ปสช. ขอความร่วมมือ ‘รพ.รับส่งต่อใน กทม.’ ดูแลผู้ป่วยช่วงเปลี่ยนผ่าน 'โมเดล 5 ใช้เหมาจ่ายรายหัว’

1 มี.ค.67 นี้ เริ่มการบริหารจัดการช่วงเปลี่ยนผ่าน ดูแลผู้ป่วยบัตรทองในพื้นที่ กทม. จากโมเดล 5 ที่จ่ายตามรายการ (Fee Schedule) ไปใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) สปสช. เร่งทำความเข้าใจ ประชุมชี้แจง รพ.รับส่งต่อ พร้อมขอความร่วมมือดูแลผู้ป่วยในช่วงเปลี่ยนผ่านระบบ พร้อมช่วยแจ้งผู้ป่วยให้ติดต่อหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดตามสิทธิ เพื่อประเมินอาการในการเข้ารับบริการครั้งต่อไป    

เมื่อวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2567 - สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (กทม.) ได้มีการจัดประชุมชี้แจง “การดำเนินการบริหารกองทุนผู้ป่วยนอกกรณีเปลี่ยนผ่านโมเดล 5 กลับไปใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว” ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาท ตามข้อเสนอของสถานพยาบาลในพื้นที่ กทม. ซึ่งจะเริ่มในวันที่ 1 มีนาคม 2567 ผ่านระบบออนไลน์ โดยมี นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย ประธานคณะทำงานวิเคราะห์ข้อมูลการเบิกจ่ายค่าบริการกรณีผู้ป่วยนอก การส่งต่อและการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ในเขตพื้นที่ กทม. พร้อมด้วย ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง ผู้อำนวยการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 13 กทม. ประธานการชี้แจงฯ  ได้มีตัวแทนหน่วยบริการทั้งโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในพื้นที่ กทม. เข้าร่วมกว่า 250 คน อาทิ รพ.ราชวิถี รพ.ศิริราช รพ.วชิระพยาบาล และสถาบันโรคผิวหนัง เป็นต้น

นพ.สนั่น กล่าวว่า ขอย้ำว่ากรณีการปรับการบริหารกองทุนผู้ป่วยนอก โมเดล 5 ในครั้งนี้ เป็นการดำเนินการเฉพาะในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครเท่านั้น ไม่รวมถึงพื้นที่จังหวัดอื่น ด้วยผลกระทบที่เกิดกับหน่วยบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะคลินิกชุมชนอบอุ่นในพื้นที่ กทม. เบื้องต้น สปสช. จึงได้ทำการปรับการจ่ายเงินตามข้อเสนอฯ ที่เป็นรูปแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ส่งผลให้หน่วยบริการรับส่งต่อ (รพ.รับส่งต่อ) จะต้องทำการเรียกเก็บค่าบริการจากหน่วยบริการปฐมภูมิที่ทำการส่งต่อผู้ป่วยแทน ซึ่งรูปแบบใหม่นี้ ในการเรียกเก็บค่าบริการของโรงพยาบาลรับส่งต่อจากหน่วยบริการปฐมภูมินั้น จะต้องมีหลักฐานสำคัญที่เป็นใบส่งตัวผู้ป่วยจากหน่วยบริการปฐมภูมิจึงจะสามารถเรียกเก็บค่ารักษาได้

อย่างไรก็ดี ด้วยเป็นการปรับการบริหารจัดการอย่างกะทันหัน และจะเริ่มในวันที่ 1 มีนาคม นี้ เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วย สปสช. จึงขอความร่วมมือโรงพยาบาลรับส่งต่อในการดูแลผู้ป่วยส่งต่อที่มีนัดหมายรับบริการก่อน พร้อมขอแจ้งผู้ป่วยให้ติดต่อหน่วยบริการปฐมภูมิที่ได้ขึ้นทะเบียนใช้สิทธิบัตรทอง เพื่อประเมินอาการในการรับบริการครั้งต่อไป โดยในรายที่หน่วยบริการปฐมภูมิประเมินแล้วว่า มีศักยภาพที่จะให้การรักษาได้ก็จะได้ก็จะได้รับการดูแลต่อเนื่องที่หน่วยบริการปฐมภูมินั้น แต่ในรายที่เกินศักยภาพการบริการก็มีการออกใบส่งตัวผู้ป่วย เพื่อเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลรับส่งต่อเนื่องต่อไป

ส่วนกรณีการให้บริการผู้ป่วยนอกที่ไม่มีใบส่งตัวนั้น นพ.สนั่น กล่าวว่า จากแนวทางการเบิกจ่ายของ สปสช. นั้น โรงพยาบาลที่ให้บริการจะเบิกจ่ายจาก สปสช. ได้ใน 2 กรณี คือ กรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน และผู้ป่วยนอกข้ามจังหวัด (OP AE) และบริการปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) เท่านั้น     

“ขณะนี้อยู่ในช่วงการเปลี่ยนผ่านของการบริหารจัดการ เบื้องต้นวันที่ 1 มี.ค.67 ไม่ได้ห้ามโรงพยาบาลให้บริการผู้ป่วยที่มีนัดส่งต่อ โรงพยาบาลยังสามารถให้บริการตามสมควรแก่เหตุได้ ทั้งกรณี OP AE หรือ OP Anywhere และขอให้ผู้ป่วยกลับไปประเมินอาการที่คลินิกต้นสังกัดที่ขึ้นทะเบียนสิทธิไว้ ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นทางการแพทย์ คลินิกก็จะส่งต่อกลับมารักษาที่โรงพยาบาล” นพ.สนั่น กล่าว

ด้าน ทพญ.น้ำเพชร กล่าวว่า ขณะนี้ทาง สปสช. ได้เร่งประชาสัมพันธ์ข้อมูลการปรับระบบโมเดล 5 ไปใช้การจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว ให้ประชาชนในพื้นที่ กทม. รับทราบ โดยระบบจะเริ่มในวันที่ 1 มี.ค. นี้ที่ค่อนข้างกระชั้นชิด แต่มีความจำเป็น และจะนำข้อมูลต่างๆ ที่ผู้แทนโรงพยาบาลได้แสดงความเห็นในวันนี้ ไปพัฒนาระบบรองรับ ไม่ว่าจะเป็นการเพิ่มรายการยา OP Anywhere เป็นต้น และขอย้ำเพิ่มเติมว่า หน่วยบริการที่ออกใบส่งตัวผู้ป่วยนอกได้นั้นต้องเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิที่ผู้ป่วยขึ้นทะเบียนสิทธิไว้เท่านั้น เนื่องจากจะต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้กับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อผู้ป่วย ขณะที่โรงพยาบาลก็ต้องเรียกเก็บค่ารักษากับหน่วยบริการปฐมภูมิเท่านั้น เนื่องจากเป็นหน่วยบริการที่รับงบประมาณในการดูแลผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนสิทธิกับหน่วยบริการ