เล่นหลัก 3 ส่วน ส่วนที่ 1 คือชุมชน ซึ่งต้องมีความพร้อม มีผู้นำ มีอาสาสมัครที่จะติดตามดูแลผู้ติดเชื้อในชุมชนของตนเองได้อย่างน้อย 2-3 คนขึ้นไปต่อชุมชน และชุมชนต้องเห็นพ้อง

ผู้เล่นส่วนที่ 2 คือทีมพยาบาลชุมชนที่นอกจากจะเป็นผู้ให้ความรู้กับอาสาสมัคร เช็คกับอาสาสมัครเพื่อติดตามอาการของผู้ป่วย และให้คำปรึกษาแล้ว ยังทำหน้าที่เป็นตัวกลางประสานชุมชนกับโรงพยาบาล

และผู้เล่นสุดท้ายที่ก่อนหน้านี้ไม่มี คือโรงพยาบาลที่จะเติมเข้ามาให้ระบบสมบูรณ์

เพราะ Community Isolation ผู้ป่วยสีเขียวจะมีสถานะเป็น ‘ผู้ป่วยใน’ ของโรงพยาบาลแม่ข่ายที่จับคู่ โดยจะทำการจ่ายยาหรือตรวจด้วยเครื่องมือที่มีเฉพาะในโรงพยาบาล เช่นเครื่องเอกซเรย์ จากนั้นผู้ป่วยจะกลับมารักษาตัวในชุมชนแทนที่จะนอนในโรงพยาบาล โดยมีอาสาสมัครและทีมพยาบาลดูแลอย่างใกล้ชิด เมื่อหายป่วยก็กลับไปใช้ชีวิตตามปกติ แต่ถ้าอาการขึ้นเป็นสีเหลืองหรือสีแดงจึงจะทำการประสานให้ทางโรงพยาบาลมารับช่วงต่อจากชุมชน โดยทาง สปสช. จะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเป็นรายหัว

“ในชุมชนที่ได้รับการเทรน ถ้าเจอคนที่ติดเชื้อ 1 คนต้องหาให้ได้ว่าคนที่ติดเชื้อคนนี้มีปฏิสัมพันธ์กับใครซึ่งเป็นคนที่มีความเสี่ยงสูงในวงที่ 1 แล้วก็ต้องทำงานกับคนกลุ่มนี้ว่าจะต้องป้องกันตัวเอง ป้องกันคนอื่นยังไง บทบาทของอาสาสมัครก็คือเอาคนนี้เข้าไปตรวจโรงพยาบาลที่คู่กับชุมชน โรงพยาบาลก็ต้องส่งรถมาตรวจเพื่อไม่ให้เขาต้องเดินทาง ตรวจปุ๊บก็รอผลอยู่ในพื้นที่ที่จำกัดในชุมชน ตรวจครั้งที่ 1 ยังไม่ติดอีก 7 วันตรวจใหม่ ถ้าไม่ติดก็คือไม่ติด ครบ 14 วันก็ออกมาดำเนินชีวิต แต่ถ้าตรวจครั้งที่ 2 แล้วติดซึ่งในระหว่างนี้ก็แยกตัวอยู่แล้วมันก็จะลดการแพร่กระจาย ตัดวงจรการแพร่กระจายเชื้อภายในชุมชนด้วย”

หัวใจหลักของ Community Isolation ก็คือมีพื้นที่เฉพาะในชุมชนให้ผู้ป่วยสีเขียวที่อาการไม่หนักและสามารถหายเองได้ได้รับการรักษา เพื่อลดปริมาณการครองเตียงในโรงพยาบาล กันไว้สำหรับผู้ป่วยหนักและไม่ให้เกิดวิกฤตห้อง ICU ไม่มีเตียง

ทั้งชุมชนจริงและชุมชนเสมือน

พญ.นิตยา ภานุภาค พึ่งพาพงศ์ ผู้อำนวยการบริหาร IHRI ซึ่งทำงานร่วมกับชุมชนในการทำ Home Isolation และ Community Isolation มาก่อนแล้ว กล่าวว่าหลังจากมีการนำเสนอแนวทางนี้ออกไป มีโรงพยาบาลจำนวนหนึ่งติดต่อเข้ามาเพื่อเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายแล้ว ซึ่งเธอมั่นใจว่าโมเดลนี้จะต้องค่อยๆ ขยายออกไป

“อีกไม่กี่วันนี้คงเห็นภาพว่าโรงพยาบาลที่พร้อมเป็นแม่ข่าย คือยินดีที่จะรับคนไข้เป็นคนไข้ใน แล้วงบประมาณสามารถไหลผ่านไปทางชุมชนได้โดยที่เขาไม่ต้องห่วงว่าจะต้องเดินลงไปในชุมชนเองหรือจะต้องทำ Tele Health ด้วยตัวเองเพราะหน้างานเขาหนักอยู่แล้ว เราก็อาศัยทีมชุมชนเดิมและทีมพยาบาลอาสาของ IHRI ลงชุมชนแทน”

อย่างไรก็ตาม ต้องยอมรับว่าสภาพชีวิตในเมืองไม่ได้มีความเป็นชุมชนทุกแห่ง โดยเฉพาะผู้ที่อาศัยอยู่ในคอนโดมิเนียน หอพัก หรือแม้แต่บ้านจัดสรร ซึ่งเป็นช่องโหว่ที่ต้องจัดการ พญ.นิตยา

“ถ้าพูดถึงชุมชนเชิงพื้นที่ต้องบอกว่าทางทีม IHRI ซึ่งเป็นโต้โผในการพยายามขยายก็รู้ว่ามันไม่ได้พร้อมทุกชุมชน ก็ต้องจัดความสำคัญและความหนักเบาของการเข้าไปซื้อใจและเพิ่มศักยภาพเขา มันคงมีชุมชนที่เขาไม่พร้อม คือไม่มีคน ไม่มีใครเอาด้วย หรือมีเรื่องการเมืองในชุมชน การที่จะขยายไปทุกชุมชนก็อาจจะเกินกำลัง

“ตอนนี้เราเลยมองถึงความเป็นชุมชนแบบ Virtual มากกว่า อย่างเคสที่เราคัดกรองของ 1330 หลายเคสอยู่คอนโด อยู่หอพัก แปลว่าเขาไม่มีก้อนที่เป็นชุมชน แต่พยาบาลเราเข้าถึงเขา ทำ Tele Health ได้ เราเชื่อมเขากับโรงพยาบาลได้ แต่ใครจะมาทำหน้าที่ชุมชนตรงนั้นซึ่งไม่ใช่แค่สั่งอาหารให้ 3 มื้อ แต่เป็นการสังเกตดูความต้องการของครอบครัวเขา การดูเรื่องจิตสังคม เรื่องการถูกละเมิดสิทธิ์ การตีตราเลือกปฏิบัติด้วย ซึ่งเราจะมีเอ็นจีโออีกก้อนหนึ่งที่ผ่านการอบรมเพิ่มศักยภาพแล้วมาทำหน้าที่ตรงนี้มาคอยสนับสนุนที่ไม่ใช่ในเชิงคลินิก”

อำนาจนิยมแก้ปัญหาการระบาดไม่ได้

“เรื่องนี้หลายส่วนเคยส่งสัญญาณว่าต้องเริ่มต้นคิดถึงการสนับสนุนให้คนที่ติดเชื้ออยู่ที่บ้านดูแลตัวเองและรักษาที่บ้านโดยมีระบบเข้ามาช่วยประเมินและสนับสนุน” นิมิตร์ กล่าว

“แต่ทั้งฝ่ายนโยบายและฝ่ายปฏิบัติไม่มีใครกล้าตัดสินใจ ได้แต่คุยคำโตๆ ว่าระบบเอาอยู่แล้วฝ่ายปฏิบัติการก็ไม่กล้าส่งเสียงไปถึงฝ่ายนโยบายให้ชัดเจนว่าต้องรีบขยับตัว คนที่ทำงานไม่ได้ฟังเสียงคนอย่างรอบด้าน ตัดสินใจแบบอำนาจนิยม ใช้แต่ พ.ร.บ.ควบคุมโรคและขู่คน มันก็เทคนไปว่าติดเชื้อปุ๊บต้องไปโรงพยาบาลทันที ต้องแยกตัว กักกัน ไม่สามารถดูแลตัวเองได้ที่บ้าน ถ้าใครทำก็จะถือว่ามีความผิดตาม พ.ร.บ.ควบคุมโรคติดต่อ พอเริ่มต้นมาอย่างนี้จะทำให้สังคมและชุมชนรู้ว่าตนเองมีศักยภาพได้ยังไงเพราะถูกชี้ถูกกำกับด้วยอำนาจนิยมมาตั้งแต่ต้น”

ด้าน นพ.วิรุฬ เห็นสอดคล้องกันในแง่ที่ว่าค่อนข้างช้ากว่าจะเกิดระบบ Community Isolation

“ผมก็รู้สึกว่ามันช้าไปนิดหนึ่ง ถ้าเรามองจากชุมชน Home isolation กับ Community Isolation เป็นสิ่งที่ชาวบ้านถูกบังคับให้ทำอยู่แล้วด้วยสถานการณ์ที่เขาไม่สามารถเข้าไปโรงพยาบาลได้ แต่ทำตามยถากรรม ไม่มีคนไปดูแล ปัญหาคือไม่มีการจัดระบบที่จะช่วยให้เขาดูแลได้ดีจึงเกิดเหตุที่มีผู้เสียชีวิตในชุมชนหรือไปถึงโรงพยาบาลช้าแล้วมีผู้เสียชีวิตในวันแรกหรือไม่นานหลังจากเข้าโรงพยาบาลก็เยอะ และทำให้เกิดเหตุที่ว่าคนที่ควรจะได้รับการดูแลและไม่เปลี่ยนจากเขียวเป็นเหลืองกลายเป็นสีเหลืองเยอะขึ้น”

กล่าวอีกนัยหนึ่งคือระบบ Community Isolation จะเข้ามาคลายล็อกเงื่อนไขที่ว่าหากโรงพยาบาลตรวจพบต้องรับความรักษาในทางปฏิบัติ แม้ว่าในเชิงนโยบายจะยังไม่มีการเปลี่ยนแปลง ซึ่งควรต้องเปลี่ยน

ต้องให้ประชาชนเข้าถึงการตรวจให้เร็วที่สุด

ถึงกระนั้น Community Isolation จะบรรเทาปัญหาในจุดที่ 2 และ 3 ตามที่ นพ.วิรุฬอธิบายเท่านั้น แต่ไม่ได้แก้ปัญหาในจุดที่ 1 นั่นคือการเข้าถึงการตรวจ เขากล่าวว่าการตรวจเชิงรุกจำเป็นในบางพื้นที่และควรตรวจอย่างต่อเนื่องให้ครอบคลุม แต่...

“ที่ผ่านมาปัญหาคือเราตรวจเชิงรุกไปถึงระยะหนึ่งแล้วก็หยุด เพราะพอยิ่งตรวจยิ่งเจอก็เลยไม่มีที่ให้รับคนที่ตรวจเจอเข้าโรงพยาบาลก็เลยหยุดตรวจ แต่ถ้าหยุดตรวจและควบคุมพื้นที่ได้เช่นในกรณีสมุทรสาครก็ไม่ต้องตรวจโดยให้ทุกคนอยู่ในพื้นที่ ดูแลทุกคนจนครบ 14 วันและดูแลต่อเนื่องจนครบ 28 วันแล้วก็ถือว่าทั้งหมดผ่านไปได้ แต่ปัญหาคือมันไม่ง่ายอย่างนั้นพอมันเป็นชุมชน มันไม่มีทางซีนได้ คนเคลื่อนย้ายตลอดเวลา พอเราหยุดตรวจแล้วไม่มีที่ให้เขาตรวจทำให้มีผู้ติดเชื้อตกค้าง ตัวเขาเองก็ไม่รู้

“ศักยภาพในการตรวจเรามีเยอะ แต่ที่ไม่เปิดตรวจกันเพราะมันติดล็อคที่ว่าถ้าตรวจแล้วโรงพยาบาลที่รับตรวจจะต้องรับดูแลคนไข้ต่อ ก็เลยไม่ตรวจ ถ้าต้องดูแลคนไข้ที่ไม่ใช่เขียวอย่างเดียว แต่เปลี่ยนเป็นเหลือง เป็นแดง เขาก็ไม่มีเตียงพอ จะส่งไปโรงพยาบาลอื่นก็ไม่ได้จึงเป็นตัวที่ติดล็อคอยู่ บางที่ก็เสนอให้ปลดล็อคตรงนี้แล้วใช้วิธีบริหารจัดการเตียงแบบรวมโดยมีเซ็นเตอร์ที่หนึ่งที่จะดูแล แต่ให้ทุกคนได้รับการตรวจก่อนแล้วค่อยส่งไปที่เซ็นเตอร์นี้ให้ช่วยกระจายคนไข้ไปตามโรงพยาบาลต่างๆ ซึ่งยังไม่ถูกแก้

“สิ่งหนึ่งที่อยากให้ทำมากๆ คือเปิดโอกาสให้คนที่มีอาการได้รับการตรวจให้รวดเร็วที่สุด เพราะว่าแนวคิดของการคัดกรองเชิงรุกคือการตรวจทุกคนไม่ว่าจะมีหรือไม่มีอาการเพื่อดูว่ามีเชื้ออยู่ที่ไหนบ้าง แต่อันนี้เราไม่ได้ใช้แนวคิดแบบคัดกรองเชิงรุก แต่เป็นการเปิดโอกาสให้คนที่มีอาการทุกคนเข้าถึงการตรวจให้เร็วที่สุด ซึ่งถ้าจะเป็นนโยบายของรัฐบาลผมคิดว่าสิ่งนี้สำคัญที่สุด”

ยังมีปากท้องที่ต้องดูแล

อย่างไรก็ตาม หากมองทุกมิติ ระบบ Community Isolation อาจช่วยบรรเทาภาวะเตียงไม่พอลงได้ แต่ก็ไม่ครอบคลุมเรื่องปากท้อง ถ้าคนในครอบครัวคนหนึ่งติดเชื้อ เข้าระบบ Community Isolation มีอาหาร 3 มื้อเหมือนผู้ป่วยใน แต่คนในครอบครัวที่เหลือต้องกักตัวเพื่อดูอาการ หมายความว่ารายได้จะหายไป

วรรณาซึ่งมองเห็นประเด็นนี้แสดงความเห็นว่าอาจจะต้องระดมความช่วยเหลือ ข้าวสาร อาหารแห้งจากเครือข่ายที่มี แต่ทางเครือข่ายก็ไม่มีความสามารถพอจะจุนเจือในรูปตัวเงินได้ เธอคิดว่าหนทางเดียวคือรัฐบาลต้องจ่ายเงินเยียวยาทุกคน ไม่ใช่เฉพาะคนที่ติดโควิด ซึ่งเครือข่ายสลัม 4 ภาคเคยเสนอว่าอยากให้จ่ายเยียวยาทุกคนคนละ 3,000 บาท

“เรากำลังทำครัวราคาถูกใน 7 ชุมชน โดยเราจะมีร้านอาหารราคาถูกขายไม่เกิน 20 บาทเพื่อช่วยคนที่ไม่มีเงินในชุมชน ส่วนครอบครัวที่ยากลำบากก็อาจจะทานได้ฟรี เงินที่ได้มานอกจากจะไปสร้างงานให้คนที่เป็นแม่ครัว มันก็จะกลับเป็นทุนซื้อของมาทำใหม่ซึ่งจะช่วยสมาชิกได้อีกทางหนึ่ง เราได้เริ่มทำไปแล้วประมาณสี่ห้าเดือน”

วัคซีนที่มีประสิทธิภาพคือคำตอบ

สุดท้าย ถามว่าอะไรคือความจำเป็นเร่งด่วนที่สุด ทุกเสียงเห็นพ้องต้องกันว่าต้องทำให้ประชาชนเข้าถึงวัคซีนที่ ‘มีประสิทธิภาพ’ โดยเร็วที่สุด พญ.นิตยา เสริมว่า

“2 เดือนที่แล้วไม่มีใครอยากฉีด จนกระทั่งตอนนี้ทุกคนท้อแท้ แล้วก็อยากฉีด แต่มันไม่มี เราก็มองว่าถ้าจะไปต่อให้รอด วัคซีนซึ่งมีจำกัดควรต้องเอามาลงกับชุมชนที่มีการระบาด ซึ่งคุณก็เห็นและมีตัวเลขว่าอยู่ที่ไหนบ้าง มากกว่าปล่อยไปฉีดคนที่ไม่มีความจำเป็นตามแต่กระทรวงขอมาหรือขอไปฉีดอะไรก็ไม่รู้ มันไม่ใช่”

Community Isolation เป็นช่องให้ผ่อนจากหนักเป็นเบาได้ระดับหนึ่ง แก้ปัญหาเตียงเต็ม ทว่า มันไม่ใช่คำตอบทั้งหมดของสถานการณ์การแพร่ระบาดที่กำลังเลวร้ายลงทุกขณะ