ธนาคารโลก: หนทางมุ่งสู่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บทเรียนปฏิรูปจาก 24 ประเทศ

การประกาศเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals หรือ SDGs) จากที่ประชุมสมัชชาสหาประชาชาติ ถือเป็นข่าวดีที่น่ายินดี ที่เรื่อง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (universal health coverage หรือ UHC) ได้ถูกบรรจุอยู่ในเป้าประสงค์ที่ 8 ของเป้าหมาย 3 (SDG 3, target 8) ที่ระบุให้ “บรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ครอบคลุมถึงการป้องกันความเสี่ยงทางการเงิน การเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นและมีคุณภาพ รวมทั้งการให้ทุกคนเข้าถึงยาและวัคซีนที่จำเป็น ได้อย่างปลอดภัย มีประสิทธิภาพ ในราคาที่หาซื้อได้”

นอกจากนี้ในสัปดาห์เดียวกัน เรายังได้ยินข่าวที่ กลุ่มนักเศรษฐศาสตร์จาก 44 ประเทศ ที่ได้ร่วมลงนามคำประกาศที่ยืนยันว่า “ระบบหลักประกันสุขภาพเป็นสิ่งสามารถทำได้ในเชิงเศรษฐศาสตร์” จึงเป็นเสมือนกระแสที่จะพลิกไปสู่การที่ทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นได้ โดยไม่ก่อให้เกิดปัญหาทางการเงิน

การตีพิมพ์หนังสือเล่มใหม่ของธนาคารโลกยิ่งเป็นการตอกย้ำข่าวดีในการเป็นผู้สนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการแสดงให้เห็นว่าหลาย ๆ ประเทศไม่ได้รอมีการประกาศ “เป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน” อย่างเป็นทางการ ประเทศกำลังพัฒนาทั่วโลกได้มีความพยายามในการดำเนินงานเกี่ยวกับการปฏิรูปเพื่อมุ่งไปสู่การมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

หนังสือเรื่อง “Going Universal: How 24 developing countries are implementing UHC from the bottom up” (การมุ่งสู่เป้าหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: ประสบการณ์ในการปฏิรูประบบจากผู้ปฏิบัติในประเทศกำลังพัฒนา 24 ประเทศ) ได้พยายามค้นหาแนวทางการดำเนินงานในประเทศต่าง ๆ เพื่อทำความเข้าใจว่า โครงการปฏิรูปต่างๆ ของผู้ปฏิบัติจะนำไปสู่การให้ข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายแก่ผู้กำหนดนโยบายได้อย่างไร รวมทั้งปัญหาและความท้าทายในการดำเนินงานที่มีผลกระทบต่อในแต่ละประเทศ

หนังสือเล่มนี้ ได้ค้นพบว่า โครงการปฏิรูปต่างๆ เหล่านี้ เป็น “สิ่งใหม่” การดำเนินงานสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ขยายตัวอย่างมากในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา และสิ่งที่ค้นพบจากโครงการเหล่านี้ ก็ “ใหญ่หลวงมาก” เนื่องจากครอบคลุมพื้นที่ประมาณ 1 ใน 3 ของประชากรโลก (2.5 พันล้านคน) และเป็นการดำเนินงานที่ครอบคลุมทั้งหมด (ไม่มีการนำร่อง)

นอกจากนี้สิ่งที่ค้นพบก็เป็น “การเปลี่ยนแปลงที่ซับซ้อน” เพราะไม่เพียงแค่เป็นการเสนอโครงการใหม่ เพื่อขยายความครอบคลุมไปสู่กลุ่มประชากรเป้าหมายเพิ่มขึ้น แต่เป็นการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างพื้นฐานของวิธีการทำงานในระบบบริการสุขภาพ ที่มุ่งเน้นไปที่กลุ่มที่ยากจน กลุ่มโรคที่ซับซ้อน และมุ่งไปที่การมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

การปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงจำเป็นต้องมีการเปลี่ยนแปลงในหลายมิติ สิ่งที่หนังสือเล่มนี้ให้ความสนใจอย่างยิ่ง คือการที่ประเทศต่างๆ ได้ขยายความครอบคลุมประชากร ขยายชุดสิทธิประโยชน์ และมีการบริหารทางการเงิน อย่างไร ? ซึ่งพบว่า มีปัจจัยและข้อสังเกตในการดำเนินการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่พอสรุปได้ร่วมกัน จากประสบการณ์ของทั้ง 24 ประเทศ ดังนี้

“ความครอบคลุมประชากร” ประเทศต่างๆ ได้เรียนรู้ว่า หากไม่มีการจัดการเฉพาะที่มุ่งปกป้องกลุ่มผู้ยากจนแล้ว จะทำให้คนกลุ่มนี้ถูกทอดทิ้ง ดังนั้น ในหลายๆ ประเทศจึงมีการดำเนินงานจากผู้ปฏิบัติเพื่อพัฒนาองค์ความรู้ที่จะนำไปสู่การให้ข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบาย หรือ “bottom-up policies” ที่เริ่มต้นจากกลุ่มผู้ยากจนก่อน จากนั้น จึงขยายความครอบคลุมไปสู่กลุ่มประชากรที่มีระดับรายได้สูงขึ้นตามลำดับ นโยบายเหล่านี้เริ่มต้นจากการมีมติร่วมกันก่อนว่า “คนจนไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ ไม่ว่าจะในฐานะส่วนบุคคลหรือกลุ่มคนก็ตาม” ซึ่งก็จะนำไปสู่ข้อสรุปที่ว่า จำเป็นต้องใช้งบประมาณจากภาครัฐเขามาอุดหนุน เพื่อให้สามารถกำหนดกลุ่มประชากรพร้อมระบบการระบุประชากร เพื่อให้สามารถพัฒนาระบบการลงทะเบียนประชากรผู้มีสิทธิ และนอกเหนือจากมติร่วมกันนี้แล้ว หลายๆ ประเทศก็เลือกเส้นทางในการพัฒนาเครื่องมือทางการเงินเพื่อให้ครอบคลุมประชากรกลุ่มอื่นๆ เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง กลุ่มแรงงานนอกระบบ

“การขยายชุดสิทธิประโยชน์” ทุกประเทศ (ยกเว้น 3 ประเทศ) มีการระบุชุดสิทธิประโยชน์ชัดเจน โดยการกำหนดบริการสุขภาพที่ครอบคลุม หรือไม่ครอบคลุม ซึ่งเป็นแนวคิดที่เป็นมติในการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน และในทุกประเทศได้มีการจัดระบบบริการที่ดี และมีโครงการที่มีประสิทธิภาพทางการเงินอยู่แล้ว เพื่อช่วยในการบริหารจัดการโรคติดต่อ รวมทั้งบริการสุขภาพสำหรับแม่และเด็กที่เชื่อมโยงกับ “เป้าหมายการพัฒนาแห่งสหัสวรรษ”

ในขณะที่มีจำนวน 7 ประเทศจาก 24 ประเทศที่ทำการศึกษาในหนังสือเล่มนี้ ที่มุ่งเน้นความสำคัญของการสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการสุขภาพของโครงการต่างๆ เหล่านี้ โดยที่ประเทศที่เหลือมีเป้าหมายที่ครอบคลุมบริการสุขภาพที่ซับซ้อนมากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีมติที่ชัดเจนเกี่ยวกับชุดสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มขึ้น จากบริการพื้นฐาน หรือในความเป็นจริงก็คือ การศึกษานี้ ยังไม่สามารถค้นหาเหตุผลที่ชัดเจนในการคัดเลือกหรือกำหนดบริการสุขภาพส่วนเพิ่มได้ ซึ่งในบางประเทศ มีการเพิ่มสิทธิประโยชน์การนอนโรงพยาบาล บริการพิเศษอื่นๆ ของผู้ป่วยนอก หรือ ครอบคลุมยาพื้นฐาน ยาราคาแพง หรือ ยาที่ยังอยู่ในระยะทดลอง บางรายการ หรือ บริการตติยภูมิบางรายการ เป็นต้น

“การบริหารทางการเงินการคลัง” การศึกษาครั้งนี้ยังค้นพบว่า (ยกเว้นประเทศจอร์เจีย และ โครงการหนึ่งในปี ค.ศ. 2011 (พ.ศ.2554 ในประเทศอินเดีย) โครงการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ได้มีการออกแบบมาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการใช้เงินของภาครัฐ ที่ได้มีการจัดสรรไปยังหน่วยบริการสุขภาพของภาครัฐผ่านกระทรวงสาธารณสุขอยู่แล้ว ประเทศต่างๆ ไม่ได้ต้องการของบประมาณที่มีการจัดสรรผ่านกระทรวงสาธารณสุขเพิ่มแต่อย่างใด โครงการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงไม่ได้มีขึ้นเพื่อทดแทน หรือแข่งขันกับการใช้เงินกับกระทรวงสาธารณสุขแต่อย่างใด ในทางตรงข้าม กลับเป็นการช่วยเสริมและสนับสนุนการทำงานในรูปแบบต่างๆ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข

ใน 18 ประเทศ มีการเพิ่มงบประมาณเข้าสู่ระบบสุขภาพผ่านระบบประกันสุขภาพภาครัฐ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นรูปแบบการทำสัญญาบริการกับผู้ให้บริการของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งประเทศเหล่านี้ยังอยู่ในระยะการเรียนรู้ที่จะผสมผสานการทำงานระหว่างภาคอุปทาน (Supply-side) ของผู้ให้บริการ กับ ภาคอุปสงค์ (Demand-side) ของผู้รับบริการ ในระบบบริการสุขภาพ

โครงการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหลายๆ โครงการ หาได้เป็นการดำเนินงานที่รัฐบาลควรจะทำถ้ามีทรัพยากรมากขึ้น มีศักยภาพมากขึ้น หรือ มีเวลามากขึ้น แต่กลับเป็น “เส้นทางการพัฒนา” ที่จะก้าวไปสู่การมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากกว่า

ตัวอย่างหนึ่งของ “เส้นทางการพัฒนา” คือการใช้ “ประกันสุขภาพภาครัฐ” หรือ “ผู้ซื้อบริการ” สำหรับคนจนหรือผู้ด้อยโอกาส ซึ่งจากการศึกษาพบว่า “ผู้ซื้อบริการ” เหล่านี้ มักจะทำหน้าที่สำหรับคนจนหรือผู้ด้อยโอกาสได้เพียงไม่นาน ก็จะมีแนวโน้มที่จะขยายขอบเขตไปครอบคลุมประชากรกลุ่มอื่นๆ ในเวลาอันรวดเร็ว ซึ่งเป็นตัวอย่างที่พบในประเทศโคลัมเบีย เม็กซิโก ไทย และตุรกี ที่ประกันสุขภาพภาครัฐเริ่มต้นจากกลุ่มประชากรผู้ยากจนและภายหลังก็ขยายขอบเขตไปยังประชากรกลุ่มอื่นในกลุ่มแรงงานนอกระบบ โดยอาศัยการดำเนินงานในช่วงปีแรกๆ ในกลุ่มคนจน เพื่อเรียนรู้ประสบการณ์การดำเนินงานด้านหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น การระบุตัวบุคคล การลงทะเบียน การทำสัญญากับหน่วยบริการหรือผู้ตรวจสอบ จากนั้นจึงนำประสบการณ์ที่ได้เรียนรู้นี้ไปสู่การขยายขอบเขตให้ครอบคลุมกลุ่มประชากรในวงกว้างมากขึ้น

“ข้อสังเกตสุดท้าย” การศึกษานี้ได้สะท้อน “คำเตือน” ที่สำคัญ คือ โครงการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น มักจะเต็มไปด้วย “คำสัญญา” ในแง่ของศักยภาพในการสร้างระบบสุขภาพที่ให้ความสำคัญกับกลุ่มคนจนเพิ่มขึ้น การมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น แต่ในขณะเดียวกันก็สร้าง “ความเสี่ยงใหม่” ให้กับระบบ

โครงการที่เต็มไปด้วยเนื้อหาวิชาการ และมีความซับซ้อนในทางการเมืองเหล่านี้ มักจะนำไปสู่ “การผิดคำสัญญา” เช่น ชุดสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุม มักจะสัญญาว่าจะครอบคลุมประชากรทุกคน แต่ในทางปฏิบัติ คนจนก็มักจะยังไม่สามารถเข้าถึงบริการได้

“การผิดคำสัญญา” นี้ นำไปสู่ความเสี่ยงทางการคลัง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อกลไกการตรวจสอบที่เข้มแข็งขึ้น และประชาชนมีความเข้มแข็งขึ้น ในการเรียกร้องสิทธิตามสัญญา

ผู้เขียนและผู้เขียนร่วมใน หนังสือเรื่อง “Going Universal: How 24 developing countries are implementing UHC from the bottom up” หวังว่า หนังสือเล่มนี้จะช่วยให้ผู้กำหนดนโยบาย สามารถมีแนวทางในการวางแผน และ นักวิจัยเชิงปฏิบัติ และหน่วยงานนานาชาติ มีความเข้าใจความต้องการของผู้กำหนดนโยบาย

ติดตามการทำงานของทีมสุขภาพของธนาคารโลก ได้ที่ Twitter: @WBG_Health