หน่วยปฐมภูมิ ‘Model 5’ บริการสุขภาพเพื่อคน กทม. ให้เข้าถึงบริการสุขภาพได้ง่ายขึ้น

กรุงเทพมหานคร (กทม.) นับได้ว่าเป็นพื้นที่ที่มีประชากรมากที่สุดในประเทศเป็นจำนวนราว 5.5 ล้านคน รวมไปถึงยังมีประชากรแฝงทั้งที่เข้ามาทำงานและผ่านมาผ่านไปอีกจำนวนไม่น้อย หากมองลงไปยังมิติสุขภาพอาจจะยังพบว่าภายในเมืองศิวิไลซ์ที่แทบจะไม่เคยหลับไหลนั้นยังมีประชากรบางส่วนที่ “อาจจะยังเข้าไม่ถึงบริการด้านสุขภาพ” โดยเฉพาะบริการในระดับปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยในกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง)

ทว่าปัญหาเหล่านี้อาจจะกำลังได้รับการตอบสนองเมื่อมองดูนโยบายจาก นายชัชชาติ สิทธิพันธุ์ ผู้ว่าราชการ กทม. นั้นก็ดูจะมีหลายข้อที่เกี่ยวเนื่องกับบริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิ ที่ถือได้ว่าเป็นระดับที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด

อย่างไรก็ดี สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่นำโดย นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ก็ไม่ได้นิ่งนอนใจ และพร้อมที่แก้ปัญหาเพื่อให้คน กทม. ได้เข้าถึงบริการมากที่สุด สะดวกที่สุดจนเกิดเป็น “Model 5” ที่เปิดโอกาสให้ผู้ใช้สิทธิบัตรใน กทม. สามารถเข้าไปรับบริการปฐมภูมิที่ในเครือข่ายของ สปสช. ที่ไหนก็ได้ และมากไปกว่านั้นในปีนี้ยังได้เปิดโอกาสให้ “คลินิกเวชกรรม”  เข้ามาเป็นหน่วยบริการ “รับส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรม”  เพื่อการเข้าถึงบริการของคน กทม. อีกด้วย

คน กทม. ยังใช้สิทธิน้อยกว่าค่าเฉลี่ยน้อยของประเทศ

นพ.จเด็จ อธิบายว่า อาจต้องแบ่งนิยามคน กทม. ออกเป็น 2  ส่วน ได้แก่ 1. ประชาชนที่มีทะเบียนบ้านอยู่ใน กทม. และ 2. คนที่เข้ามาใช้ชีวิตอยู่ใน กทม. ทั้งถาวรหรือไปเช้าเย็นกลับ ซึ่งสัดส่วนของประชากรใน กทม. ปัจจุบันอยู่ที่ประมาณ 5.5 ล้านคน และประมาณการว่ายังมีประชากรแฝงอยู่ไม่ต่ำกว่าประมาณ 2.5-3 ล้านคน ซึ่งที่ผ่านมาพบว่าประชาชนที่มีสิทธิบัตรทองอยู่ใน กทม. จำนวนประมาณเกือบ 3  ล้านคนที่ลงทะเบียนใช้บริการผู้ป่วยนอกอยู่ที่ 1.7  ครั้งต่อคนต่อปี น้อยกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศที่อยู่ที่ 3.4  ครั้งต่อคนต่อปี

สาเหตุหลักๆ มีอยู่ไม่กี่ประการ นั่นก็คือ การกระจายตัวของหน่วยบริการยังคงเป็นปัญหา เนื่องจากหน่วยบริการระดับปฐมภูมิที่นับว่าเป็นด่านหน้าในการดูแลประชาชนนั้นมีอยู่ 300 แห่งทั่ว กทม. ในที่นี้ราว 30 แห่งตั้งอยู่ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ในขณะที่อีก 270 แห่งรอบนอก รวมศูนย์บริการสาธารณสุขจำนวน 69 แห่งซึ่งยังไม่กระจาย บางเขตมีหน่วยบริการมาก ในขณะที่บางเขตไม่มีเลย รวมไปถึงกระจุกตัวอยู่ตามถนนสายเศรษฐกิจ ทำให้ประชาชนอาจจะยังเข้าถึงบริการไม่สะดวกเท่าที่ควร

นอกจากนี้ วิถีชีวิตของคน กทม. ก็นับได้ว่าเป็นอีกหนึ่งปัจจัย เพราะหน่วยบริการมักจะเปิดตามเวลาราชการ แต่หากเป็นคลินิกก็อาจจะขยายไปถึง 2  ทุ่ม ทว่าผู้ป่วยบางรายอาจเจ็บป่วยยามวิกาล หรือคนที่ทำงานจนถึงตอนเย็น ฉะนั้นจึงมองว่าด้วยวิถีชีวิตจึงเป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้การเข้าถึงบริการนั้นอาจจะยังไม่สะดวกและคล่องตัว

“ผมคิดว่าโดยภาพรวมทั้งฝั่งของผู้ให้บริการเองก็อาจจะมีทั้งไม่มีพอ กระจายตัวไม่ทั่วถึง ฝั่งผู้รับบริการเองก็อาจจะมีวิถีชีวิตที่ไม่สอดคล้องกับการไปใช้บริการ” นพ.จเด็จ ระบุ

สปสช. ไม่ได้นิ่งนอนใจกับปัญหา จ่อออกแบบบริการแก้ปัญหาให้คนกรุงฯ

หากมองระบบบริการต้องจำแนกออกเป็น 3 ระดับ ได้แก่ 1. ระดับปฐมภูมิ 2. ระดับทุติยภูมิ และ 3.  ระดับตติยภูมิ สำหรับในระดับแรกคือระดับปฐมภูมิเป็นระดับบริการที่ถูกออกแบบให้เป็นด่านหน้าที่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด ส่วนในระดับที่สองทุติยภูมินั้น เทียบได้กับโรงพยาบาลชุมชนในต่างจังหวัด ที่สามารถดูแลโรคซับซ้อนขึ้นจากบริการที่ปฐมภูมิไม่สามารถดูแลได้ โดยจะสามารถดูแลได้ทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในที่ต้องค้างคืน แต่ถ้าหากซับซ้อนไปมากกว่านั้นก็จะถูกส่งต่อไปที่ ระดับตติยภูมิ

ทว่าใน กทม. นั้นกลับมีหน่วยบริการในระดับทุติยภูมิน้อยมาก แตกต่างกับระดับปฐมภูมิและตติยภูมิ เพราะส่วนมากในการออกแบบโรงพยาบาลใน กทม. จะมีความคาดหวังว่าจะไปถึงระดับที่มีสาขาครอบคลุมผู้ป่วย ทำให้มีแค่หัวกับท้ายแต่ไม่มีตรงกลาง นั่นจึงทำให้เมื่อการบริการเกินศักยภาพของปฐมภูมิก็จะส่งต่อไปยังตติยภูมิและเกิดเป็นความแออัด และคับคั่ง

นพ.จเด็จ กล่าวว่า ฉะนั้นแล้วจึงต้องออกแบบยุทธศาสตร์ที่จะบริหารจัดการกลไกของบริการปฐมภูมิที่มีอยู่แล้วให้มีประสิทธิภาพ มีความคล่องตัว และสอดรับกับวิถีชีวิตของคน กทม. ได้มากขึ้น และก็เป็นที่น่ายินดีที่ผู้ว่าฯ กทม. คนปัจจุบันได้ให้ความสำคัญ ที่จะเข้ามาเป็นเจ้าภาพการออกแบบบริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิ จึงเป็นอีกหนึ่งนิมิตหมายที่ดีที่ สปสช. จะเข้าไปร่วมมือกับ กทม. เพื่อช่วยให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ ฉะนั้นการออกแบบจึงไม่ใช่แบบเดิมอย่างที่เคยทำ

แน่นอนว่าต้องมีการออกแบบช่องทางใหม่ๆ ให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้โดยไม่จำเป็นต้องพบแพทย์ นั่นคือการใช้ระบบพบแพทย์ทางไกล หรือ Telemedicine มาเป็นตัวขับเคลื่อนหลัก เหมือนอย่างที่เคยใช้ดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ในระบบกักตัวที่บ้าน (Home Isolation :HI) และกลายมาเป็นบริการ เจอ แจก จบในภายหลัง

ขณะที่ฝั่ง กทม. ได้คิดรูปแบบรถเคลื่อนที่ หรือรถโมบายที่จะเข้าไปบริการประชาชนเชิงรุกในชุมชน ซึ่งในขณะนี้ก็กำลังคิดถึงเรื่องของออกแบบว่าจะเข้าไปตรวจอย่างไร และมีบริการอะไรบ้างที่สามารถทำได้

นอกจากนี้ยังคิดไปถึงเรื่องการจัดบริการคลินิกที่ปั๊มน้ำมัน โดยดูจุดที่ประชาชนมีความสะดวก และคาดว่าเป็นจุดพัก ซึ่งในตอนนี้ก็กำลังจะทำเป็นรูปแบบนำร่อง คลินิกนั้นจะมีแพทย์หรือไม่มีก็ได้ แต่มีพยาบาลคอยดูแล ซึ่งประชาชนสามารถรับบริการล้างแผล ทำแผล ฉีดวัคซีน รวมไปถึงหากมีอาการเจ็บป่วยก็จะมีบริการ Telemedicine เชื่อมต่อไปยังแพทย์ หากมีการประเมินอาการเบื้องต้นแล้วพบว่าสามารถให้บริการได้ก็จะมีการจ่ายยาและจัดส่งยาจากร้านยาในเครือข่ายให้ถึงปั๊มน้ำมัน

“ยังออกแบบไปจนถึงถ้าชาวบ้านใช้สมาร์ทโฟนไม่ค่อยได้ หรือไม่มีสมาร์ทโฟน การจะใช้ Telemedicine ก็อาจจะเป็นความยุ่งยาก ก็คิดไปถึงการมีตู้ไปจัดตั้งตามชุมชนหรือห้างสรรพสินค้าที่เขาสะดวกเวลาไปจับจ่ายใช้สอยก็สามารถเข้าไปรับคำปรึกษาจากแพทย์ได้ ตู้นี้เรียกว่าตู้คีออส (Kiosk) ก็สามารถพบแพทย์ทางไกลได้เพียงปฏิบัติตามขั้นตอน ซึ่งก็จะพยายามพัฒนาในส่วนนี้เช่นเดียวกัน คิดว่าตั้งแต่ 1 ต.ค. นี้เป็นต้นไป ความเป็นไปได้ในเรื่องบริการต่างๆ เหล่านี้ก็จะเริ่มดำเนินการนำร่องในบางจุด” นพ.จเด็จ กล่าว

​

“Model 5” เมื่อแม่ข่ายคือศูนย์บริการสาธารณสุข และคลินิกเป็นลูกข่าย

เมื่อประมาณปลายปี 2563 ในช่วงนั้นมีการยกเลิกสัญญาคลินิกชุมชนอบอุ่น จากปัญหาเรื่องการเบิกจ่าย ฉะนั้นจึงเป็นโอกาสที่จะนำโมเดล 5  เข้ามาร่วมดำเนินการ แม้จะถือกำเนิดมาได้ 2 ปี แต่ในปีแรกที่มีการดำเนินการเป็นช่วงสถานการณ์โควิด-19 ทำให้การจัดการยังเป็นเรื่องของการดูแลผู้ป่วยโควิด-19

ทว่าในปีงบประมาณ 2565 หลังจากสถานการณ์คลี่คลายก็ได้มีการพูดคุยกับสำนักอนามัย กทม. ในเรื่องการเพิ่มความเข้มแข็งโดยการนำศูนย์บริการสาธารณสุขมาเป็นแม่ข่ายและคลินิกชุมชนอบอุ่น หรือคลินิกเวชกรรมที่ขึ้นทะเบียนกับ สปสช. มาเป็นลูกข่าย ซึ่งเชื่อว่าในปีงบประมาณ 2566 ตั้งแต่ 1 ต.ค.นี้เป็นต้นไปจะมีความเข้มแข็งขึ้น และเป็นนิมิตหมายที่ดีในการปรับปรุงเครือข่ายบริการปฐมภูมิใน กทม.

ขณะเดียวกันประชาชนผู้ใช้สิทธิบัตรใน กทม. สามารถเลือกใช้บริการปฐมภูมิกรณีผู้ป่วยนอกที่ไหนก็ได้ ส่วนประชาชนสิทธิบัตรทองที่มีหน่วยบริการประจำอยู่ต่างจังหวัดในเขตสุขภาพที่เป็นรอยต่อกับ กทม. เช่น จังหวัดปทุมธานี นนทบุรี สมุทรสาคร สมุทรปราการ ฯลฯ ที่ต้องเข้ามาใน กทม. และมีเกิดเจ็บป่วยก็สามารถเข้ามาใช้บริการได้ โดย สปสช. จะมีกองทุนที่เรียกว่า “OP Anywhere” คอยดูแล

ทว่าในกรณีที่ประชาชนสิทธิบัตรทองที่มีหน่วยบริการประจำอยู่ในเขตสุขภาพที่ไกลจาก กทม. เช่น เชียงใหม่นั้นก็สามารถเข้ามาใช้บริการได้ แต่ต้องเป็นกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ซึ่งก็จะมีกองทุน “อุบติเหตุฉุกเฉินตามมาตรา 7” คอยดูแล

สรุปได้ว่าไม่ว่าหน่วยบริการประจำจะอยู่ที่ไหนก็สามารถเข้ามารับบริการที่ กทม. ได้ แต่เงื่อนไขที่ใช้อาจจะมีความเข้มข้นแตกต่างกัน

สำหรับการจ่ายค่าบริการเป็นลักษณะการจ่ายที่เรียกว่า “Fee Schedule” หรือการจ่ายตามรายการบริการซึ่งในขณะนี้มีอยู่กว่า 4,000  รายการในระบบ โดยทุกครั้งที่หน่วยบริการให้บริการไปก็จะต้องคีย์ข้อมูลมาที่ สปสช. ซึ่งก็จะมีกระบวนการตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้น หากไม่มีข้อผิดพลาดและเป็นไปตามเกณฑ์จะมีก็การจ่ายเงินให้แก่หน่วยบริการโดยตรง

ความคาดหวังของการรูปแบบบริการปฐมภูมิใน กทม. จะไม่ใช่แบบต่างคนต่างทำอีกต่อไป โดยอยากเห็นความร่วมมือและร่วมด้วยช่วยกันภายในเขตพื้นที่ กทม. จำนวน 50 เขตให้เข้ามามองประชาชนในพื้นที่ของตนเองได้อย่างเป็นเอกภาพ

​

เปิดโอกาสให้ “คลินิกเวชกรรม” เข้ามาเป็นหน่วยรับส่งต่อด้านเวชกรรม

ภายใต้ระบบโมเดล 5  นั้นพื้นฐานคืออยากได้คลินิกเวชกรรมใน กทม. เข้ามาร่วมจัดระบบบริการ ซึ่ง สปสช. มองว่าเป็นอีกหนึ่งช่องทางที่ทำให้ประชาชนเข้ามารับบริการในเวลาที่สะดวกได้มากขึ้น รวมไปถึงแพทย์เองก็สะดวกในการร่วมจัดบริการด้วยเช่นกันในกรณีที่ไม่สามารถขึ้นทะเบียนเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นได้ตามกติกาของ สปสช. ส่วนนี้ยังมีคลินิกอีกมากที่เปิดให้บริการนอกเวลาราชการ ซึ่งตรงนี้ก็ยังมองว่าอาจจะเป็นช่วงเวลาที่ประชาชนสะดวกในการเข้ามารับบริการด้วย

สำหรับคลินิกรับส่งต่อเฉพาะด้านเวชกรรมนั้น เป็นคลินิกที่ให้บริการใน กทม. ซึ่งจะเปิดให้บริการเต็มหรือไม่เต็มเวลาก็ได้ และเข้าเงื่อนไขตามมาตรฐานของการให้บริการ มีการขึ้นทะเบียนกับกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และระบุชัดเจนถึงเวลาการให้บริการ แพทย์ที่ขึ้นทะเบียนและที่ให้บริการ และมีความพร้อมตามที่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ก็สามารถสมัครเข้ามาได้ โดยในขณะนี้ก็เริ่มเปิดรับสมัครแล้ว และในเบื้องต้นก็อยากจะให้เข้าร่วมประมาณ 30-50 แห่งก่อน

ขณะเดียวกันเมื่อสมัครเข้ามาแล้วก็อาจจะต้องมีการคัดกรองเบื้องต้นเนื่องจากหากคณะกรรมการบริษัท ผู้มีอำนาจ ผู้บริหาร หรือผู้ถือใบอนุญาตนั้นจะต้องไม่เป็นบุคคลที่ฝ่าฝืนกฎ ระเบียบ ข้อบังคับตามมติตามหลักเกณฑ์คู่มือการปฏิบัติตามข้อตกลงสัญญาให้บริการสาธารณสุขตามกฎหมายว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

“เหตุผลที่ต้องเรียนแบบนี้คือ พบว่ามีหลายคลินิกก็อาจจะมีบุคคลที่เคยมีส่วนได้ส่วนเสียกับคลินิกที่เคยมีปัญหา 100 กว่าแห่งในอดีตที่ยกเลิกสัญญาไป และในตรงนั้นก็เขียนว่าสำหรับคนที่เคยเป็นบุคคลที่มีปัญหาไม่สามารถที่จะมาขอสมัครเข้าเป็นหน่วยบริการกับ สปสช. ได้ ฉะนั้นผู้ที่สมัครเข้ามาก็จะมีการจะต้องของตรวจสอบย้อนหลังกลับไปว่าผู้จดทะเบียน ผู้ประกอบกิจการ หรือผู้ดำเนินการสถานพยาบาลมีรายชื่ออะไรที่ยังมีข้อพิพาททางกฎหมายกับ สปสช. อยู่” นพ.จเด็จ ระบุ

สำหรับการจ่ายค่าบริการยังคงเป็นการจ่ายแบบ Fee Schedule เนื่องจากการที่ประชาชนจะไปรับบริการปฐมภูมิที่ไหนก็ได้นั้น หากยังเป็นการเหมาจ่ายรายหัวตามเดิมก็อาจจะทำให้เกิดภาระแก่แม่ข่ายที่จะต้องไปตามจ่ายได้ ขณะเดียวกันก็อาจจะเกิดอุปสรรคแก่ประชาชน ฉะนั้นเมื่ออยากให้ประชาชนเกิดความคล่องตัวก็ต้องเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินให้สอดคล้องกัน

“ปัจจุบันรอบการจ่ายจะอยู่ที่ 2 สัปดาห์ครั้ง หมายความว่าทุกๆ 15 วันก็จะมีกระบวนการจ่าย ซึ่งก็ตั้งเป้าในอนาคตอันใกล้จะพยายามจะขยับวันให้เหลือน้อยลง จากทุก 15 วันก็อาจจะไม่เกิน 3 วัน แต่ก็ต้องอาศัยเทคโนโลยีค่อนข้างมากในการประมวล ขอเวลาในการเซ็ตระบบสักพัก” นพ.จเด็จ ระบุ