สวรส.ตั้งคณะทำงานเชิงรุก 'HSIU' หนุน 'ถ่ายโอนฯ รพ.สต.' ด้วย 'งานวิจัย' สู่ประสิทธิภาพและความยั่งยืนของระบบ

ระยะเวลากว่า 8 เดือนเศษ นับตั้งแต่ 1 ต.ค. 2565 ที่เริ่มมีการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) จากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) รวม 3,263 แห่งใน 49 จังหวัด พบว่ายังมีข้อติดขัด หรืออุปสรรคระหว่างทางปรากฏออกมาให้เห็นอยู่เป็นระยะ

นั่นเพราะเรื่องนี้เป็นเรื่องใหม่ และใหญ่ระดับปรับโครงสร้าง ซึ่งที่ผ่านมายังเห็นถึงความขรุขระในหลายประเด็น และหนึ่งในนั้นคือการพบว่า รพ.สต. และ สอน. ยังดำเนินภารกิจได้ไม่เต็มที่ อันเป็นผลมาจากความแตกต่างของพื้นที่ ฐานทรัพยากร ตลอดจนวัฒนธรรม และความสัมพันธ์เชิงอำนาจ ฯลฯ

เพื่อให้การบริหารงานด้านสาธารณสุขในระดับปฐมภูมิไร้รอยต่อ เบื้องต้น สธ. มอบหมายให้สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ทำหน้าที่เป็น “พี่เลี้ยง” ช่วยสนับสนุนท้องถิ่น ขณะที่การแก้ไขปัญหาในระยะยาวอย่างยั่งยืนนั้น จำเป็นต้องตั้งต้นจากองค์ความรู้ ซึ่งก็คือ “งานวิจัย” ที่จะศึกษา หาทางออก และถอดบทเรียนเป็นข้อมูลทางวิชาการที่จะนำไปสู่การตัดสินใจเชิงนโยบาย

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในฐานะที่เป็นคลังสมองของประเทศด้านระบบสาธารณสุข ได้สนับสนุนให้สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) จัดทำ “โครงการหน่วยประมวลสถานการณ์ระบบสุขภาพ: กรณีการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด” โดย สวรส. ได้แต่งตั้ง “คณะทำงาน Health System Intelligent Unit (HSIU)” สำหรับโครงการนี้โดยเฉพาะ

สำหรับคณะทำงาน HSIU เป็นการทำงานร่วมกันของผู้แทนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ภาคสาธารณสุข และเครือข่ายนักวิชาการ โดยมี นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เป็นประธานคณะทำงานฯ ทำหน้าที่ติดตามสถานการณ์การถ่ายโอนภารกิจ และกำหนดเป้าหมาย ทิศทางการดำเนินงาน ตลอดจนวางกลยุทธ์ให้เกิดการผลิตชุดความรู้ ที่ตอบสนองต่อสถานการณ์ของระบบและนโยบายสุขภาพ เพื่อนำไปสู่การร้อยเรียงข้อมูลวิชาการกับความต้องการเชิงนโยบายให้กลายเป็นการปฏิบัติได้จริงของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

ทั้งนี้ สวรส. ได้ร่วมกับ IHPP จัดการประชุมคณะทำงาน HSIU นัดแรก โดยมีการนำเสนอข้อมูลและข้อเสนอเชิงนโยบายจากงานวิจัยที่ สวรส. มีส่วนสนับสนุนทั้งหมด 6 เรื่อง และร่วมกันแลกเปลี่ยนข้อมูลสถานการณ์การถ่ายโอนฯ และความคิดเห็น เพื่อร่วมกันวางแผนการดำเนินงานในระยะต่อไป

ดร.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) เครือข่ายนักวิจัย สวรส. สรุปข้อมูลว่า จากช่วงปี 2565 ที่เป็นช่วงเตรียมความพร้อมพบว่า หลังถ่ายโอนฯ ยังมีปัญหาเรื่องการเกลี่ยกำลังคนในการกำกับติดตามดูแล และยังไม่มีความชัดเจน แม้จะมีการทำบันทึกข้อตกลง (MOU) ระหว่างกัน แต่ยังไม่เห็นทิศทางว่าสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) สสจ. หรือ สธ. จะใช้เครื่องมือในการตรวจสอบอย่างไร

นอกจากนี้บทบาทของ อบจ. ยังต้องพัฒนาศักยภาพในอีกหลายด้าน ทั้งส่วนกลาง กองสาธารณสุข ระบบข้อมูล การจัดการยาและเวชภัณฑ์ ในเบื้องต้นระยะเปลี่ยนผ่านอาจยังดำเนินการไปแบบเดิม แต่หลังจากนั้นมีความเป็นไปได้ในหลายรูปแบบ รวมถึงรูปแบบการจัดสรรงบประมาณจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ด้วย โดย สธ. ยังคงมีบทบาทตามแนวทางของประกาศ และแผนงาน คู่มือบริหารงานต่างๆ

ดร.สมธนึก ให้ข้อมูลอีกว่า จากการวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆ ผ่านกรอบการพัฒนาระบบสุขภาพ (Six Building Blocks) 6 ด้าน พบว่า 1) ด้านอภิบาลระบบ ยังคงมีปัญหา เช่น ในส่วนของกฎระเบียบทั้งในด้านของ สธ. และกระทรวงมหาดไทย (มท.) ซึ่งยังมีข้อถกเถียงในเรื่องระเบียบเงินบำรุงที่อาจต้องปรับการดำเนินงานให้สะดวกมากยิ่งขึ้น 2) ด้านกำลังคน ยังมีความขาดแคลนกำลังคน ซึ่งเป็นสถานการณ์ตั้งแต่ก่อนถ่ายโอนฯ และประกอบกับการไม่สมัครใจถ่ายโอนฯ รวมถึงบางพื้นที่มีบางตำแหน่งต้องไปช่วยราชการ ทำให้กำลังคนน้อยกว่าที่ควรมีในระบบ คนที่มีต้องทำหน้าที่อื่นแทน

3) ด้านการเงินการคลัง แม้ สปสช. มีมติให้หน่วยบริการคู่สัญญาที่ให้บริการปฐมภูมิ (CUP) และ รพ.สต. ตกลงร่วมกันในการจัดสรรงบประมาณ แต่บางจังหวัดเห็นว่าควรมีแนวทางกลางมากกว่าให้พื้นที่ตกลงกันเอง 4) ด้านบริการ จำเป็นต้องมีการกำกับติดตามที่เหมาะสม เช่นในเรื่องบริการการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ที่เป็นบทบาทของ รพ.สต. ที่ผ่านกลไกการเบิกจ่ายของ สปสช.

5) ด้านยา เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยี ไม่ว่าจะเป็นการจัดซื้อในรูปแบบใดก็ตาม ทุกฝ่ายคาดหวังให้ยามีคุณภาพมาตรฐานเดียวกัน และทำให้ประชาชนเกิดความเชื่อมั่น 6) ด้านข้อมูล มท. มีการหารือว่าจะนำข้อมูลใน Thai ID มาเชื่อมโยงข้อมูลเมื่อประชาชนใช้บริการที่ รพ.สต. เพื่อให้ทุกหน่วยงานมีฐานข้อมูลส่วนกลางร่วมกัน

ศ.วุฒิสาร ตันไชย อดีตเลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า ให้ความเห็นว่า ปัจจุบันสถานการณ์ถ่ายโอน รพ.สต. ต้องยอมรับตรงกันว่าเป็นกระบวนการที่ยังไม่มีทางออก และความแตกต่างของพื้นที่เป็นปัจจัยที่ทุกคนยอมรับ ทั้ง
ในแง่พื้นที่หรือหน่วยงานที่ถูกถ่ายโอนไป ฉะนั้นเมื่อกระบวนการเป็นแบบนี้ต้องเข้าใจว่าชุดองค์ความรู้ที่งานวิจัยสร้างและนำเข้าไปเพื่อให้การถ่ายโอนฯ ประสบความสำเร็จ ต้องทำให้ชัดเจนว่าภาพปลายทางที่อยากเห็นคืออะไร และจะทำให้เรื่องนี้เกิดประสิทธิภาพและความยั่งยืนได้อย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญมาก

“ผมมองว่าท้ายที่สุดในเรื่องการประเมินผลเชิงพัฒนา (Development evaluation) และการประเมินผลสรุป (Summative evaluation) ของการถ่ายโอนฯ ก็คือห่วงโซ่ผลลัพธ์ (Result chain) ของการเปลี่ยนแปลงหลังการถ่ายโอน
ซึ่ง รพ.สต. คงไม่ได้พึงพอใจกับงบประมาณที่มากขึ้น แต่จะพอใจในส่วนที่เป็นทรัพยากรและอำนาจในการกำหนดการบริหารจัดการด้วยตนเอง ที่อาจต้องมีเป้าหมายของแต่ละพื้นที่ว่า 3 ปีข้างหน้าจะทำอะไรให้ดีกว่าเดิม โดยต้องมีประสิทธิภาพ รวมถึงมีความยั่งยืนของกลไกที่ไม่เปลี่ยนแปลงตามตัวผู้บริหาร” ศ.วุฒิสาร กล่าว

ศ.วุฒิสาร กล่าวอีกว่า ความสำเร็จมีทั้งด้านที่ยาก ซึ่งคือการออกแบบระบบบริหารงานและโครงสร้างต่างๆ เป็นแกนหลักไว้ และด้านที่ง่าย ที่หมายถึงทัศนคติ วิธีคิด รวมทั้งอคติ ฉะนั้น สวรส. ในฐานะที่เป็น Intelligent Unit ต้องพยายามทำสองเรื่องนี้ไปพร้อมกัน นอกจากนี้ ในด้านที่เป็นระเบียบและประกาศทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนฯ ต้องยอมรับว่ามีความไม่สมบูรณ์แบบอยู่ และต้องการการปรับปรุงเป็นระยะๆ ซึ่งถ้าพบว่าบางส่วนใช้ไม่ได้จริง ผู้เกี่ยวข้องควรยอมรับและปรับปรุงแก้ไข เพื่อให้การดำเนินงานเพื่อประชาชนเกิดขึ้นได้จริง

สำหรับสิ่งเหล่านี้จะทำให้ระบบเดินได้ด้วยกลไกทางบริหาร ระบบสนับสนุน และระบบนิเวศ ควบคู่กับการสื่อสารเป็นระยะ เพื่อทำให้ผู้เกี่ยวข้องรู้สึกมั่นใจในการเปลี่ยนแปลง และลดความเสี่ยงที่จะเกิดปัญหาในการดำเนินงาน โดยหน่วย Intelligent Unit ต้องสังเคราะห์ข้อมูลและความรู้ทั้งหมด แล้วจัดการความรู้ให้เป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย และร่วมกันขับเคลื่อนให้การกระจายอำนาจด้านสุขภาพในครั้งนี้สามารถพิสูจน์ได้ว่า ประชาชนได้ประโยชน์จริง

นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ และประธานคณะทำงาน HSIU กล่าวว่า การประชุมครั้งนี้มีวัตถุประสงค์สำคัญเพื่อประมวลสถานการณ์กรณีการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. และร่วมกันหาวิธีว่าจะทำอย่างไรให้ทั้งภารกิจ และสถานบริการที่ได้รับถ่ายโอนฯ สามารถให้บริการด้านสุขภาพแก่ประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ไม่สะดุดด้วยเหตุจากการถ่ายโอนฯ และการตั้งคณะทำงาน HSIU ก็เป็นอีกกลไกที่จะช่วยสนับสนุนให้การทำงานด้านวิชาการสามารถตอบโจทย์ในหลายเรื่องที่ยังไม่มีข้อยุติ

พร้อมกันนี้เชื่อว่าผู้บริหารหลายหน่วยงานที่มีความเกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนฯ เช่น อบจ. สธ. กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) ต้องการคำตอบทางวิชาการเพื่อนำไปพิจารณาปรับแก้ในจุดที่ยังเป็นข้อบกพร่องให้สมบูรณ์มากที่สุด เนื่องจากมีหลายประเด็นที่ยังเป็นข้อถกเถียงในเชิงข้อมูลอยู่

ทั้งนี้ข้อค้นพบจากงานวิจัยจะเป็นข้อมูลสำคัญในการพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย และทำให้เห็นช่องว่างว่ายังมีโจทย์อะไรเพิ่มเติมอีกที่ต้องเร่งวิจัยหลังจากนี้ โดยนอกจากกรอบการพัฒนาระบบสุขภาพ Six Building Blocks แล้ว ควรพิจารณาในเรื่องการมีส่วนร่วมของทุกฝ่ายด้วย เพื่อให้เกิดงานวิจัยที่มุ่งเป้าพื้นที่เป็นสำคัญ พร้อมกับการเรียนรู้ กำกับติดตาม และพัฒนาไปด้วยกัน

ด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า การถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. เป็นเรื่องที่ สวรส. ให้ความสำคัญมากเพราะเป็นการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบ และมีการวิจัยสร้างองค์ความรู้ในเรื่องนี้มาโดยตลอด ตั้งแต่ก่อนการถ่ายโอนฯ จนกระทั่งตอนนี้ที่มี รพ.สต. จำนวนหนึ่งได้รับการถ่ายโอนไปแล้ว ซึ่งมีทั้งส่วนที่ยังต้องการพัฒนาเนื่องจากมีข้อจำกัด และส่วนที่เห็นพัฒนาการในทิศทางที่ดีขึ้น โดยคาดว่าการกระจายอำนาจด้านสุขภาพครั้งใหญ่รอบนี้
จะเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ส่งผลให้เกิดการพัฒนาเชิงระบบที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น หากมีการออกแบบระบบที่ดีและเกิดประโยชน์ต่อประชาชนในพื้นที่มากที่สุด

“หลังจากนี้ สวรส. จะมีการจัดระบบและจัดการความรู้จากข้อค้นพบต่างๆ ที่ได้จากงานวิจัยภายใต้โครงการวิจัยเรื่องการถ่ายโอนฯ โดยเฉพาะ และสังคราะห์เป็นชุดข้อมูล/องค์ความรู้ เพื่อการสื่อสารที่เป็นประโยชน์ในการกำหนดทิศทางและสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายต่อไป” ผศ.ดร.จรวยพร ระบุ