ปัญหาใหญ่ถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. คือ ‘ทัศนคติ’ ที่มองว่า ย้ายสังกัด = ทรยศระบบสาธารณสุข

‘The Coverage’ เกาะติดการเสวนาออนไลน์หัวข้อ “ทิศทางและก้าวย่างสู่สุขภาวะที่ดียิ่งขึ้น: การคืนข้อมูลจากการศึกษาหน้าที่และอำนาจขององค์การบริหารส่วนจังหวัดพิษณุโลกในเรื่องการรับถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลให้องค์การบริหารส่วนจังหวัดพิษณุโลก” เมื่อวันที่ 20 เม.ย. 2566

การเสวนาดังกล่าว เป็นผลมาจากความร่วมมือของ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ร่วมกับ โรงฝึกพลเมืองพิษณุโลก ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการนำเสนองานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)

นายเลอพงศ์ ลิ้มรัตน์ ประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น อธิบายว่า การถ่ายโอนสถานีอนามัย หรือ รพ.สต. นั้นถูกกำหนดเป็น 1 ใน 245 ภารกิจ ที่ราชการส่วนกลางหรือราชการส่วนภูมิภาค จะต้องถ่ายโอนไปยังองค์กรการปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ตามรายละเอียดใน พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจ ที่มีมาตั้งแต่ปี 2542

ฉะนั้นสิ่งหนึ่งที่อยากเน้นย้ำคือ กฎหมายดังกล่าวได้ระบุเอาไว้ชัดเจนว่าหน่วยงานเจ้าของภารกิจเดิม จะยังต้องมีหน้าที่เป็น ‘พี่เลี้ยง’ ที่คอยให้ความช่วยเหลือและบูรณาการร่วมกันกับ อปท. ทั้ง 5 รูปแบบ ไม่ว่าจะเป็น กรุงเทพมหานคร (กทม.) เมืองพัทยา อบจ. เทศบาล หรือองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ที่จะรับการถ่ายโอนในทุกๆ ภารกิจ ซึ่งประกาศใดของคณะกรรมการกระจายอำนาจฯ ที่ประกาศออกไปแล้วนี้ ล้วนมีผลผูกพันกับทุกส่วนราชการที่เกี่ยวข้องต้องปฏิบัติตาม

อย่างไรก็ตาม ประเด็นปัญหาใหญ่ของการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปยัง อบจ. ที่เป็นปัญหามากที่สุดในขณะนี้ คือทุกส่วนราชการและผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องล้วน ‘ไม่อ่าน’ และ ‘ไม่ปฏิบัติตาม’ แผนและขั้นตอนฯ ที่คณะกรรมการกระจายอำนาจฯ ได้ประกาศไว้ตั้งแต่วันที่ 15 ต.ค. 2564 ซึ่งเป็นที่น่าเสียใจว่าแม้จะเขียนไว้อย่างชัดเจนว่าใครควรทำอะไร แต่ผ่านมาเป็นเวลากว่า 1 ปี เมื่อมาสู่กระบวนการขั้นตอนของการถ่ายโอนเมื่อวันที่ 1 ต.ค. 2565 ปรากฏว่าในบางส่วนราชการกลับยังมีความคิดว่าคงไม่ได้ถ่ายโอนอำนาจจริง หรือให้ถ่ายโอนอำนาจจริงก่อนค่อยทำ ซึ่งถ้าหากมีการทำตามที่ประกาศฯ เขียนไว้ ตั้งแต่ลงในราชกิจจานุเบกษา ทุกอย่างก็จะราบรื่น

“ส่วนเจตนาของการถ่ายโอนอำนาจ เป้าหมายคือเราอยากเห็นประชาชนได้รับบริการด้านสาธารณสุขในภารกิจของ รพ.สต. ที่ดีขึ้นกว่าเดิม ดังนั้นสิ่งสำคัญที่ต้องติดตามไปคือ ‘เงิน’ โดยให้สำนักงบประมาณจัดการทั้งหมด ฉะนั้นจะไม่มีการใช้เงินของ อปท. ส่วน ‘คน’ ก็ไม่ได้มีการบังคับย้าย แต่ใช้วิธีการสมัครใจ ตามกรอบอัตรากำลังที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เคยวางไว้ 7-12-14 ตามขนาด S-M-L แต่จนถึงปัจจุบันก็ไม่มีที่ไหนได้ครบตามกรอบ ดังนั้นในอนาคตอาจให้อิสระกับ อบจ. ดูว่าควรจะมีตำแหน่งบังคับแค่ไหนตามบริบท” นายเลอพงศ์ กล่าว

นพ.โกเมนทร์ ทิวทอง รองผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ สธ. กล่าวว่า ระบบการทำงานที่ รพ.สต. จะเปลี่ยนไปอยู่กับ อบจ. เป็นไปตามแนวคิดที่จะทำให้เกิดการตอบสนองในทางที่ดีขึ้นทั้งด้านสุขภาวะที่ดี และมีความยั่งยืน โดยการถ่ายโอนภารกิจครั้งนี้ยังจะเป็นโอกาสของการปฏิรูประบบสาธารณสุข ซึ่งต่อไปบทบาทการจัดระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิอาจไม่ใช่ สธ. อีกต่อไป แต่อาจจะเป็นภาคส่วนอื่นก็ได้ ฉะนั้นกฎหมายต่างๆ ที่เกี่ยวข้องเอวก็ควรที่จะต้องมีการพิจารณาใหม่ เพื่อให้เกิดการจัดการที่เป็นระบบ และทำให้เกิดความยั่งยืนได้

นพ.โกเมนทร์ กล่าวว่า ขณะเดียวกัน รพ.สต. ก็ต้องเข้าใจตัวเอง ว่าเวลานี้จะไม่ใช่เพียงหน่วยบริการที่ให้การรักษาเบื้องต้น หรือมีหน้าที่แค่ส่งเสริม ป้องกันโรคเพียงอย่างเดียว แต่หลังจากนี้จะถูกยกระดับขึ้นเพื่อทำงานที่มากกว่านั้น โดยอาจเป็น ‘โรงพยาบาลหน้าบ้าน’ อย่างที่มีพรรคการเมืองพยายามนำเสนอ ซึ่งต่อไปเมื่องานของ รพ.สต. ไม่เหมือนเดิม การจะทำให้เป็นที่พึ่งของประชาชนได้ยั่งยืน ทุกคนสามารถเข้าถึงได้อย่างเท่าเทียม อาจมีประเด็นต่างๆ ให้พิจารณา

ทั้งนี้ ไม่ว่าจะเป็น ‘คน’ เนื่องด้วยอัตรากำลัง 7-12-14 ตามขนาดของ รพ.สต. อาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนได้ ว่ามีตำแหน่งใดที่จำเป็นหรือไม่จำเป็น เรื่อง ‘ยาและเวชภัณฑ์’ ต้องอาศัยเทคโนโลยีและนวัตกรรมเพื่อมาบริหารจัดการ supply chain ขณะที่เรื่อง ‘ระบบสารสนเทศ’ หรือไอที ควรทำให้เกิดการเชื่อมโยงข้อมูล ให้ท้องถิ่นสามารถติดตามสถานการณ์สุขภาวะของประชาชน รวมถึงโจทย์เรื่อง ‘การอภิบาลระบบ’ ซึ่งขณะนี้มีเพียงกลไกของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) อาจมีอะไรเข้ามาสนับสนุนเพิ่มเติม และออกแบบไปสู่การทำงานในระบบสุขภาพระดับอำเภอ (District Health System)

“อีกส่วนที่น่ากังวลในช่วงที่ผ่านมา คือความเข้าใจร่วมกันของทั้ง อบจ. รพ.สต. และประชาชน ถึงบทบาทของ รพ.สต. หลังจากที่ถ่ายโอนไปแล้ว หากวันหนึ่งเกิดไม่ได้รับการสนับสนุนต่อ เหลือทำหน้าที่ได้เพียงการส่งเสริม ป้องกัน ก็จะเกิดผลกระทบต่อไปในวันข้างหน้า เช่น คนไข้เบาหวานเคยรับยาได้ที่ รพ.สต. วันหนึ่งกลับไม่มียาให้รับอีกต่อไป ตรงนี้หน่วยงานต่างๆ จำเป็นต้องคุยกันถึงบทบาท ภารกิจ ตามศักยภาพของ รพ.สต. ว่าอย่าทำให้สิ่งที่ดีอยู่แล้ว แย่ลงไป” นพ.โกเมนทร์ ระบุ

ขณะที่ นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ อธิบดีกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กล่าวว่า หนึ่งในปัญหาใหญ่ที่สุดของการถ่ายโอนภารกิจ คือ ‘ทัศนคติ’ เช่น เกิดคำพูดเสียดสีคนที่ย้ายไปท้องถิ่น ว่าเป็นพวกทรยศต่อระบบสาธารณสุข เป็นต้น ปัญหาเหล่านี้เป็นสิ่งที่ต้องได้รับการแก้ไข เพราะหากปล่อยไว้อาจเกิดปัญหาจนกระทบต่อระบบ ดังนั้นวิธีการแก้ไขปัญหาหนึ่งจึงเป็นเรื่องของการต้องมีทัศนคติที่ดี สิ่งใดสามารถทำร่วมกันได้ก็ต้องช่วยกันแก้ปัญหา โดยเอาผลประโยชน์ของประชาชนเป็นที่ตั้ง และไม่ลืมที่จะนำบทเรียนในอดีตมาปรับปรุงเพื่อให้เกิดการบริการที่ดีขึ้น

นพ.ศุภกิจ กล่าวว่า ในส่วนของหลักการบริหารงานเมื่ออยู่ในมือท้องถิ่น สิ่งสำคัญที่ต้องมีคือระบบการตรวจสอบ หรือ Monitoring System โดยสิ่งที่น่ากังวลขณะนี้คือ ‘เจ้านาย’ ของ รพ.สต. เช่น ใน 1 จังหวัด มี รพ.สต. 100 แห่ง คนดูแลเป็นเจ้าหน้าที่กองสาธารณสุข ที่มีอยู่เพียง 4-5 คน หรืออย่างมากไม่เกิน 10 คน เมื่อเทียบกับระบบของเดิมที่มีสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) และทีมงาน 4-5 คน ซึ่งการกระจายงานใน 1 อำเภออาจจะดูแลแค่ 10 ที่ ทำให้การตรวจสอบข้อมูลทำได้ง่ายกว่า ดังนั้นหากขมวดรวม รพ.สต. กันแล้วให้จังหวัดดูแลที่เดียว ก็จำเป็นต้องหาวิธีทำอย่างไรให้สามารถตรวจสอบและดูแลให้ทั่วถึง

ด้าน นพ.บุญชัย ธีระกาญจน์ ที่ปรึกษาด้านการแพทย์ อบจ.พิษณุโลก กล่าวว่า ปัญหาของการถ่ายโอนภารกิจ ที่แม้จะมีการพูดคุยกันมาเป็นเวลานานกว่า 20 ปี แต่สุดท้ายเมื่อถึงเวลากลับกลายเป็นเรื่องฉุกละหุกที่ต่างคนเหมือนต่างไม่ได้เตรียมตัว จึงทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ตามมามากมาย อย่างไรก็ตามเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น ก็เป็นเวลาที่แต่ละฝ่ายจะต้องหันมาร่วมมือและวางแผนร่วมกันเพื่อเดินหน้าต่ออย่างจริงจัง ว่าจะทำอย่างไรให้การถ่ายโอนเป็นไปได้อย่างราบรื่น

สำหรับเรื่องที่ต้องมีการพูดคุยและร่วมมือกัน อาจแบ่งได้เป็น 4 เรื่อง คือ 1. กำลังคน เมื่อถ่ายโอนภารกิจระบบบริการปฐมภูมิไปแล้ว ก็ต้องถ่ายโอนคนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดไปด้วยให้ครบถ้วน เพราะการที่ให้สามารถเลือกได้ว่าจะย้ายหรือไม่นั้น อาจเกิดปัญหาว่าบางแห่งก็เลือกที่จะไม่ถ่ายโอน หรือถ่ายโอนแค่คนเดียว เป็นต้น ฉะนั้นต้องย้อนดูด้วยว่าใครต้องไปบ้าง เช่น แพทย์ เภสัชกร ทันตแพทย์ เพราะหากจัดกรอบอัตราคนที่เกี่ยวข้องกับงานปฐมภูมิไว้ แล้วไม่ได้ถ่ายโอนไปจริง ก็จะทำให้เกิดปัญหามีงานแต่ไม่มีคน คนที่ไม่ได้ไปจะกระจุกตัวอยู่ที่ สธ.

2. ท้องถิ่น เองก็ต้องเตรียมการที่จะรับคนทำงานเหล่านี้ ไม่ใช่ให้อยู่ในกรอบ 7-12-14 คน ซึ่งไม่สอดคล้องกับ พ.ร.บ.ระบบสุขภาพปฐมภูมิ ที่ระบุให้ทุกคนจะต้องปฏิบัติงานได้อย่างเท่าเทียมกัน ไม่ใช่แบ่งเป็นขนาด S-M-L ที่ส่งต่อกันเป็นทอดๆ ซึ่งปัญหาในเรื่องของค่าใช้จ่ายนี้ ท้องถิ่นจะต้องมีการตกลงกับรัฐบาลกลางว่าใครจะเป็นคนจ่าย และจ่ายอย่างไร เพราะหากให้ท้องถิ่นเป็นผู้จ่าย ก็จะไปติดเงื่อนไขที่ 40% ของงบประมาณรายจ่ายตามเกณฑ์ของท้องถิ่น

3. เงิน ซึ่งเป็นปัญหาใหญ่ที่สุด โดยค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชน แบ่งเป็น 3 กองทุนใหญ่ คือ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) จ่ายผ่าน Contracted Unit for Primary care (CUP) กองทุนประกันสังคม จ่ายโดยสำนักงานประกันสังคมไปซื้อบริการโรงพยาบาลใหญ่ในจังหวัด กับอีกส่วนคือกองทุนสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งปัญหาของระบบนี้คือ แม้แต่ CUP ของบัตรทองก็ไปเน้นจ่ายการรักษาของโรงพยาบาลใหญ่ ฉะนั้นตรงนี้เองก็ต้องเปิดโอกาสให้มีการเอาเงินมาจ่ายไปที่งานปฐมภูมิได้โดยตรง

4. การบริหารจัดการระบบสาธารณสุข โดยต้องจัดระบบให้ได้ใน 3 เรื่องสำคัญ คือ ระบบการส่งต่อ ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน และระบบงานระบาดวิทยา โดยต้องหาวิธีการว่าจะจัดการอย่างไรหากมีปัญหาเกิดขึ้น ซึ่ง สธ. เองก็ต้องวางระบบการบันทึกข้อมูลด้านสุขภาพส่วนบุคคล (Personal Health Records) ให้เกิดการเชื่อมโยงกัน กับอีกสิ่งสำคัญคือ สธ. จะต้องเข้าไปจัดระบบควบคุมคุณภาพและมาตรฐานของท้องถิ่นได้ด้วย หากทำให้บทบาทเหล่านี้ชัดเจนขึ้น ก็จะเกิดการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิให้เกิดประโยชน์กับประชาชนอย่างแท้จริง