บทสรุปรวบยอดความสำเร็จ การสร้างหลักประกันสุภาพไทย ประจำปีงบประมาณ 2564

ที่ประชุมคณะรัฐมนตรี (ครม.) เมื่อวันที่ 10 พ.ค. 2565 มีมติรับทราบรายงาน “การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ประจำปีงบประมาณ 2564 และรายงานของผู้สอบบัญชีและรายงานการเงินสำหรับปีสิ้นสุดวันที่ 30 ก.ย. 2563 ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 

การดำเนินการดังกล่าว เป็นไปตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 18 (12) และมาตรา 43 ที่บัญญัติให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) จัดทำรายงานเกี่ยวกับผลงานและอุปสรรคในการดำเนินงานแล้วรายงานต่อคณะรัฐมนตรีเป็นประจำทุกปีภายใน 6 เดือนนับแต่วันสิ้นปีงบประมาณ และเสนองบดุลและรายงานการรับจ่ายเงินของกองทุนในปีที่ล่วงมา ซึ่งสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ตรวจสอบรับรองแล้วต่อ ครม. เพื่อทราบภายในสามเดือนนับแต่วันสิ้นปีงบประมาณ

สำหรับ รายงานการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประจำปีงบประมาณ 2564 นั้น แบ่งออกเป็น 8 ประเด็นสำคัญ ประกอบด้วย

1. การเบิกจ่ายงบประมาณ มีการเบิกจ่ายงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับหน่วยบริการที่จัดบริการให้ผู้มีสิทธิ จำนวน 144,252.95 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 101.33 (จากงบประมาณ 142,364.82 ล้านบาท)

2. ความครอบคุลมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประชากรไทยผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 47.74 ล้านคน ได้ลงทะเบียนสิทธิเพื่อเลือกหน่วยบริการประจำตน จำนวน 47.56 ล้านคน คิดเป็นความครอบคลุมสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร้อยละ 99.61

3. หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีหน่วยบริการขึ้นทะเบียนให้บริการผู้มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 14,549 แห่ง (เพิ่มขึ้นจากปีที่ผ่านมาที่มีจำนวน 12,245 แห่ง)

จำแนกตามประเภทการขึ้นทะเบียน ได้แก่ หน่วยบริการปฐมภูมิจำนวน 11,830 แห่ง หน่วยบริการประจำ จำนวน 1,215 แห่ง หน่วยบริการรับส่งต่อทั่วไป จำนวน 1,081 แห่ง และหน่วยบริการรับส่งต่อเฉพาะด้านจำนวน 3,254 แห่ง (หน่วยบริการ 1 แห่ง สามารถขึ้นทะเบียนในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้มากกว่า 1 ประเภท)

4. ผลงานบริการตามงบประมาณที่ได้รับจัดสรร มีการให้บริการตามสิทธิประโยชน์ ประกอบด้วย บริการพื้นฐานในงบเหมาจ่ายรายหัว เช่น บริการสุขภาพทั่วไป มีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในใช้บริการต่ำกว่าเป้าหมาย บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล มีผู้มาใช้บริการต่ำกว่าเป้าหมาย และบริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ คนพิการได้รับอุปกรณ์เครื่องช่วยคนพิการต่ำกว่าเป้าหมาย

บริการเฉพาะกลุ่มนอกงบเหมาจ่ายรายหัว เช่น จำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ป่วยเอดส์ เข้ารับยาต้านไวรัสสูงกว่าเป้าหมาย รวมถึงกลุ่มเสี่ยงเข้ารับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีสูงกว่าเป้าหมาย จำนวนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังเข้ารับบริการล้างไต ฟอกไต ปลูกถ่ายไต สูงกว่าเป้าหมาย สำหรับผู้ป่วยจิตเวชเรื้อรังได้รับการดูแลในชุมชนตามแผนการดูแลรายบุคคลต่ำกว่าเป้าหมาย

ทั้งนี้ในส่วนของผลงานบริการที่ต่ำกว่าเป้าหมายนั้น เนื่องมาจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของ โควิด-19 และนโยบายการเว้นระยะห่างทางสังคม รวมถึงการปรับเปลี่ยนรูปแบบสาธารณสุขระดับปฐมภูมิวิถีใหม่ที่เน้นการจัดบริการนอกหน่วยบริการเพื่อลดความแออัด

5. คุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข หน่วยบริการรับส่งต่อได้รับการรับรองคุณภาพโรงพยาบาลระดับ HA (Hospital Accreditation) จำนวน 933 แห่ง คิดเป็นร้อยละ 86.23 (จากหน่วยบริการที่เข้ารับการประเมิน จำนวน 1,082 แห่ง)

สำหรับผลการดำเนินงานตัวชี้วัดตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการปี 2564 เช่น ประชากรไทย อายุ 35-74 ปี ทุกสิทธิ ที่ได้รับการตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดคัดกรองความดันโลหิตสูง และคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกภายใน 5 ปี น้อยลงกว่าปี 2563

ขณะเดียวกันประชาชนพึงพอใจต่อการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในระดับมากถึงมากที่สุด ร้อยละ 97.07 ผู้ให้บริการ ร้อยละ 80.94 และองค์กรภาคี ร้อยละ 92.27

6. การคุ้มครองสิทธิ มีประชาชนสอบถามข้อมูล ร้องเรียน ร้องทุกข์ และประสานส่งต่อผู้ป่วย ผ่านช่องทางต่าง ๆ จำนวน 2,585,915 เรื่อง โดยเป็นเรื่องที่เกี่ยวกับโควิด-19 จำนวน 642,700 เรื่อง คิดเป็นร้อยละ 24.85 มีผู้รับบริการยื่นคำร้องช่วยเหลือเบื้องต้น จำนวน 1,026 คน ได้รับการชดเชยจำนวน 845 คน รวม 208.26 ล้านบาท ผู้ให้บริการยื่นคำร้อง จำนวน 760 คน ได้รับการชดเชย จำนวน 677 คน รวม 9.87 ล้านบาท

นอกจากนี้ สปสช. สนับสนุนการจัดตั้งเครือข่ายงานคุ้มครองสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เช่น ศูนย์บริการหลักประกันสุขภาพในหน่วยบริการ จำนวน 885 แห่ง (ใน 77 จังหวัด) และหน่วยรับเรื่องร้องเรียนอื่นที่เป็นอิสระจากผู้ถูกร้องเรียน ตามมาตรา 50 (5) จำนวน 126 แห่ง (ใน 70 จังหวัด)

7. การมีส่วนร่วมพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) จำนวน 7,741 แห่ง เข้าร่วมบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น เพื่อจัดกิจกรรมสำหรับดูแลสุขภาพประชาชนในพื้นที่ เช่น กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน กลุ่มวัยทำงาน กลุ่มผู้สูงอายุ คนพิการ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง วงเงินจำนวน 3,589 ล้านบาท

ประกอบด้วย 1. งบจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จำนวน 2,311 ล้านบาท 2. เงินสมทบจาก อปท. จำนวน 1,233 ล้านบาท และ 3. เงินสมทบจากชุมชนและอื่นๆ จำนวน 45 ล้านบาท

8. ความท้าทายในการดำเนินงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ การพัฒนารูปแบบการเบิกจ่ายให้มีความรวดเร็วและมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงและปัญหาทางการเงินของหน่วยบริการ

การปรับเปลี่ยนของเทคโนโลยีและนวัตกรรมใหม่ ๆ การเกิดโรคอุบัติใหม่อย่างรวดเร็ว และไม่สามารถคาดการณ์ได้ ทำให้ระบบสาธารณสุขและระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องมีความพร้อมและยืดหยุ่นสามารถปรับตัวรองรับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป และพัฒนาระบบบริการที่เหมาะสม คุ้มค่า รวมถึงให้สอดคล้องกับชีวิตวิถีใหม่

 การพัฒนาเทคโนโลยีสารสนเทศและระบบปฏิบัติการขนาดใหญ่ (Big Data) รวมถึงการจัดระบบเทคโนโลยีสนับสนุนการยืนยันตัวตนเข้ารับบริการและการตรวจสอบการเบิกจ่ายแบบ Real Time และติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่อง ซึ่งเป็นกลไกสำคัญในการเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารจัดการกองทุนฯ

รวมไปถึงการเพิ่มความเข้มแข็งในระบบบริการปฐมภูมิและบริการสุขภาพชุมชน พร้อมเร่งรัดการปรับระบบบริการให้ประชาชนเข้าถึงมากที่สุด

อย่างไรก็ดี รายงานของผู้สอบบัญชีและรายงานการเงินของกองทุนฯ สำหรับปีสิ้นสุดวันที่ 30 กันยายน 2563 ซึ่ง สตง. ตรวจสอบรับรองแล้วเห็นว่า ถูกต้องตามที่ควรในสาระสำคัญตามมาตรฐานการบัญชีภาครัฐและนโยบายการบัญชีภาครัฐที่กระทรวงการคลังกำหนด (คณะกรรมการฯ มีมติเห็นชอบเมื่อวันที่ 11 ต.ค. 2564)

ในส่วนของรายงานของผู้สอบบัญชีและรายงานการเงินของกองทุนฯ สำหรับปีสิ้นสุดวันที่ 30 กันยายน 2564 อยู่ระหว่างเสนอ สตง. เพื่อตรวจสอบรับรอง

ประกอบด้วย การเบิกจ่ายงบกองทุนฯ จำแนกได้ 7 รายการ โดยมีรายการที่เบิกจ่ายตามงบประมาณที่ได้รับจัดสรร จำนวน 4 รายการ ได้แก่ 1. งบบริการสาธารณสุขเหมาจ่ายรายหัว 2. ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 3. พื้นที่กันดาร-เสี่ยงภัย และ 4. บริการระดับปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัว และรายการที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้รับอนุมัติให้ใช้เงินจากบัญชีรายได้สูง (ต่ำ) กว่าค่าใช้จ่ายสะสมเพื่อเป็นค่าบริการสาธารณสุขในรายการที่ค่าใช้จ่ายสูงกว่างบประมาณที่ได้รับจัดสรร จำนวน 3 รายการ ได้แก่ 1. ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ 2. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง และ 3. ผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง เช่น ผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการ

หน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นหน่วยบริการจากหลากหลายสังกัด ทั้งภาครัฐและเอกชนที่ครอบคลุมบริการสาธารณสุขในทุกมิติบริการ เพื่อให้ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทั่วถึง

การรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA) คือ กลไกประเมินเพื่อกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็นระบบและพัฒนาทั้งองค์กร ทำให้องค์กรเกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนื่อง

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มาตรา 50 (5) บัญญัติให้คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานกำหนดให้มีหน่วยรับเรื่องร้องเรียนเพื่อให้ประชาชนสามารถเสนอเรื่องร้องเรียนได้โดยสะดวกและเป็นอิสระจากผู้ถูกร้องเรียน