เข้าใจที่มา ‘หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ ผ่านหนังสือประวัติศาสตร์ที่บันทึกจากมุมมอง ‘คนนอก’

แม้ที่ผ่านมาประเทศไทยจะรู้จักระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าผ่านการดำเนินงานของทั้ง 3 กองทุน (กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง กองทุนประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ) เป็นอย่างดีแล้ว โดยเฉพาะบัตรทองที่ครอบคลุมประชากรไทยกว่า 48 ล้านคน แต่การเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทยเมื่อ 20 กว่าปีก่อนหน้า นับเป็นสิ่งที่สร้างความเปลี่ยนแปลงให้แก่ระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ในประวัติศาสตร์ เพราะเป็นสิ่งที่ทำให้คนไทยไม่ว่าจะอยู่เศรษฐฐานะใด สามารถเข้าถึงบริการด้านสุขภาพได้อย่างทั่วถึงและเป็นธรรม ลดภาพความอนาถาตามโรงพยาบาลรัฐ ลดความกลัวในการเข้ารับบริการของประชาชน และลดการล้มละลายจากการเจ็บป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ

ด้วยการเปลี่ยนแปลงที่สร้างแรงสั่นสะเทือนนี้ ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยถูกพูดถึงซ้ำแล้วซ้ำเล่า เช่นเดียวกันกับ ดร.ณปภัช สัจนวกุล เจ้าหน้าที่ด้านการสังคม คณะกรรมาธิการเศรษฐกิจและสังคมแห่งสหประชาชาติสำหรับเอเชียและแปซิฟิก (UN-ESCAP) และ ดร.ณัฐนี สัจนวกุล อาจารย์ประจำคณะศิลปศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล สองนักวิชาการที่เลือก ‘เขียนประวัติศาสตร์การสร้างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ จากมุมมองของ ‘คนนอก’ วงการสาธารณสุข โดยใช้เลนส์หรือกรอบคิด ‘การเมือง และประวัติศาสตร์’ ในการสะท้อนบริบทการพัฒนาของระบบสุขภาพ กระทั่งวันที่ประเทศไทยเกิด พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 และเกิดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ขึ้นมา 

สิ่งหนึ่งที่ ดร.ณปภัช และ ดร.ณัฐนี บอกกับ “The Coverage” นั่นก็คือ หนังสือประวัติศาสตร์ทั้ง 2 เล่มนี้ เกิดขึ้นจากความสนใจในระบบสุขภาพ โดยอธิบายการเปลี่ยนแปลงของระบบสุขภาพไทยก่อนช่วงปี 2544-45 ผ่านเลนส์ ‘รัฐศาสตร์-ประวัติศาสตร์’

ดร.ณปภัช เริ่มสนใจระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในมิติการเมืองตั้งแต่ช่วงทำวิทยานิพนธ์ปริญญาเอก ซึ่งในขณะนั้นกำลังศึกษา ‘การเปลี่ยนแปลงทางการเมืองในระบบสุขภาพของประเทศไทย’ หลังจากที่มีการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อปี 2545 และเมื่อกลับมาทำงานที่สถาบันวิจัยประชากรและสังคม มหาวิทยาลัยมหิดล จึงได้มีโอกาสทำงานเกี่ยวข้องกับนโยบายสุขภาพ และอีกหลายประเด็นที่เกี่ยวข้องกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างต่อเนื่อง จนได้รับโอกาสให้เป็นผู้บันทึกประวัติศาสตร์ฉบับนี้ขึ้นมา 

ส่วน ดร.ณัฐนี ที่คิดว่าการนำมิติและเครื่องมือทาง ‘ประวัติศาสตร์’ มาใช้ จะเป็นตัวเสริมมุมมองด้าน ‘เศรษฐกิจการเมือง’ เพื่อให้เรื่องราวมีความน่าสนใจมากยิ่งขึ้น แม้ว่าที่ผ่านมาจะพบว่ามีงานที่ศึกษาและวิจัยเกี่ยวกับที่มาของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาแล้วจำนวนหนึ่ง

“เราในฐานะคนนอก ไม่ได้เป็นแพทย์หรือบุคลากรด้านสาธารณสุข มีมุมมอง (ต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ที่ต่างออกไป จึงคิดว่างานชิ้นนี้น่าจะช่วยเสริม หรือสร้างองค์ความรู้เกี่ยวกับที่มาและการพัฒนาระบบสุขภาพไทยขึ้นมาได้” ดร.ณัฐนี กล่าว

จนเกิดเป็นหนังสือ “ศิลปะแห่งการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย : จากอดีตสู่ปัจจุบัน (พ.ศ. 2411-2545)” อันเป็นฉบับเต็มที่มีความเป็นวิชาการสูง และ “เมื่อกระแสธารมาบรรจบ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงบังเกิด” ฉบับย่อที่คนทั่วไปสามารถเข้าใจเรื่องราวได้ง่ายขึ้น

สำหรับหนังสือที่ว่าด้วยเรื่องการเดินทางของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าผ่านบริบททางเศรษฐกิจและการเมืองที่เกิดขึ้นในสังคม ใช้เวลาในการจัดทำตั้งแต่ต้นจนจบกระบวนการประมาณ 2 ปี โดยนักวิชาการทั้งสองระบุว่า ช่วงปีแรกทุ่มเทให้กับการเก็บข้อมูล หาหลักฐานชั้นต้น เอกสารหายาก หรือบันทึกเก่าตั้งแต่สมัยรัชกาลที่ 5 จากหอจดหมายเหตุแห่งชาติ หอจดหมายเหตุสาธารณสุขแห่งชาติ และห้องสมุดตามโรงเรียนแพทย์ต่างๆ รวมไปถึงการค้นราชกิจจานุเบกษา หนังสือพิมพ์ ฯลฯ ขณะเดียวกันก็ได้เก็บข้อมูลสัมภาษณ์บุคคลที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาระบบสุขภาพ จากนั้นในปีต่อมา จึงนำข้อมูลทั้งหมดที่ได้มาเรียบเรียง จนกลายเป็นหนังสือทั้ง 2 เล่มที่กล่าวไปเบื้องต้น

หนังสือทั้ง 2 เล่มใช้ 3 กรอบคิดที่ผสมผสานเข้าด้วยกัน ประกอบด้วย หนึ่ง ทฤษฎีสถาบันนิยมเชิงประวัติศาสตร์ (historical institutionalism) ที่ให้แนวคิดเกี่ยวกับจุดเปลี่ยนหรือรอยต่อที่สำคัญ (critical junctures) และเส้นทาง (path dependence) ที่แสดงให้เห็นว่าเรื่องราว เหตุการณ์ และการตัดสินใจสำคัญในอดีตมีผลกระทบต่อการตัดสินใจเชิงนโยบายใจปัจจุบัน รวมถึงอนาคต 

สอง ทฤษฎี ‘สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา’ ของ ศ.เกียรติคุณ นพ.ประเวศ วะสี ที่เป็นยุทธศาสตร์หลักในการขับเคลื่อนหรือสร้างความเปลี่ยนแปลง ที่ไม่ใช่เฉพาะแค่การสร้างหลักประกันสุขภาพเท่านั้น แต่ยังเป็นฟันเฟืองที่หนุนให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจำนวนมากในระบบสุขภาพ ตั้งแต่การสร้างความรู้ การขับเคลื่อนจากสังคม และการขานรับจากภาคการเมือง 

สุดท้าย สาม กรอบการพัฒนาระบบสุขภาพ หรือ ‘Health System Building Blocks’ จากองค์การอนามัยโลก (WHO) ที่อธิบายการพัฒนาระบบสุขภาพของไทย ผ่านองค์ประกอบต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นการสร้างระบบบริการ การสร้างและรักษากำลังคน การเงินการคลัง ระบบยา ระบบข้อมูล และการอภิบาล

“หนังสือพยายามจะชี้ให้เห็นว่าการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย ไม่ได้เกิดขึ้นภายในข้ามวัน แต่เกิดจากการค่อยๆ สร้างและพัฒนาแต่ละจุดไปเรื่อยๆ อย่างมีทิศทางผ่านเงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงทางเศรษฐกิจและการเมือง จนวันหนึ่งเมื่อทุกอย่างพร้อมและมาบรรจบกัน ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงเกิดขึ้น” ดร.ณปภัช ระบุ

อย่างไรก็ดี จุดเน้นหนึ่งที่ ดร.ณปภัช และ ดร.ณัฐนี มองว่าเป็นสิ่งที่น่าสนใจจากหนังสือทั้ง 2 เล่มนี้คือ เรื่องราวในอดีตของผู้คนและขบวนการที่มีส่วนในการร่วมคิด ร่วมสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า น่าจะเป็นประโยชน์กับ ‘คนรุ่นใหม่’ ในปัจจุบันที่สนใจอยากสร้างความเปลี่ยนแปลงให้กับสังคม แม้ว่าอาจจะต่างบริบทกัน แต่เชื่อว่าเรื่องราวของ ‘กลุ่มหมอนักปฏิรูป’ ที่ครั้งหนึ่งก็เคยเป็นคนรุ่นใหม่ที่มีความคิด ความฝันที่อยากจะสร้างอะไรดีๆ ให้สังคม จะยังเป็นแรงบันดาลใจให้กับคนรุ่นใหม่ในปัจจุบัน

“คนที่เกิดหลังปี 2545 เป็นต้นไป อาจไม่เคยมีโอกาสทราบว่าการเข้าถึงบริการสุขภาพที่พวกเขามีสิทธิกันอยู่ มีที่มาที่ไปอย่างไร ผ่านความพยายามและการต่อสู้มาด้วยวิธีการแบบไหน หนังสือเล่มนี้น่าจะเปิดมุมมองให้คนรุ่นใหม่ที่สนใจประวัติศาสตร์สาธารณสุขได้ทำความเข้าใจและเรียนรู้จากประสบการณ์ของนักเคลื่อนไหวทางสุขภาพในอดีตที่สร้างคุณูปการกับสังคมไทยในปัจจุบัน” ดร.ณปภัช กล่าว

ท้ายที่สุด จากการทุ่มเทแรงกายแรงใจในการผลิตหนังสือออกมาทั้ง 2 เล่มนี้  สิ่งที่ผู้เขียนฝันอยากเห็นในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็คือ การพัฒนาที่ไม่รู้จบ แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะผ่านมรสุมทางการเมืองและสามารถตั้งมั่นได้อย่างแข็งแรงในช่วงกว่าสองทศวรรษที่ผ่านมา แต่อีกหนึ่งสิ่งที่ควรทำต่อคือการทำให้ผู้มีสิทธิทุกคน ‘รู้สึกเป็นเจ้าของ’ เพราะเมื่อไหร่ก็ตามที่ทุกคนต่างรู้สึกว่าตนเป็นเจ้าของระบบหลักประกันแล้ว ก็จะไม่ยอมให้มีใครเอาสิ่งนั้นไป

แม้ว่าที่ผ่านมาคนจะเห็นภาพว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยนั้นมีคุณูปการและทำให้คนไทยเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นด้วยการมี ‘สิทธิ’ ไม่ใช่การ ‘สงเคราะห์’ แต่ส่วนหนึ่งที่ ดร.ณปภัช สังเกตเห็นนั้น คือความแตกต่างบางประการที่ปรากฎอยู่ในสิทธิประโยชน์ ซึ่งอาจจะเป็นเรื่องดีที่ในอนาคตสิทธิประโยชน์ของทั้ง 3 กองทุนจะมีแนวโน้มใกล้เคียงกันมากขึ้น

“สิ่งที่อยากเห็นจริงๆ คือทำอย่างไรให้คนไทยมีความรู้สึกเป็นเจ้าของต่อระบบหลักประกันฯ ร่วมกันมากขึ้นกว่าที่เป็นอยู่ ในความรู้สึกผมอาจไม่ต้องรวมกองทุนก็ได้ เพราะที่มาของแต่ละกองทุนอาจแตกต่างกัน แต่จะทำอย่างไรให้คนที่อยู่ในแต่ละสิทธิเข้ามามีส่วนร่วมและรู้สึกเป็นของหลักประกันสุขภาพของตัวเองมากขึ้น และกลายมาเป็นคนที่จะปกป้องระบบให้เข้มแข็งและยั่งยืนต่อไป” ดร.ณปภัช ระบุ

ติดตามอ่านหนังสือได้ทาง
ฉบับเต็ม: ศิลปะแห่งการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย: จากอดีตสู่ปัจจุบัน (พ.ศ. 2411-2545)
ฉบับย่อ: เมื่อกระแสธารมาบรรจบ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจึงบังเกิด