วิเคราะห์ผลกระทบแบบ 360 องศา ถ่ายโอน รพ.สต. สู่อ้อมกอด อบจ. สธ. ปรับบทบาทดูแลนโยบายแห่งชาติ รพ.สต. ได้เงินเพิ่ม แต่ ‘อบจ.’ อาจมึนภารกิจ

การกระจายอำนาจมีหลายรูปแบบ หนึ่งในนั้นคือ “การถ่ายโอน” ซึ่ง พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2554 หรือ พ.ร.บ.การกระจายอำนาจ ได้กำหนดให้กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) และโรงพยาบาลทั่วไป ให้แก่องค์การปกครองท้องถิ่น (อปท.) ที่มีความพร้อม

ที่สำคัญก็คือ ในระยะสุดท้ายให้ถ่ายโอนแก่ องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) 

อย่างไรก็ดี นับตั้งแต่ปี 2550 จนถึงปัจจุบัน ได้มีการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยังองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) และ เทศบาลนคร แล้วประมาณ 50 แห่ง (จากทั้งหมดประมาณ 9,000 แห่ง) ในมุมหนึ่งอาจมองได้ว่านี่เป็นความ “ล้มเหลว” ของการกระจายอำนาจ

นั่นเพราะ อบต. และ เทศบาล มีขนาดเล็ก มีทรัพยากรและงบประมาณจำกัด ซึ่งอาจไม่เพียงพอต่อการดูแลและพัฒนา รพ.สต. รวมถึงบุคลากรให้มีความก้าวหน้าได้

ทว่า ในปี 2564 กำลังจะเกิดความเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญ ภายหลังราชกิจจานุเบกษา เมื่อวันที่ 19 ต.ค. 2564 ได้เผยแพร่ ประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง “หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด”

กล่าวโดยย่นย่อก็คือ มีการกำหนดให้ถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปยัง อบจ. ได้ตามความสมัครใจ โดยทาง รพ.สต. ต้องยื่นความประสงค์ และทาง อบจ. ต้องผ่านการประเมินศักยภาพก่อนว่า มีมากพอจะรองรับการถ่ายโอนได้กี่แห่ง

หาก อบจ. ได้รับการประเมินแล้วว่ามีศักยภาพสูง ก็สามารถรับถ่ายโอน รพ.สต. ได้ทั้งจังหวัด

อย่างไรก็ดี เพื่อทำความเข้าใจเรื่องนี้ให้รอบด้านมากขึ้น “The Coverage” ได้พูดคุยกับ ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งเป็นหนึ่งในผู้ที่ติดตามเรื่องการกระจายอำนาจอย่างใกล้ชิด

ผศ.ดร.จรวยพร ได้จำแนกผลกระทบจากการถ่ายโอนภารกิจในทุกระดับ ตั้งแต่ระดับประเทศ ระดับจังหวัด ระดับอำเภอ ระดับตำบล ผลกระทบต่อ รพ.สต.เอง ผลกระทบต่อบุคลากร ผลกระทบต่อท้องถิ่น และที่สำคัญที่สุดคือผลกระทบต่อประชาชนผู้รับบริการ

‘สสจ.-สสอ. ต้องปรับตัว-ปรับบทบาท’

ผศ.ดร.จรวยพร บอกว่า ในฐานะนักวิชาการ “จะเห็นด้วย” กับการถ่ายโอนภารกิจก็ต่อเมื่อมีการเตรียมความพร้อมของทั้ง 3 ฝ่าย ได้แก่ สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) กรมส่งเสริมการปกครอง กระทรวงมหาดไทย (มท.) และกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ “จะไม่เห็นด้วย” ถ้าหากการเตรียมความพร้อมของทั้ง 3 ฝ่ายยังไม่ดี เพราะจะทำให้เกิดการแตกแยกในเชิงระบบขึ้นอย่างแน่นอน

สำหรับผลกระทบในระดับประเทศ จากการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปยัง อบจ. “ผศ.ดร.จรวยพร” มองว่า “ข้อดี” คือสามารถตอบสนองต่อความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ สอดคล้องกับหลักการกระจายอำนาจ และกระจายความรับผิดชอบของ สธ. ให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น

นอกจากนี้ ยังช่วยลดภาระของ สธ.ในการดูแลกำลังคน และดูแลหน่วยบริการในฐานะที่เป็นผู้จัดบริการ ทำให้ สธ.สามารถแสดงบทบาทการเป็นผู้ดูแลระดับนโยบายสุขภาพแห่งชาติ (National Health Authority) ได้มากขึ้น เพราะภาระเรื่องหน่วยบริการจะลดลง

ในส่วนของ “ข้อจำกัด” คือถ้าไม่ได้สร้างข้อตกลงในการส่งข้อมูลระหว่างหน่วยบริการที่ถ่ายโอน (ระหว่าง อบจ. กับ สธ.) ระบบข้อมูลด้านสุขภาพจะขาดความเชื่อมโยงกันในภาพรวมได้ และอาจส่งผลต่อการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคที่สำคัญ

ผศ.ดร.จรวยพร เสนอว่า สธ.ต้องให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ และควรพัฒนาระบบข้อมูล ตลอดจนสร้างข้อตกลงในการส่งข้อมูลสำคัญระดับประเทศกับหน่วยบริการที่ถ่ายโอน เพื่อให้สามารถกำกับติดตามได้ นอกจากนี้ สธ. ต้องกำหนดมาตรฐานขั้นพื้นฐานของหน่วยบริการที่ถ่ายโอน และวิธีการกำกับหน่วยงาน

สำหรับผลกระทบในระดับจังหวัดและอำเภอ “ผศ.ดร.จรวยพร” เชื่อว่า “ข้อดี” ก็คือสามารถแยกบทบาทชัดเจน โดยสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และ สาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) จะทำหน้าที่เป็นหน่วยบริหาร ส่วนโรงพยาบาลประจำจังหวัด โรงพยาบาลประจำชุมชน รพ.สต. จะทำหน้าที่เป็นหน่วยบริการ

ในส่วนของ “ข้อจำกัด” คือบทบาทของหน่วยงานส่วนภูมิภาคบางแห่งจะเปลี่ยนไปจากเดิม เนื่องจากไม่ได้ใช้อำนาจในการสั่งการ แต่ สสจ. สสอ. รพช. ก็ยังสามารถให้การสนับสนุน ติดตามการดำเนินงานได้ และถึงแม้ว่าจะมีการถ่ายโอนไปแล้วก็ตามก็ยังคงต้องมีการเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานอยู่เหมือนเดิม ดังนั้น สสจ. หรือ สสอ. ก็ต้องปรับบทบาทในการทำงานร่วมกับหน่วยบริการที่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. ด้วย เพราะการทำงานร่วมกันในพื้นที่เป็นสิ่งสำคัญ

รพ.สต. ได้งบเพิ่ม แต่ อบจ.อาจไม่เข้าใจงานสาธารณสุข

สำหรับผลกระทบในระดับตำบล “ข้อดี” ก็คือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขสามารถทำงานตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในพื้นที่ได้ดีขึ้น เพราะท้องถิ่นเข้าใจบริบทของพื้นที่ได้เป็นอย่างดี สามารถเชื่อมต่อการทำงานกับภาคประชาสังคมได้

ส่วน “ข้อจำกัด” คือยังมีความไม่แน่นอนเรื่องลำดับความสำคัญของงานสาธารณสุขกับงานด้านอื่นในแต่ละท้องถิ่น และท้องถิ่นบางแห่งอาจเข้าใจเรื่องสาธารณสุขและระบบสุขภาพน้อยกว่า สธ. ดังนั้น สธ. ต้องมีการติดตามการปฏิบัติงาน อย่างสม่ำเสมอ รวมทั้งต้องมีการนำผลประเมินส่งกลับไปยัง อบจ.ด้วย  

สำหรับผลกระทบต่อตัวของ รพ.สต.เอง “ข้อดี” คือหน่วยบริการส่วนใหญ่จะได้รับงบประมาณ อุปกรณ์การแพทย์ จำนวนเจ้าหน้าที่เพิ่มขึ้น เนื่องจากมีงบประมาณสนับสนุนจาก อบจ. เพิ่มขึ้น แต่ก็มี “ข้อจำกัด” คือหลายพื้นที่อาจขาดการวิเทศน์งานจาก สสจ. สสอ. และ รพช. และบางแห่งอาจต้องประสบปัญหาเรื่องการจ้างงาน

“หน่วยงานสาธารณสุขในภูมิภาคควรมีการติดตามการทำงานอย่างสม่ำเสมอ หากเกิดปัญหา ทั้งสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย ควรแก้ไขปัญหาร่วมกัน ไม่อยากให้เกิดการแตกแยกในระบบบริการ” ผศ.ดร.จรวยพร ระบุ

การเมืองท้องถิ่นอาจทำให้การทำงานมีรอยต่อ

สำหรับผลกระทบที่จะเกิดกับเจ้าหน้าที่ “ข้อดี” คือเจ้าหน้าที่สามารถลดการทำงานด้านข้อมูลที่ไม่จำเป็นลงได้ ทำให้มีเวลาไปเยี่ยมบ้าน ลงชุมชนได้มากขึ้น “ข้อจำกัด” คือการทำงานของท้องถิ่นไม่เหมือนกับการทำงานของ สธ. เจ้าหน้าที่ต้องปรับตัวให้เข้ากับวัฒนธรรมการทำงานและระเบียบที่ต่างกัน และยังไม่มีอะไรการันตีเรื่องความก้าวหน้าในวิชาชีพได้

นอกจากนี้ ยังมีความไม่แน่นอนในทางการเมือง หากมีการเปลี่ยนนายกอบจ.หลังเลือกตั้ง แล้วไม่สามารถทำงานกับท้องถิ่นได้ จะทำให้เจ้าหน้าที่ประสบปัญหาในการทำงาน

“ฉะนั้น สธ.ต้องสนับสนุนด้านวิชาการให้กับหน่วยงานที่ถ่ายโอน มท.ต้องปรับปรุงเรื่องระเบียบค่าตอบแทนอย่างน้อยต้องไม่ด้อยกว่าก่อนถ่ายโอน และต้องมีช่องทางให้หน่วยบริการหรือเจ้าหน้าที่ย้ายกลับมาได้ ถ้าประสบปัญหาที่รุนแรง ถูกกลั่นแกล้ง เจ้าหน้าที่สาธารณสุขเองต้องวางตัวเป็นกลางทางการเมือง มุ่งทำประโยชน์เพื่อประชาชนในพื้นที่ และสามารถปรับตัวร่วมกับการทำงานท้องถิ่นได้” ผศ.ดร.จรวยพร ระบุ

 สำหรับผลกระทบต่อท้องถิ่น มี “ข้อดี” คือท้องถิ่นสามารถบูรณาการงานด้านพัฒนาคุณภาพชีวิตได้ หากท้องถิ่นมีการเตรียมความพร้อม และนโยบายด้านสุขภาพเป็นนโยบายที่ส่งผลดีต่อนักการเมืองท้องถิ่น เพราะคนใส่ใจสุขภาพมากขึ้น ส่วน “ข้อจำกัด” คือ อบจ.บางที่ก็ไม่มีงบประมาณมากพอ แต่ต้องมารับภาระเครือข่ายบุคลาการจำนวนมากขึ้น ดังนั้นก่อนการถ่ายโอน อบจ.ก็ต้องดูสถานะการเงินของตัวเองด้วย

ที่สำคัญที่สุดคือผลกระทบต่อประชาชนในพื้นที่ “ผศ.ดร.จรวยพร” บอกว่า ถ้าเตรียมความพร้อมทั้ง 3 ฝ่ายดี ประชาชนจะได้รับบริการที่หลากหลายมากขึ้น เนื่องจากมีเจ้าหน้าที่สหสาขาวิชาชีพมากขึ้น ประชาชนสามารถกำกับดูแลการทำงานของหน่วยงานได้ผ่านการร้องเรียนผู้บริหารท้องถิ่น แต่ในบางพื้นที่อาจให้บริการได้ลดลง เช่น เจ้าหน้าที่ไม่พอ เนื่องจาก รพ.สต.บางแห่งเจ้าหน้าที่ไม่ยอมโอนย้าย ซึ่ง อบจ.ต้องเตรียมการแก้ไข

“ควรมีการนำร่อง 5-10% ก่อน เพื่อจะได้ทำการศึกษา ประเมินว่าการถ่ายโอนดีหรือไม่อย่างไร แต่สิ่งสำคัญที่สุดสำหรับการถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. คือประชาชนต้องได้รับประโยชน์ ถ้าประชาชนไม่ได้ประโยชน์ก็ไม่ต้องถ่ายโอน

“เพราะท้ายที่สุดแล้วประชาชนไม่ได้สนใจรูปแบบการให้บริการว่าขึ้นอยู่กับสังกัดไหน ขอแค่ให้การบริการปฐมภูมิเป็นสถานที่ทุกคนเข้าถึงได้โดยสะดวก บริการมีคุณภาพ และเป็นมิตร แค่นั้นก็พอ

“ดังนั้นจึงต้องมีการออกแบบการบริการ รพ.สต. ภายใต้ อบจ.ให้ได้ และควรสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการถ่ายโอน เพราะประชาชนคือคนสำคัญสุด” ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวสรุป