ถอดบทเรียน ‘1 ปี ถ่ายโอน รพ.สต.’ กะเทาะเปลือกกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขครั้งใหญ่

เมื่อวันที่ 1 ต.ค. 2566 ที่ผ่านมา นอกจากจะเป็นการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) อีกครั้งแล้ว ยังถือเป็นการครบรอบ 1 ขวบปี สึนามิการกระจายด้านสาธารณสุข หรือก็คือ การถ่ายโอน รพ.สต. บิ๊กล็อต 3,263 แห่ง ไป อบจ. 49 จังหวัด ก่อนหน้านั้นในรอบปีงบประมาณ 2566 ด้วย 

ดังนั้น ในโอกาสนี้ “สมาคมองค์การบริหารส่วนจังหวัดแห่งประเทศไทย” จึงได้จัด การอบรบ พร้อมสัมมนาวิชาการ “หนึ่งปีกับการถ่ายโอน สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ.” เพื่อถอดบทเรียนจากระยะ 1 ปีในการถ่ายโอน

ถ่ายโอนไปแม้ไม่ดีทั้งหมด แต่ไม่มีปัญหา

นายเลอพงศ์ ลิ้มรัตน์ ประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจด้านการถ่ายโอนสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กล่าวว่า ตลอด 1 ปีที่ผ่านมา แม้จะไม่สามารถพูดได้ว่าการถ่ายโอนที่ผ่านมานั้น “ดี” ทั้งหมด แต่ส่วนตัวยังไม่ได้รับเสียงสะท้อนกลับมาว่าการถ่ายโอน “มีปัญหา” เห็นได้ว่าหลายแห่ง บุคลากรที่ถ่ายโอนไปมีความภาคภูมิใจ และมีความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน แม้บางส่วนจะมีสิ่งที่ขาดหาย เช่น ไม่ทันเงินตกเบิก ฯลฯ 

ทว่าก็ยังมีแรงผลักดัน และกำลังใจในการทำงานร่วมกัน ในบางพื้นที่พัฒนาจนทำให้ประชาชนสามารถได้รับบริการที่ “ดีกว่าเดิม” อย่าง จ.ปราจีนบุรี จ.ขอนแก่น เป็นอาทิ ฉะนั้นจึงอยากจะขอบคุณทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานในครั้งนี้ ทั้งสำนักงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) รวมถึงพี่น้องจาก รพ.สต. 

“สิ่งที่เราทำในวันนั้น (ร่วมกันยกร่างการถ่ายโอน) เรามีความตั้งใจ มีเจตนารมณ์ว่า อยากเห็นประชาชนได้รับบริการที่ดีขึ้นและมากขึ้นกว่าเดิม” นายเลอพงศ์ ระบุ 

นายเลอพงศ์ กล่าวอีกว่า คาดไม่ถึงว่าในภารกิจของ รพ.สต. จะมีเนื้องาน ส่วนราชการ กฎหมาย ระเบียบขององค์กรวิชาชีพที่เกี่ยวข้องมากขนาดนี้ ฉะนั้นเมื่อเดินทางมาถึงจุดนี้ได้ จึงถือว่าการถ่ายโอนนั้นประสบความสำเร็จไปมาก 

มากไปกว่านั้น ในวันที่ 1 พ.ย. 2566 ที่ผ่านมา “เหมือนได้ยกภูเขาออกจากอก” เมื่อการประชุมคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์ปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) ที่มีมติเกี่ยวกับบุคลากรถ่ายโอนที่เป็นประเด็นมาตลอดนั้น “จบสิ้นด้วยดี” 

ท้องถิ่นเข้ามาช่วยระดับปฐมภูมิ ระบบบริการยังเป็นของ สธ.

อย่างไรก็ตาม การถ่ายโอน รพ.สต. มายังท้องถิ่นไม่ใช่เพิ่งเริ่มเกิดขึ้น นายศิริพันธ์ ศรีกงพลี รองอธิบดีกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) ระบุว่า เมื่อ 15 ปีที่ผ่านมา มี รพ.สต. ถ่ายโอนมายังองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) และเทศบาลแล้ว จำนวน 86 แห่ง หลายที่พัฒนาไปไกลจนถึงขั้น “ทุติยภูมิ” และแน่นอนว่าการรับไม้ต่อจาก สธ. ในครั้งนี้ ทางฝั่งของกระทรวงมหาดไทย (มท.) ในส่วนของ สถ. ก็มีการตั้งทีมงานเข้าไปสนับสนุนหากเกิดปัญหา ไม่ว่าจะเป็น คน กติกา ระเบียบ ฯลฯ เพื่อให้งานสามารถขับเคลื่อนต่อไปได้ 

รวมถึงพร้อมตั้งธงหารือ “10 สภาวิชาชีพ” ที่เกี่ยวข้องในการดูแลประชาชน เพื่อดูว่ามีส่วนใดที่ สถ. หรือ อบจ. จะสามารถเข้าไปสนับสนุนได้บ้าง เพราะหัวใจหลักของสุขภาพอนามัย คือการทำให้ “คนไม่เป็นโรค” หรือเมื่อเป็นแล้วไม่รุนแรง ตลอดเมื่อเกินศักยภาพ จะมีการ “ส่งต่อ” อย่างไร 

“ระบบการจัดการบริการสาธารณสุขไม่ได้เปลี่ยน เพราะยังเป็นเรื่องของ สธ. เพียงแค่เอาท้องถิ่นมาช่วยงานปฐมภูมิให้สำเร็จ ส่วนอำนาจเงินยังไม่ได้เปลี่ยน ยังเป็น สปสช. เหมือนเดิม มีเพียงเม็ดเงินของ อบจ. เข้ามาสนับสนุน” นายศิริพันธ์ กล่าว

ถ่ายโอน รพ.สต. ยากกว่าการถ่ายโอนอย่างอื่น

ขณะที่ นพ.โกเมนทร์ ทิวทอง รองผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) บอกว่า สิ่งที่กำลังทำนั้นคือ “การเปลี่ยนแปลงประเทศ” ซึ่ง 1 ปีที่ผ่านมานั้นก็มีบางส่วนที่ยังไม่เข้าที่เข้าทาง และต้องทำต่อไปอีก เพราะการถ่ายโอน รพ.สต. “ยากกว่า” การถ่ายโอนอื่นๆ รวมถึงยากกว่าในหลายประเทศที่มีการดำเนินการในแบบเดียวกัน

นพ.โกเมนทร์ กะเทาะสิ่งที่เป็น “ความยาก” ออกมา 3 ส่วน ได้แก่ 1. วัตถุประสงค์ของผู้ที่เกี่ยวข้องยังไม่ตรงกัน เพราะในแต่ละหน่วยงานก็จะมีจุดประสงค์ที่ต่างกัน หากลองเปลี่ยนว่า “การถ่ายโอนจะทำอะไรเพื่อประชาชน” น่าจะเป็นเรื่องดี 2. ความหลากหลายของบุคลากรที่อยู่ใน รพ.สต. หากเป็นในต่างประเทศที่มีการถ่ายโอนจะมีแพทย์อยู่ประจำ ทำให้เมื่อไปก็ไปทั้งหมด แต่สำหรับประเทศไทยไม่ใช่แบบนั้น หากเดินเข้าไปใน รพ.สต. จะเห็นว่ามีบุคลากรใส่เสื้อต่างสีกัน เช่น ทันตแพทย์สีม่วง เภสัชกรสีเขียว 

กระนั้น “ทันตาภิบาล” ก็ถือเป็นกลุ่มที่น่าสงสารเพราะต้องทำงานภายใต้ทันตแพทย์ หาก รพ.สต. ไม่มีทันตแพทย์ ทันตาภิบาลก็จะทำงานไม่ได้ ฉะนั้นตรงนี้ก็เป็นอีกหนึ่งโจทย์สำคัญที่ท้าทาย และ 3. ความไม่ชัดเจนในบริการของ รพ.สต. และเมื่อถ่ายโอนไปบางแห่งบริการลดลง 

เรื่องบุคลากรยังติดขัด

นายสมศักดิ์ จึงตระกูล ประธานชมรมโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (ประเทศไทย) ได้ระบุว่า ปัจจุบันยังมีบุคลากรที่รอบรรจุเป็นข้าราชการ เพราะประกาศจาก ก.ก.ถ มีระยะเวลาบอกไว้ว่าให้เติมบุคลากรภายในระยะเวลา 2 ปี เพราะคนกลุ่มนี้เป็นลูกจ้างเหมาบริการมามากกว่า 10 ปี เป็นบุคลากรวิชาชีพที่มีความเชี่ยวชาญ รวมถึงกลุ่มธุรการที่มีความจำเป็นสำหรับ รพ.สต. ซึ่งขณะนี้ถูกจ้างด้วยเงินบำรุงที่เป็นงบประมาณของแผ่นดิน คำถามคือ จะทำอย่างไรเพื่อให้กลุ่มนี้ได้เข้ากระบวนการบรรจุเป็นข้าราชการ อบจ. ในตำแหน่งที่ว่างอยู่

มากไปกว่านั้น แม้ว่าจะมีความก้าวหน้าทางวิชาชีพ แต่ยังมีกลุ่มที่น่าเป็นห่วงคือ “กลุ่มสายงานทั่วไป ตำแหน่งเจ้าพนักงานสาธารณสุข” ซึ่งบางคนก็เลือกสายงานวิชาการ เช่น ตำแหน่งนักวิชาการสาธารณสุข และตำแหน่งสาธารณสุข แต่ 1 ปีที่ผ่านมา อบจ. ควรจะต้องสั่งในหลักการ “เพื่อเข้ากระบวนการสอบคัดเลือก” เข้าสู่งานวิชาการ เพราะไม่เช่นนั้น บุคลากรกลุ่มนี้จะเสียโอกาสเกื้อกูล เงินตำแหน่ง และค่าตอบแทนที่จะต้องปรับตามด้วย 

รวมถึงยังมี รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปในพื้นที่ “เขตจังหวัด” ที่ประกอบด้วยหลายอำเภอ ทำให้มีผู้อำนวยการ รพ.สต. บางที่ยังต้องวิ่งเข้ามาหา อบจ. ฉะนั้นเมื่อมีการกระจายอำนาจ ก็ควรจะมีการ “ผ่องถ่าย” อำนาจไปด้วย 

บางแห่งงบฯ อาจยังไม่พอ

เมื่อขยับมาถึงฝั่งที่เป็นผู้สนับสนุน “เม็ดเงิน” นางพุทธิมา ตระการวนิช ผู้อำนวยการจัดทำงบประมาณเพื่อการบูรณาการงบประมาณและยุทธศาสตร์ระดับพื้นที่ สำนักงบประมาณ กล่าวว่า ในส่วนของปีงบฯ 2567 ขณะนี้ดำเนินการแล้ว ทั้งคำขอบุคลากรถ่ายโอน หรือกระทั่งคำของบสนับสนุนตามขนาด S M L ซึ่งทางทีมบูรณาการกลางก็ได้ประสานไปยังส่วนที่ดูแลด้านสาธารณสุข เพื่อตรวจสอบรายชื่อที่จะต้องตรงกันทั้งของ สธ. และ อบจ. ซึ่งคาดว่าจะมีการนำเสนอสู่คณะรัฐมนตรี (ครม.) ต่อไป 

“สำนักงบประมาณยินดี ถ้า สธ. ให้โอน และ อบจ. รับโอน หากมีรายชื่อตรงกัน สำนักงบฯ ไม่มีปัญหา” นางพุทธิมา ระบุ   

ทั้งนี้ ที่ผ่านมาปัญหาที่เกิดขึ้นคืองบประมาณของบุคลากรจาก สธ. ที่ถ่ายโอนมา เมื่อครั้งอยู่สังกัดเดิม (สธ.) มีทั้งเงินตำแหน่ง และเงินเลื่อนขั้นที่อยู่ในงบกลาง ทำให้เม็ดเงินที่ได้ไปมีเพียงแค่เงินเดือนเท่านั้น ขณะนี้สำนักงบประมาณก็ได้ทราบถึงที่มาแล้ว 

สำหรับปีงบฯ 2566 สำนักงบประมาณ ได้ใช้กระบวนการด้านงบฯ ครบทั้งหมด ทั้งการของบกลาง งบฯ ปกติ และการแปรญัตติเพิ่มเติม ส่วนในเรื่องของงบสนับสนุน S M L นั้นที่ผ่านมา สำนักงบประมาณจัดงบฯ สนับสนุนให้ 4 แสน 6.5 แสน 1 ล้าน ตามขนาด ซึ่งมาจากการที่กองมาตรฐานงบฯ ได้มีการสำรวจข้อมูลจาก สธ. และในส่วนที่ รพ.สต. ใช้อยู่จริง ทว่า ก็ได้รู้ข้อมูลว่าอาจจะยังไม่พอ ซึ่งก็จะมีพยายามปรับปรุงต่อไป 

สปสช. สนับสนุนตามเดิม พร้อมเพิ่มตามความเหมาะสม

ด้าน นายวีระชัย ก้อนมณี ผู้ทรงคุณวุฒิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่อธิบายว่า ที่ผ่านมา สปสช. จัดสรรงบฯ ให้แก่ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนตามข้อตกลงของจังหวัดที่มีการถ่ายโอน ตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ในปีงบฯ 2566 ได้แก่ 1. จัดเป็นสัดส่วนโรงพยาบาล และ รพ.สต. 80:20 หรือ 70:30 ทั้งหมด 9 จังหวัด 

2. จัดต่อประชากร ทั้งหมด 11 จังหวัดตามที่ได้มีการทำข้อตกลง 3. จัดเป็นระดับ S M L ทั้งหมด 18 จังหวัด 4. จัดสรรงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ให้ รพ.สต. และการให้บริการผู้ป่วยนอก (OP) แก่โรงพยาบาลแม่ข่าย ทั้งหมด 6 จังหวัด 5. จัดสรรเท่ากันทุกแห่ง ทั้งหมด 2 จังหวัด และ 6. จัดสรรผ่านโรงพยาบาลแม่ข่าย ทั้งหมด 3 จังหวัด 

อย่างไรก็ดี สำหรับหน่วยบริการ สปสช. ยังคงสนับสนุนตามหลักการเดิม และจะเพิ่มให้ตามความเหมาะสมตามรูปแบบข้อตกลง ส่วนรายการที่เป็น Fee Schedule สปสช. ก็ได้แก้ประกาศไปบ้างแล้ว เช่น การให้บริการแพทย์แผนไทย หรือการให้บริการด้านการฟื้นฟู หาก รพ.สต. อยากเติมในส่วนนี้และมีศักยภาพ ก็สามารถโอนงบฯ ตรงให้ได้ ซึ่งตอนขึ้นทะเบียนก็ต้องแจ้งว่ามี รพ.สต. ใดมีศักยภาพในการให้บริการใด 

ขณะที่บริการบางอย่าง เช่น การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกแบบแปปเสมียร์ (Pap Smear) ก็สามารถระบุได้ว่า รพ.สต. ทำอะไร และโรงพยาบาลแม่ข่ายทำอะไร หากระบุมาในข้อตกลงก็สามารถจัดสรรงบฯ ให้ได้ 

“หลายเรื่องแก้ไขด้วยกฎระเบียบว่าจัดสรรให้กับหน่วยที่มีศักยภาพก็จะได้รับงบประมาณโดยตรง ซึ่งยังไม่รวมเรื่องเงินกองทุนท้องถิ่น เงินกองทุน Long Term Care และกองทุนฟื้นฟูสมรรถาภพ ซึ่ง รพ.สต. เขียนโครงการขอรับได้ตามศักยภาพ” นายวีระชัย ระบุ