สำรวจการบริหาร ‘บัตรทอง’ กองทุนมูลค่าเฉียด 2 แสนล้าน กับหลักประกันทางสุขภาพ ที่ค้ำยันไม่ให้ใครต้องล้มละลาย

เคยสงสัยกันไหมว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หน่วยงานที่เป็นกลไกทางการเงินในการสนับสนุนให้สถานพยาบาลสามารถจัดบริการแก่ผู้ใช้สิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ราว 47 ล้านคน ด้วยงบประมาณเกือบ 2 แสนล้านบาท มีวิธีบริหารจัดการเงินอย่างไรภายใต้เป้าหมาย “ประชาชนต้องไม่ล้มละลายจากความเจ็บป่วย”

วันนี้เราจะมาหาคำตอบกัน ...

อย่างแรก คงต้องเริ่มที่งบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก่อน โดยแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่

1. งบค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราเหมาจ่ายรายหัว กล่าวคือ วงเงินค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลเฉลี่ยของคนหนึ่งคน เช่น ปีงบประมาณ 2565 มีอัตราเหมาจ่ายรายหัวอยู่ที่ 3,798.61 บาท ซึ่งในจำนวนนี้จะประกอบด้วย ค่าบริการผู้ป่วยนอก-ในทั่วไป บริการกรณีเฉพาะ บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ บริการแพทย์แผนไทยและแพทย์ทางเลือก ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน เงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้รับบริการและผู้ให้บริการ งบจ่ายเพิ่มตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ

2. งบเพิ่มเติมนอกอัตราเหมาจ่ายรายหัวเพื่อดูแลกลุ่มเฉพาะ เช่น ผู้ป่วยเอชไอวี ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ฯลฯ โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการและสนับสนุนการจัดบริการของหน่วยบริการในพื้นที่เฉพาะ

ทีนี้มาต่อกันที่วิธีการจ่ายค่าบริการให้กับหน่วยบริการของ สปสช. โดยจะตั้งอยู่บนหลักการสำคัญอยู่ 2 ส่วนด้วยกัน คือ 1. ควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม 2. ควบคุมไม่ให้สูงขึ้นเร็วเกินไปในระยะยาว

ด้วยการยึดหลักการดังกล่าว บริการ “ผู้ป่วยนอกทั่วไป” และ “บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค” จึงใช้การจ่ายตามการคาดการณ์ล่วงหน้า หรือการเหมาจ่ายรายหัวนั่นเอง โดยจะใช้ ‘เกณฑ์ค่าใช้จ่ายบริการตามกลุ่มอายุ’ ซึ่งเป็นการนำข้อมูลระดับความเสี่ยงทางสุขภาพ ความต้องการและความจำเป็นในการใช้บริการ ฯลฯ มาพิจารณาควบคู่ไปด้วย เพื่อให้เกิดการจัดสรรเงินอย่างเหมาะสมตามบริบทของแต่ละพื้นที่

มีเกร็ดเล็กน้อยนิดนึงสำหรับการใช้เกณฑ์ค่าใช้จ่ายบริการตามกลุ่มอายุ ย้อนไปในช่วงแรกปี 2545-2546 สปสช. ใช้วิธี ‘เหมาจ่ายอัตราเดียว’ ให้ทุกหน่วยบริการ ทว่าในแต่ละพื้นที่มีจำนวนประชากร อายุ ความต้องบริการสุขภาพ และปัจจัยทางสุขภาพอื่นๆ ที่แตกต่างกัน ซึ่งส่งผลต่อต้นทุนค่าใช้จ่าย ทำให้การเหมาจ่ายอัตราเดียวไม่สอดคล้องกับบางพื้นที่ และนำไปสู่ความไม่เป็นธรรมกับหน่วยบริการ

สำหรับบริการ “ผู้ป่วยในทั่วไป” ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ระดับ ประกอบด้วย 1. การกันงบค่าใช้จ่ายสำหรับบริหารจัดการในระดับประเทศ ใช้สำหรับจ่ายเพิ่มเติมให้กับเขตพื้นที่ที่อัตราจ่ายไม่ถึง 8,350 บาทต่อ adjRW/RW 2. งบสำหรับค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือ โดยกำหนดงบประมาณก้อนรวมไว้และ จ่ายด้วยระบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs with global budget) ตามวันที่นอนในโรงพยาบาล (adjRW) มีอัตราเบิกจ่ายเบื้องต้นที่ 8,350 บาทต่อ adjRW/RW ซึ่งระหว่างปีงบประมาณอาจมีการเพิ่มสูงขึ้นกว่านี้ได้เพื่อให้สัมพันธ์กับบริการการรักษาที่เกิดขึ้นจริง

อย่างไรก็ดี เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและสัมพันธ์กับความต้องการทางสุขภาพของแต่ละพื้นที่ สปสช. ยังมีวิธีการจ่ายในรูปแบบอื่นอีกด้วย เช่น การเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนผู้ป่วยหรือผู้มีที่เป็นกลุ่มเฉพาะ การเหมาจ่ายตามจำนวนผลงานบริการ การจ่ายตามรายที่กำหนด (Fee schedule) การจ่ายด้วย ระบบ Point system การจ่ายตามจริงไม่เกินราคาที่กำหนด การจ่ายตามแผนงานหรือโครงการบริการที่กำหนดวัตถุประสงค์เฉพาะ ฯลฯ

ในส่วน “บริการสาธารณสุขเพื่อดูแลกลุ่มเฉพาะ” ค่าใช้จ่ายส่วนนี้จะอยู่นอกงบเหมาจ่ายรายหัว โดยจะจ่ายเป็นรายการที่มีความเฉพาะเจาะจง และแตกต่างกันออกไป โดยบริการในกลุ่มนี้จะประกอบด้วย

• -บริการสำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ซึ่งจะใช้การจ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด หรือตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ
• -บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง เป็นการจ่ายค่าบริการตามรายการเฉพาะ ค่าฟอกเลือดหรือค่าผ่าตัดเป็นอาทิ
• -บริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง ครอบคลุมผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง รวมถึงผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังในชุมชน โดยการจ่ายจะมีทั้งแบบเหมาจ่ายตามจำนวนผู้ป่วยที่ลงทะเบียน จ่ายแบบวงเงิน Global budgets และเหมาจ่ายให้หน่วยบริการโดยใช้จากวงเงิน Global budgets
• -ค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมสำหรับหน่วยบริการในพื้นที่กันดารหรือเสี่ยงภัยแลพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ ซึ่งได้แก่ นราธิวาส สงขลา ยะลา ปัตตานี และสตูล รูปแบบการจ่ายจะเป็นหลักเกณฑ์เฉพาะที่ผ่านความเห็นชอบจากคณะกรรมการร่วมระหว่าง สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข และ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
• -บริการสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน เป็นการเหมาจ่ายให้ กปท. ในระดับพื้นที่
• -บริการสาธารณสุขเพิ่มเติมสำหรับการบริการระดับปฐมภูมิ จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด

พักซักครู่… 5 4 3 2 1

เอาละสุดท้ายด้านการสนับสนุนในระดับท้องถิ่น ซึ่งเป็นการให้คนในพื้นที่มีส่วนร่วมในการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพของตนเอง โดยเป็นไปตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 47 ที่มุ่งให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เข้ามามีบทบาทในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล (กปท.)

ทั้งนี้ กปท. จัดตั้งขึ้นเมื่อปี 2549 โดยงบประมาณนี้มาจาก 4 ส่วน ดังนี้ 1. เงินที่ได้รับการจัดสรรในแต่ละปีจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2. เงินสมทบจาก อปท. ซึ่งจะคิดเป็นสัดส่วน 30-50% ของเงินที่ได้รับกองทุนฯ โดยสัดส่วนจะมีการปรับเพิมขึ้นตามรายได้ของ อปท. ที่ไม่รวมเงินอุดหนุน  3. รายได้อื่นๆ หรือทรัพย์สินที่ได้มาในกิจการของ กปท. 4. ค่าบริการอื่นๆ เช่น กรณีแสดงความต้องการเข้าร่วมจัดบริการสาธารณสุขให้กับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง โดยจะได้รับการจัดสรรงบเพิ่มเติม ซึ่งจะใช้วิธีการจ่ายแบบเหมาจ่ายต่อหัว

นอกจากนี้ ต้องอธิบายด้วยว่าก่อนหน้านี้จนถึงปีงบประมาณ 2564 งบที่ถูกจัดสรรไปยัง กปท. จะอยู่ภายใต้ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แต่ในปีงบประมาณ 2565 นี้ สปสช. ได้แยกออกมาเป็นรายการเฉพาะ เรียกว่า ‘ค่าบริการสาธารณสุขร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น’