มุมมองต่อนโยบายล้างไตของ สปสช. ความเห็นจากหัวหน้าศูนย์ฯ รพ.บ้านแพ้ว ร่วมหนุน ‘ล้างไตทางช่องท้อง’ เป็นหลัก

การเปลี่ยนนโยบายเกี่ยวกับการบำบัดทดแทนไตของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จากเดิมที่ให้ใช้วิธี “ล้างไตทางช่องทาง” เป็นตัวเลือกแรก มาเป็นการให้ผู้ป่วยเลือกได้ว่าจะ “ฟอกเลือด” หรือ “ล้างไตทางช่องท้อง” ทำให้ภาพใหญ่ของวงการบำบัดทดแทนไตค่อยๆ เปลี่ยนแปลงไป

พญ.ปิยะธิดา จึงสมาน หัวหน้าศูนย์ล้างไตทางช่องท้องบ้านแพ้ว-เจริญกรุง โรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) หนึ่งในบุคลากรที่ปลุกปั้นกับการล้างไตทางช่องท้อง ตั้งแต่ช่วงแรกที่ สปสช. ให้สิทธิประโยชน์การล้างไตทางช่องท้องแก่ผู้ใช้สิทธิบัตรทอง ให้มุมมองไว้น่าสนใจในหลายๆ แง่มุม

บำบัดทดแทนไตคืออะไร

พญ.ปิยะธิดา ปูพื้นฐานข้อมูลว่า ผู้ที่ต้องรับการบำบัดทดแทนไต คือผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ไตทำงานได้ไม่ถึง 15% ไม่สามารถกำจัดของเสียออกจากร่างกายได้ ทำให้เกิดความผิดปกติตั้งแต่ผมร่วง ผิดแห้งคัน หัวใจโต น้ำท่วมปอด ความดันโลหิตสูง น้ำหนักลด คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกสลับท้องเสีย ร่างกายซีด อ่อนเพลียง่าย ชา ซึม หมดสติ ชักและอาจถึงขั้นเสียชีวิต 

ส่วนการบำบัดทำแทนไต ก็คือการทำงานแทนไตที่เสียหาย ซึ่งวิธีที่ดีที่สุดในการลดอัตราป่วย-ตาย มีคุณภาพชีวิตที่ดี คือการ “ปลูกถ่ายไต” โดยไตที่นำมาปลูกถ่ายอาจมาจากญาติ สามีภรรยา หรือรับบริจาคจากผู้ป่วยที่สมองตาย โดยแต่ละปีมีผู้ได้รับการปลูกถ่ายไตประมาณ 700 ราย/ปี แต่มีคนรอรับการบริจาคไตกว่า 6,00-7,000 คน/ปี ทำให้มีระยะเวลาการรอคอยประมาณ 5-6 ปี

วิธีต่อมาคือการ “ล้างไตด้วยเครื่องไตเทียม” (ฟอกเลือด) เป็นการทำความสะอาดเลือดด้วยตัวกรองที่อยู่ในเครื่อง และวิธีสุดท้ายคือการ “ล้างไตทางช่องท้อง” ทั้ง 2 วิธีนี้สามารถทำความสะอาดของเสียขนาดเล็กได้ประมาณ 20-30% ของไตปกติเท่านั้น แต่เอาของเสียขนาดกลางและขนาดใหญ่ออกได้ไม่ค่อยดี ดังนั้นวิธีที่ดีที่สุดยังคงเป็นการ “ปลูกถ่ายไต”

ฟอกเลือดกับล้างไตทางช่องท้อง แบบไหนดีกว่ากัน

พญ.ปิยะธิดา กล่าวว่า ทั้งวิธีการฟอกเลือดและการล้างไตทางช่องทาง จากการศึกษาทั่วโลกแล้วไม่พบความแตกต่างกันของอัตราการป่วย และอัตราเสียชีวิตในระยะยาว

ส่วนข้อห้ามตามข้อบ่งชี้ หากเป็นการ “ล้างไตทางช่องท้อง” จะมีข้อห้ามน้อยมาก เช่น ไม่สามารถทำกับผู้ป่วยที่ไม่มีบ้าน เนื่องจากการล้างไตทางช่องท้องต้องทำที่บ้าน ถ้าไม่มีบ้านก็คงล้างไตลำบาก หรือห้ามทำในผู้ป่วยที่ไม่มีพื้นที่ว่างในเยื่อบุช่องท้องเพียงพอที่จะทำการแลกเปลี่ยนของเสียด้วยน้ำยาล้างไต เป็นต้น

ส่วนข้อห้ามของการ “ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม” หลักการคือการดึงเลือดออกมาผ่านตัวกรองเพื่อทำความสะอาด แล้วคืนเลือดกลับเข้าร่างกายใหม่ ดังนั้นไม่สามารถทำในคนที่ไม่มีเส้นเลือดดำขนาดใหญ่เพียงพอ ที่จะรองรับการปั๊มเลือดขนาด 300-400 ซีซี/นาที คนที่เส้นเลือดตีบ แข็ง มีขนาดเล็ก จึงไม่สามารถฟอกเลือดได้

นอกจากนี้หัวใจของผู้ป่วยก็ต้องอยู่ในสภาพที่ดีด้วย เพราะหัวใจต้องสูบฉีดให้แรงพอกับการดึงเลือดออกจากร่างกาย ถ้าหัวใจไม่ดีพอก็จะความดันตกหรือต้องปั๊มเลือดในปริมาณต่อนาทีที่น้อยลง ทำให้ประสิทธิภาพการทำความสะอาดลดลง

อย่างไรก็ดี โดยส่วนตัวแล้ว คุณหมอปิยะธิดา สนับสนุนให้ประเทศไทยใช้การ “ล้างไตทางช่องท้อง” เป็นการรักษาที่มากกว่าในปัจจุบัน

ทำไมควรสนับสนุนการล้างไตทางช่องท้อง

พญ.ปิยะธิดา มองว่าการบำบัดทดแทนไต ถือเป็นปัญหาเศรษฐศาสตร์ที่มีผลกระทบต่องบประมาณด้านสุขภาพค่อนข้างสูง ในประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดควรพิจารณาการล้างไตทางช่องท้องเป็นอันดับต้นๆ ขณะเดียวกัน ในเมืองไทยเรามีโรงงานที่ผลิตน้ำยาล้างไตทางช่องท้องได้ ทำให้ราคาต้นทุนของการล้างไต ต่ำกว่าต่างประเทศที่ไม่มีโรงงานผลิตน้ำยา

นอกจากนี้ยังต้องพิจารณา “ต้นทุนทางอ้อม” ที่คนไข้และญาติต้องจ่าย จากการศึกษาของมหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ พบว่าการฟอกเลือดมีต้นทุนทางอ้อมสูงกว่าการล้างไตทางช่องท้อง เช่น ค่าเดินทาง ต้องมาโรงพยาบาลสัปดาห์ละ 3 วัน ส่วนการล้างไตทางช่องท้องสามารถทำเองที่บ้านได้ มาพบแพทย์ประมาณ 1-2 เดือนครั้งหรืออาจพบแพทย์ออนไลน์ได้ในกรณีที่สบายดี

นอกจากนี้ ในผู้ป่วยบางรายยังมีค่าเสียโอกาส เช่น โอกาสในการทำงาน ต้องลางานมาฟอกเลือด โอกาสในการเจริญก้าวหน้าก็ลดลง

“ในภาพใหญ่แล้ว ต้นทุนทางตรง ประเทศไทยมีจุดแข็งที่มีโรงงานผลิตน้ำยาล้างไตทางช่องท้องได้เอง ส่วนต้นทุนทางอ้อม ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องมีค่าเดินทางน้อยกว่า ลดต้นทุนค่าเสียโอกาส” พญ.ปิยะธิดา กล่าว

นอกจากนี้ ในเชิงของภาพย่อย พญ.ปิยะธิดา มองว่าการที่ได้ล้างไตทางช่องท้องทุกวัน ความแกว่งของระบบโลหิตและหัวใจต่ำกว่า และสามารถทานอาหารได้หลากหลายขึ้น โดยเฉพาะผักและผลไม้ซึ่งมีโพแทสเซียมสะสมในร่างกาย ถ้าเลือกการฟอกเลือดเท่ากับเอาโพแทสเซียมออกจากร่างกายแค่ 3 วัน/สัปดาห์ ทำให้ทานผักผลไม้ได้น้อยชนิดและปริมาณลง แต่ถ้าเป็นการล้างไตทางช่องท้องจะเป็นการทำความสะอาดเลือดอย่างต่อเนื่อง ปัญหาที่เจอจะเป็นตรงกันข้ามกันคือโพแทสเซียมออกมากจนต้องหมอให้คนไข้ทานผักผลไม้ได้มากกว่า

สุดท้ายคือการล้างไตทางช่องท้องมีชีวิตที่อิสระมากขึ้น เพราะการฟอกเลือดเป็นระบบที่ต้องบังคับเวลาให้บริการไว้ตามคิว ถ้ามาช้าคนไข้คนถัดไปก็จะถูกเลื่อนไป แต่การล้างไตทางช่องท้องมีความยืดหยุ่นของเวลาสูง การไม่ล้างไตสัก 1 รอบมีผลน้อยเพราะการทำความสะอาดด้วยน้ำยาล้างไตที่แช่ไว้ในช่องท้องตลอดเวลา แต่ถ้าไม่มีฟอกเลือดสัก 1 ครั้งจาก 3 ครั้ง/สัปดาห์มีผลกระทบค่อนข้างมาก

ล้างไตทางหน้าท้องเสี่ยงติดเชื้อมากแค่ไหน

พญ.ปิยะธิดา เล่าว่า จากประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยตลอดระยะเวลาที่ผ่านมา ความกังวลของคนไข้เกี่ยวกับการล้างไตทางช่องท้องคือกลัวว่าจะติดเชื้อง่าย

“ไม่ต้องพูดถึงคนไข้ แม้แต่บุคลากรทางการแพทย์บางคนก็ยังกังวลกับวิธีนี้ ทำให้ไม่สามารถสื่อสารกับคนไข้ได้อย่างมั่นใจ จริงๆแล้วทางเข้าของเชื้อโรคมี 2 ทาง คือจากภายนอก และจากภายใน จากภายนอกคือตอนเปิดจุกใส่น้ำยาที่หน้าท้อง ถ้าจุกปิดอยู่ไม่มีทางที่เชื้อโรคจะเข้าไปได้ แปลว่าเชื้อจะเข้าร่างกายได้ตอนเปลี่ยนถ่ายน้ำยา ถ้าปฏิบัติตัว ทำความสะอาดทุกอย่างตามที่พยาบาลสอน โอกาสที่เชื้อโรคจะเข้าสู่ร่างกายก็ต่ำ” พญ.ปิยะธิดา กล่าว

ส่วนเชื้อโรคที่มาจากภายใน พญ.ปิยะธิดา ยกตัวอย่างเช่น เชื้อโรคจากลำไส้ใหญ่ที่เข้ามาผ่านผนังช่องท้อง ปกติคนที่แข็งแรง เชื้อโรคดีจะกดเชื้อโรคร้ายไว้อยู่แล้ว จะมีบางภาวะที่เชื้อโรคร้ายมากกว่า เช่น คนที่นอนติดเตียง คนที่ไม่ทานผักผลไม้ หรือเชื้อโรคจากช่องปากก็ด้วย

ดังนั้นจะเห็นว่า โอกาสในการติดเชื้อค่อนข้างแตกต่างกันตามบริบทของศูนย์ล้างไตทางช่องท้องแต่ละแห่ง ถ้ามีประสบการณ์มาก มีการสอนการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยที่ดีก็จะลดโอกาสในการติดเชื้อลง ซึ่งในประเทศไทย ศูนย์ล้างไตทางช่องท้องถือว่ามีมาตราฐานและคุณภาพเทียบเคียงกับนานาชาติ อัตราการติดเชื้ออยู่ที่ประมาณ 40 กว่าเดือน/ครั้ง พอๆ กับตัวเลขของอเมริกา ญี่ปุ่น อังกฤษ แคนาดา ออสเตรเลีย นิวซีแลนด์

ขณะเดียวกัน เมื่อติดเชื้อจากการล้างไตทางช่องท้อง ส่วนมากจะรักษาแบบผู้ป่วยนอก แต่ถ้าติดเชื้อจากการฟอกเลือดจะติดเชื้อในกระแสเลือด ต้องนอนโรงพยาบาลอย่างเดียว

“แพทย์ พยาบาล และคนไข้ที่ไม่เข้าใจอาจคิดว่าเรื่องการติดเชื้อเป็นเรื่องใหญ่ แต่จริงๆ เรื่องใหญ่คือเรื่องการกิน เพราะการล้างไตไม่ว่าวิธีใดสามารถเอาของเสียขนาดเล็กออกได้เพียง 20-30% ของไตปกติ ดังนั้นต้องกินให้เป็น ถ้ากินไม่เลือก ของเสียก็จะสะสมในร่างกาย” พญ.ปิยะธิดา กล่าว

ส่วนต่อมาที่ผู้ป่วยมักกังวล คือกลัวว่าจะล้างไตด้วยตัวเองไม่ได้ ซึ่งคุณหมอปิยะธิดา บอกว่าจริงๆ แล้วการล้างไตทางช่องท้องด้วยตัวเอง ง่ายพอๆ กับการเล่นแอปฯในโทรศัพท์มือถือ ไม่มีอะไรยากเย็นใดๆ ผู้สูงอายุก็เรียนรู้ได้ หรือถ้าผู้ป่วยบางคนคิดว่าต้องล้างไตเองมีความยุ่งยาก สู้ไปฟอกเลือดนั่งสบายๆ ให้เครื่องทำงานดีกว่า (แต่จริงๆ ทำความสะอาดด้วยตัวกรอง) ประเด็นนี้ก็เป็นสิ่งที่ต้องแลกกัน

นั่นเพราะการล้างไตทางช่องท้อง คือการล้างไตทุกวันตลอด 24 ชม. โดยการแช่น้ำยาล้างไตไว้ในช่องท้อง 24 ชั่วโมง (ซึ่งการเปลี่ยนถ่ายน้ำยาสามารถทำด้วยมือหรือเครื่องล้างไตทางช่องท้องอัตโนมัติ) ชีวิตเป็นอิสระกว่า การเดินทางไปไหนมาไหนกำหนดได้ด้วยตนเอง กินผักผลไม้ได้หลากหลาย ดังนั้นเมื่อเทียบกับการเปลี่ยนน้ำยาด้วยตัวเอง ส่วนตัวคิดว่าคุ้ม หรือถ้าไปถามผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องมานานๆ เขาก็จะรู้ถึงข้อได้เปรียบที่ว่านี้ดี

การเปลี่ยนนโยบายของ สปสช. เกิดผลกระทบอย่างไร

พญ.ปิยะธิดา กล่าวในประเด็นนี้ว่า หากมองเฉพาะศูนย์ล้างไตทางช่องท้องบ้านแพ้ว-เจริญกรุง แล้ว ศูนย์ล้างไตแห่งนี้ถูกจัดตั้งขึ้นเพื่อสนับสนุนนโยบายล้างไตทางช่องท้องโดยเฉพาะ เนื่องจากในช่วงที่เริ่มก่อตั้งในปี 2551 นั้น หน่วยบริการใน กทม. ที่ให้บริการล้างไตทางช่องท้องยังมีน้อย ส่วนมากมีแค่ในโรงเรียนแพทย์ โดยตั้งแต่เริ่มให้บริการมาถึงปัจจุบันมีผู้ป่วยสะสมแล้วประมาณ 4,900 ราย

อย่างไรก็ดี หลังจาก สปสช. เปลี่ยนนโยบายให้ผู้ป่วยเลือกได้ว่าจะบำบัดทดแทนไต ด้วยวิธีฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้อง บวกกับการยกเลิกสัญญาของ สปสช. กับโรงพยาบาลเอกชน ผู้ป่วยที่เคยขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาลเอกชนก็เป็นสิทธิว่างแล้วถูกจัดให้ไปอยู่กับโรงพยาบาลรัฐหมด ทำให้ภายใน 1 ปีที่ผ่านมา แนวโน้มผู้ป่วยที่ถูกส่งมารับบริการมีน้อยลง จากผู้ป่วยที่ active 945 ราย ลดลงเหลือ 580 ราย เฉลี่ยแล้วทำให้มีผู้ป่วยลดลงเดือนละประมาณ 10-20 คน

อย่างไรก็ดี ถ้ามองในภาพใหญ่แล้ว สิ่งที่เป็นผลจากนโยบายนี้คือมีการเกิดขึ้นของศูนย์ไตเทียมทั่วประเทศจำนวนมาก และกว่า 50% เป็นของเอกชน ดังนั้นเงินงบประมาณที่ สปสช.จ่ายไปน่าจะไหลไปอยู่กับภาคเอกชนพอสมควร

ประเด็นต่อมาคือ “กำลังคน” ที่เป็นพยาบาลล้างไตทางช่องท้องลดลง เพราะโรงพยาบาลรัฐที่ขยายบริการฟอกเลือดก็จะดึงพยาบาลล้างไตทางช่องท้องที่ทำการฟอกเลือดเป็น ไปให้บริการฟอกเลือด ส่วนพยาบาลที่ยังไม่ผ่านการอบรมฟอกเลือดก็ให้มาช่วยงาน ทำให้พยาบาลล้างทางช่องท้องลดลง นอกจากนี้ การขยายตัวของไตเทียมภาคเอกชนอย่างมาก จึงขาดพยาบาลไตเทียม นำไปสู่การดึงบุคลากรภาครัฐออกจากระบบ

นอกจากนี้ ยังมีความเสี่ยงสำหรับบางจังหวัด โดยเฉพาะจังหวัดยากจนหรืออยู่ห่างไกล ถ้าไม่มีบุคลากรที่ทำการล้างไตทางช่องท้องเป็นก็เท่ากับไม่มีทางเลือกเหลือให้ผู้ป่วย

ผู้ป่วยที่ต้องบำบัดทดแทนไตรายใหม่ควรเลือกวิธีไหน

พญ.ปิยะธิดา กล่าวว่า สำหรับผู้ป่วยรายใหม่ที่กำลังตัดสินใจ ข้อแนะนำคือเลือกวิธีไหนก็ได้ อย่าช้า อย่าคิดว่าจะคุมอาหารหรือทานยาสมุนไพรก่อน เพราะสิ่งที่ต้องแลกคือชีวิตทั้งชีวิต ถ้าหมอบอกว่าถึงจุดที่ต้องบำบัดทดแทนไตแล้วก็ควรเริ่มทันที

“วิธีการปลูกถ่ายไตดีที่สุด ปีนี้เป็นปีแรกที่ผู้ป่วยกับญาติสามารถเดินไปโรงพยาบาลแล้วบอกว่าจะปลูกถ่ายไตได้เลยโดยที่ไม่ต้องไปฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้องก่อน แต่ถ้าต้องเลือกว่าจะฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้อง ก็ขอให้ดูบริบทโดยรวม เป้าหมายการมีชีวิตอยู่คืออะไร วิธีไหนเหมาะกับสิ่งที่ต้องการมากที่สุด” พญ.ปิยะธิดา กล่าว

พญ.ปิยะธิดา กล่าวทิ้งท้ายว่า ไม่ว่าผู้ป่วยจะตัดสินใจอย่างไร สิ่งสำคัญคือการให้ข้อมูลของบุคลากรทางการแพทย์ที่บางครั้งอาจ “ไม่เพียงพอ” หรือ “ไม่เป็นกลางพอ” ที่จะทำให้ผู้ป่วยตัดสินใจได้ดีและเลือกวิธีที่เหมาะกับเป้าหมายชีวิตได้ ดังนั้น นอกจากรับฟังคำแนะนำของหมอแล้ว ผู้ป่วยควรศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมจากช่องทางต่างๆ เพื่อให้การตัดสินใจเลือกวิธีการบำบัดทดแทนไต ตรงกับวิถีหรือเป้าหมายการใช้ใช้ชีวิตให้มากที่สุด