ความเหลื่อมล้ำ 'ต้นทุนการรักษา' ระหว่าง 3 ระบบหลักประกันสุขภาพในสถานพยาบาลสังกัด สธ.

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เผยแพร่ วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 17 ฉบับที่ 4 ตุลาคม-ธันวาคม 2566 โดยตีพิมพ์งานวิจัยเรื่อง “ความแตกต่างของต้นทุนการรักษาพยาบาลระหว่าง 3 ระบบหลักประกันสุขภาพสำหรับบริการผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในของสถานพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข” ซึ่งดำเนินการโดย ทีปกร จิร์ฐิติกุลชัย ศูนย์วิจัยความเหลื่อมล้ำและนโยบายสังคม (CRISP) คณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

วัตถุประสงค์การวิจัยเพื่อประเมินความแตกต่างของต้นทุนการรักษาพยาบาลด้วยสิทธิการรักษาพยาบาลของแต่ละระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง (UCS) ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ (CSMBS) และระบบประกันสังคม (SSS) โดยใช้ข้อมูลการรักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก 252 ล้านครั้ง และ ผู้ป่วยใน 12 ล้านครั้ง ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 ของสถานพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.)

การประเมินต้นทุนบริการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน มีการควบคุมปัจจัยต่างๆ เช่น กลุ่มโรค (ICD-10 PDx) 140 กลุ่ม อายุและเพศของผู้ป่วย เวลาให้บริการ จำนวนวันนอน (กรณีผู้ป่วยใน) เขตสุขภาพ และสถานพยาบาล ด้วยวิธีวิเคราะห์การถดถอยเชิงเส้น (linear regression analysis) คำนวณต้นทุนบริการต่อครั้งการรักษาพยาบาล จำแนกตามระดับสถานบริการ 5 ระดับ ได้แก่ ปฐมภูมิ ทุติยภูมิระดับต้น ทุติยภูมิระดับกลาง ทุติยภูมิระดับสูง และ ตติยภูมิ

ผลการศึกษาพบว่า ‘ต้นทุนบริการผู้ป่วยนอก’ มีความแตกต่างระหว่างสิทธิการรักษาพยาบาลแต่ละระบบหลักประกันสุขภาพ (UCS, CSMBS, และ SSS) ซึ่งต่างกันสูงถึงร้อยละ 20-30 ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิและระดับตติยภูมิ  ในขณะที่ ‘ต้นทุนบริการผู้ป่วยใน’ มีความใกล้เคียงกันมากกว่า น่าจะเกิดจากระบบการเบิกจ่ายที่อ้างอิงต้นทุนตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) อย่างไรก็ตาม ยังมีความแตกต่างกันสำหรับต้นทุนบริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยใน ที่สามารถสูงถึงร้อยละ 25 ในสถานพยาบาลระดับทุติยภูมิขั้นสูงและระดับตติยภูมิ

ความแตกต่างของต้นทุนบริการต่อครั้ง น่าจะสามารถสะท้อนคุณภาพการให้บริการทางด้านเวชภัณฑ์และหัตถบริการ ดังนั้น ข้อค้นพบจากงานวิจัยจึงสามารถนำไปเป็นข้อมูลเชิงประจักษ์เพื่อกำหนดนโยบายบูรณาการ 3 ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพื่อลดความเหลื่อมล้ำและสร้างความเป็นธรรม

ผลการวิเคราะห์ของงานวิจัยฉบับนี้แสดงถึงความเหลื่อมล้ำด้านคุณภาพบริการรักษาพยาบาล สอดคล้องกับอีกงานวิจัยฉบับก่อนหน้าโดยผู้เขียน เรื่อง “ลักษณะความเหลื่อมล้ำในแต่ละมิติของลูกบาศก์หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า : ข้อค้นพบจากข้อมูลสำรวจภาวะเศรษฐกิจและสังคมของครัวเรือน 2563” ตีพิมพ์ในวารสารวิจัยระบบสาธารณสุข ปีที่ 16 ฉบับที่ 1 มกราคม - มีนาคม 2565 โดยใช้ข้อมูลสำรวจครัวเรือนไทยจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ ซึ่งได้รับข้อสรุปในทิศทางเดียวกัน คือ เรามีปัญหาคุณภาพที่ไม่สมดุลกันระหว่าง 3 ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แนวทางในการบูรณาการที่เหมาะสม ท่าน ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ และคณะ (โครงการการพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ, 2556) ได้เสนอแนะว่า ควรมีการโอนย้ายการกำกับนโยบายและการกำกับดูแลทั้ง 3 กองทุนให้มาอยู่ภายใต้หน่วยเดียวกัน ซึ่งควรจะเป็นกระทรวงสาธารณสุข เพราะเป็นผู้กำหนดนโยบายด้านสาธารณสุขของประเทศ เพื่อให้การบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพมีความเป็นบูรณาการ และสอดคล้องกับนโยบายสาธารณสุขของประเทศ โดยเป็นหน่วยงานในสังกัด แต่มีความเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข อย่างไรก็ตาม ผู้วิจัยคิดว่า ควรจะต้องออกแบบระบบที่มีการถ่วงดุลระหว่างแต่ละกลุ่มผู้มีส่วนได้เสีย (balancing stakeholders) โดยเฉพาะจากประชาชนผู้จ่ายภาษีและใช้บริการ เพราะกระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการสาธารณสุขด้วย

เป้าหมายการบูรณาการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ควรจะต้องคำนึงถึงความเป็นธรรม อันสอดคล้องกับ “ภาพพึงประสงค์” สำหรับ “การเงินการคลังด้านสุขภาพ” ที่กำหนดใน ธรรมนูญว่าด้วยระบบสุขภาพแห่งชาติ ฉบับที่ 2 พ.ศ. 2559 คือ “มีการร่วมจ่ายที่ไม่มีผลกระทบด้านลบต่อประชาชน โดยไม่เป็นหรือสร้างอุปสรรคในการเข้าถึงบริการที่จำเป็น หรือก่อให้เกิดความไม่เป็นธรรมระหว่างฐานะทางเศรษฐกิจ โดยคำนึงถึงการสร้างความเป็นธรรมในการร่วมจ่ายตามฐานะทางเศรษฐกิจเป็นหลัก” ยิ่งไปกว่านั้น พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ระบุแนวทางที่เอื้อต่อการบูรณาการ ภายใต้มาตรา 9 และ 10 แต่รัฐบาลก็ได้ผัดผ่อนตามมาตรา 66 โดยเสมอมา

สรุปได้ว่า ผลการวิเคราะห์จากงานวิจัยนี้ น่าจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณานโยบายพัฒนาระบบสาธารณสุขให้มีความเป็นธรรม เพิ่มประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขในยุคสมัยที่เผชิญกับข้อจำกัดทางการคลัง โดยผู้วิจัยคาดหวังว่า รัฐบาลจะสามารถขับเคลื่อนบูรณาการ ตามมาตรา 9 และ 10 ที่กำหนดใน พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้สำเร็จในที่สุด 

หมายเหตุ: งานวิจัยฉบับดังกล่าวเป็นผลงานตีพิมพ์ในวารสารวิชาการชิ้นที่ 4 ของโครงการวิจัย “การพัฒนาประสิทธิภาพทางการคลังที่ยั่งยืนสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพ และแบบจำลองการจัดสรรทรัพยากรกำลังคนด้านสุขภาพ” ได้รับทุนวิจัยจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งได้ใช้เวลาหนึ่งปีการศึกษาทำวิจัยที่โครงการ Takemi Program in International Health ณ Harvard T. H. Chan School of Public Health และ โครงการวิจัยได้รับรางวัลการวิจัยแห่งชาติ สาขาเศรษฐศาสตร์ ประจำปีงบประมาณ 2565 จากสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.)