สปสช. ชี้แจง ‘แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยสิทธิบัตรทอง ใน กทม.’

สปสช. ชี้แจง "แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยบัตรทองใน กทม." ย้ำ ผู้ป่วยมีใบนัด รพ. ไปรับบริการได้เหมือนเดิม ครั้งต่อไปให้กลับไปที่ “คลินิกชุมชนอบอุ่น” ตามสิทธิก่อนเพื่อตรวจอาการ ก่อนออกใบส่งตัวรักษาที่ รพ. พร้อมประสาน รพ.รับส่งต่อ คลินิกฯ ดูแลไม่ให้กระทบผู้ป่วย และเร่งจัดทำข้อเสนอ กลไกระบบส่งต่อเพื่อผู้ป่วยโรคซับซ้อน เกินศักยภาพคลินิกฯ ดูแล เข้ารักษาที่ รพ. ได้ไม่ต้องกลับไปขอใบส่งตัว   

ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ในการชี้แจงแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยบัตรทองใน กทม. ว่า สปสช.เป็นหน่วยงานทำหน้าที่เหมือนบริษัทประกัน รับจัดสรรงบประมาณปลายปิดจากรัฐบาลและนำมาบริหารจัดการให้ประชาชน 48 ล้านคน เข้าถึงบริการสุขภาพ โดยกระจายงบประมาณไปแต่ละเขตพื้นที่ รวมถึง กทม. มีอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) กำหนดกติกาบริหารงบประมาณ ซึ่งในส่วนการดูแลผู้ป่วยนอกนั้น ใน กทม.จะมีคลินิกชุมชนอบอุ่น ใกล้บ้านใกล้ใจ เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิร่วมให้บริการด้วย ซึ่งการจัดสรรงบประมาณทุกอย่างได้ทำอย่างเป็นขั้นตอนภายใต้ข้อจำกัดงบประมาณ 

อย่างไรก็ตาม ในปีที่ผ่านมาเกิดปัญหางบประมาณผู้ป่วยนอกที่คลินิกชุมชนอบอุ่น ทำให้มีข้อเสนอจากคลินิกเอง ในการปรับวิธีการจัดสรรงบประมาณและได้เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. ที่ผ่านมา โดยในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ ทำให้เกิดการร้องเรียนของผู้ป่วยที่มีใบส่งตัวเพื่อรับบริการที่ รพ.รับส่งต่อใช้ไม่ได้ และ รพ.แนะนำให้ผู้ป่วยกลับไปขอใบส่งตัวที่คลินิกฯ ที่ได้ลงทะเบียนไว้ ขณะที่คลินิกฯ ขอประเมินผู้ป่วยก่อนและจะออกใบส่งตัวให้ผู้ป่วยที่เกินศักยภาพดูแลเท่านั้น ทำให้เกิดปัญหา โดย สปสช. ได้พยายามแก้ไขอยู่ในขณะนี้ โดยมีประชาชนเป็นตัวตั้ง  

“ช่วงที่ผ่านมาทำให้มีประชาชนใช้ช่องทางสายด่วน สปสช. 1330 จำนวนมากเพื่อให้แก้ไขปัญหา โดยแยกเป็น 3 กลุ่ม คือ 1.กลุ่มผู้ป่วยที่ถึงวันนัดแล้วแต่รับบริการที่ รพ.ไม่ได้ เพราะใบส่งตัวที่เคยใช้ไม่สามารถใช้ได้แล้ว มีประมา 10% ถือเป็นกลุ่มเร่งด่วนที่ต้องดูแล 2.กลุ่มมีนัดเข้ารับการรักษาในระยะเวลาอันใกล้ และเกิดความกังวลว่าจะไม่สามรถเข้ารับบริการได้ และ 3.กลุ่มที่ยังไม่มีนัด แต่โทรมาสอบถามข้อมูลก่อน ดังนั้น สปสช. ขอความร่วมมือในช่วงนี้ให้ผู้ป่วยกลุ่มที่ 1 ซึ่งมีความจำเป็นเร่งด่วนเข้ารับบริการโทรเข้ามาสอบถามที่สายด่วน 1330 ก่อน เพื่อที่เจ้าหน้าที่จะแก้ไขปัญหาโดยเร็ว ขณะเดียวกัน สปสช. เองได้เพิ่มเจ้าหน้าที่เพื่อคอยรับสายเพิ่มเติมอีก 100 คน เพื่อให้บริการประชาชนได้เพิ่มขึ้น หรือฝากข้อความผ่านระบบออนไลน์ของ สปสช.” ทพ.อรรถพร กล่าวและเพิ่มเติมว่า ขณะนี้ สปสช.ได้รับการประสานจากหน่วยบริการภาคเอกเชนเพื่อขอเข้าร่วมจัดเครือข่ายคลินิกชุมชนอบอุ่นให้ครอบคลุมพื้นที่ทั่ว กทม. เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวกเพิ่มขึ้น

พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ช่วงก่อนวันที่ 1 มี.ค. 2567 สปสช. ใช้ระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการที่เรียกว่า Model 5 มีศูนย์บริการสาธารณสุขของ กทม. เป็นหน่วยบริการประจำ และมีคลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่าย โดยจัดสรรเป็นงบประมาณรวม (Global budget) ที่แบ่งจัดสรรงบเป็น 2 ส่วน คือ งบจ่ายค่าบริการให้กับคลินิกชุมชนอบอุ่นตามรายการปลายปิด (FS.) และงบสำหรับกรณีส่งตัวผู้ป่วยรักษาที่โรงพยาบาล โดยคลินิกได้รับเงินตามจำนวนที่เรียกเก็บและได้รับเงินคงเหลือในช่วงปลายปี เป็นจำนวน 412 ล้านบาทในปี 2564 และ 618 ล้านบาทในปี 2565

อย่างไรก็ดีในปี 2566 ด้วยจำนวนการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการที่ รพ.รับส่งต่อเพิ่มมากขึ้น หลัการหักค่าใช้จ่ายจากการส่งต่อทำให้งบที่จ่ายค่าบริการแก่คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่เพียงพอ ทางคลินิกชุมชนอบอุ่นจึงร่วมตัวและมีข้อเสนอเปลี่ยนวิธีการจ่ายเงินเป็น OP New Model 5 ให้เป็นงบเหมาจ่ายรายหัวที่โอนให้คลินิกชุมชนอบอุ่นทั้งก้อน โดยคลินิกฯ จะทำหน้าที่ดูแลผู้ป่วยในพื้นที่และส่งต่อผู้ป่วย โดย อปสข. เขต 13 กทม. ได้มีมติตามข้อเสนอและได้เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2567 ที่ผ่านมา

ทพญ.น้ำเพชร ตั้งยิ่งยง ผู้อำนวยการ สปสช. เขต 13 กรุงเทพมหานคร กล่าวว่า ปัญหาที่เกิดขึ้น สปสช. เขต 13 ได้ตั้งวอร์รูมเพื่อติดตามสถานการณ์ หลังเริ่มระบบใหม่ และได้ประชุมร่วมกับคณะทำงานทุกส่วนที่เกี่ยวข้องมาต่อเนื่อง ซึ่งก็ได้แนวทางการส่งต่อผู้ป่วยสิทธิบัตรทองในพื้นที่ กทม. ซึ่งได้เร่งทำการสื่อสารไปยังโรงพยาบาลและคลินิกชุมชนอบอุ่นแล้ว โดยเน้นไม่ให้เกิดผลกระทบต่อประชาชนผู้รับบริการ 

อย่างไรก็ดี ขอให้ความมั่นใจกับประชาชนทุกท่านว่า ยังสามารถเข้ารับบริการได้เหมือนเดิม แม้จะเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายเงินชดเชยค่าบริการ แต่ระบบการให้บริการไม่ได้เปลี่ยน เพียงแต่ในช่วงเปลี่ยนผ่านนี้ คลินิกชุมชนอบอุ่นที่ผู้มีสิทธิบัตรทองได้ลงทะเบียนไว้อยากจะขอดูแลท่านก่อน เพื่อประเมินอาการ หากเกินศักยภาพก็จะมีการส่งต่อ รพ. ทั้งนี้ประชาชนสามารถตรวจสอบรายชื่อหน่วยบริการปฐมภูมิของตนเองได้ในแอปพลิเคชันหรือไลน์ สปสช. หรือผ่าน สายด่วน 1330 และในกรณีต้องการย้ายหน่วยบริการปฐมภูมิให้ใกล้บ้านหรือใกล้ที่ทำงาน เพื่อความสะดวกการรับบริการก็สามารถย้ายได้ถึงปีละ 4 ครั้ง 

“ขอย้ำว่า วันนี้ประชาชนท่านที่มีใบนัด มีใบส่งตัวเดิม ท่านไม่ต้องกังวล ขอให้ไปที่ รพ.รับส่งต่อได้เลย สามารถรับบริการได้ตามปกติ ที่ผ่านมา สปสช. ได้ทำการชี้แจง และ รพ.รับทราบแนวทางแล้ว โดยสามารถเบิกจ่ายจาก สปสช. ได้ ส่วนกรณีที่มีใบนัด แต่ไม่มีใบส่งตัวก็ให้ รพ.พิจารณาให้การรักษาแล้วแต่กรณี ซึ่งก็สามารถเบิกกับ สปสช. ได้เช่นกัน” ผอ.สปสช.เขต 13 กทม.กล่าว     

ทั้งนี้ พญ.ลลิตยา กล่าวเพิ่มเติมว่า ประเด็นสำคัญคือเรื่องการส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งเป็นจะเป็นดุลยพินิจของหน่วยบริการปฐมภูมิ แต่ในฝั่งประชาชนก็มีความกังวล เพราะด้วยคลินิกชุมชนเป็นผู้ตามจ่าย ดังนั้นในระยะยาวจะต้องมีการจัดทำกลไกระบบส่งต่อเพื่อรองรับประชาชนที่จำเป็นต้องเข้ารักษาที่ รพ. ช่วยลดความขัดแย้งกรณีการส่งต่อ โดยเฉพาะประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคที่มีความซับซ้อนหรือต้องใช้ยาราคาแพง ซึ่งเกินศักยภาพการดูแลของคลินิกชุมชนอบอุ่นอยู่แล้ว จัดระบบเพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติที่เห็นชอบร่วมกัน เพื่อให้ผู้สามารถเข้ารับบริการได้ตามระบบ โดยไม่ต้องรอดุลยพินิจของหน่วยบริการปฐมภูมิ หรือขอใบส่งตัว นอกจากนี้ในอนาคตจะมีการเสนอตั้งคณะกรรมการกลางเพื่อชี้ขาดกรณีผู้ป่วยไม่ได้รับใบส่งตัวด้วย