รัฐสภาเนปาลผ่านร่างกฎหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพื่อทุกคน

Healthaffairs.org เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน 2560 เผยแพร่บทความเรื่อง In Nepal, Health Insurance For All เขียนเกี่ยวกับการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศเนปาล

วิธีการจ่ายเงิน การควบคุมกำกับ และการระบุปัญหาความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพ ยังคงเป็นปัญหาพื้นฐานสำคัญของประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก เช่นเดียวกับความก้าวหน้าชองเทคโนโลยีทางการแพทย์ใหม่ การอพยพ การเกิดโรคติดต่ออุบัติใหม่ และความเหลื่อมล้ำในการเติบโตของรายได้ ได้ก่อให้เกิดความต้องการให้ภาคส่วนต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาระบบสุขภาพ ที่มีความอ่อนตัวและมีความคิดก้าวหน้า ด้วยบริบทนี้ ทุกคนควรที่ให้ความสนใจกับเส้นทางการผ่านร่างกฎหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของรัฐสภาประเทศเนปาล เมื่อเดือนตุลาคมที่ผ่านมา

การเข้าถึงบริการสุขภาพเป็นปัญหาสำคัญของโลก โดยประมาณการณ์ว่า มีจำนวนประชากร 400 ล้านคนในประเทศรายได้ต่ำ รายได้ปานกลาง และรายได้สูง ที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น 

จึงทำให้ “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” (การที่ทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นได้ โดยที่ไม่เกิดปัญหาทางการเงิน) เป็นเรื่องสำคัญที่ระบุไว้ในเป้าหมายที่ 3 เรื่องการมีชีวิตความเป็นอยู่ดีและมีสุขภาพดี ในเป้าหมายพัฒนาอย่างยั่งยืนของสหประชาชาติ  

มีระบบประกันสุขภาพแห่งชาติหลายรูปแบบที่เป็นพื้นฐานสำหรับการเพิ่มการเข้าถึงหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และยังมีอีกหลายตัวอย่างที่พัฒนาใช้ในประเทศรายได้ต่ำ แม้แต่ประเทศรายได้สูงบางประเทศก็ยังมีการบังคับใช้ทางกฎหมายที่ไม่เพียงพอสำหรับการขยายความครอบคลุม ประเทศเนปาลได้เข้าร่วมในรายชื่อ กฏหมายใหม่ของประเทศเนปาลทำให้ประเทศเนปาลเป็นหนึ่งในประเทศที่มีการวางฐานระบบประกันสุขภาพแห่งชาติอย่างเป็นรูปธรรม 

ประวัติความเป็นมาของกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติเนปาล 

รากฐานของนโยบายล่าสุดนี้เริ่มต้นจากนโยบายสุขภาพแห่งชาติ เมื่อปี ค.ศ.1991 (พ.ศ.2534) ซึ่งเป็นหนึ่งในนโยบายสำคัญของรัฐบาล จากภาพที่เห็นนโยบายนี้ทำให้มีการลงทุนภาครัฐสูงขึ้นในบริการปฐมภูมิ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ชนบท ในขณะเดียวกันก็ขยายโอกาสของการลงทุนภาคเอกชนในระบบบริการสุขภาพด้วย

ในระยะ 2 ทศวรรษต่อมา ได้เห็นถึงผลงานที่ชัดเจนในบริการปฐมภูมิ ถึงแม้ว่าจะเป็นช่วยทศวรรษหลังสงครามกลางเมืองก็ตาม

นอกจากนี้ยังพบว่าในช่วงเวลาดังกล่าวมีอัตราการเจริญเติบโตของภาคเอกชนสูงมากกว่าภาครัฐ ส่งผลให้เกิดการเพิ่มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายเองโดยตรง (Out-of-Pocket, OOP) อย่างมาก ซึ่งค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายเองโดยตรง (OOP) นี้ถือว่าเป็นต้นทุนทางสังคมที่สำคัญมาก เพราะเป็นรายจ่ายที่ต้องถูกเจียดออกมาจากเงินกองทุนของครัวเรือนสำหรับการลงทุนด้านการศึกษาและด้านอื่น ๆ ที่ขาดแคลนอยู่แล้วของครัวเรือน 

ในขณะเดียวกัน ช่องว่างของการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพกลับสูงมากขึ้น โดยเฉพาะในเขตชนบท ดังตัวอย่างที่เห็นในหลายประเทศทั่วโลกนับตั้งแต่ทศวรรษที่ 1990 เป็นต้นมา  

ปัจจุบันประเทศเนปาล มีรายจ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐจำนวน 16 ดอลล่าร์สหรัฐฯ ต่อคนต่อปี  ซึ่งต่ำกว่าตัวเลขการประมาณการณ์เพื่อให้บรรลุเป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืนอยู่มาก โดยการศึกษาล่าสุดของ Lancet Global Health study ระบุว่าจำเป็นต้องใช้เงินสูงกว่า 100 ดอลล่าร์สหรัฐฯ ภายในปี ค.ศ. 2030 (พ.ศ.2573)  

เส้นทางของกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของเนปาล เป็นความสำเร็จของการวางรากฐานทางกฎหมาย ที่จะช่วยเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบสุขภาพทั้งภาครัฐและภาคเอกชน เพื่อแก้ไขปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประเทศต่อไป   

คุณลักษณะของพระราชบัญญัติประกันสุขภาพแห่งชาติเนปาล

แนวคิดประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศเนปาล ประกอบด้วย

ข้อแรก คือ เป็นการบังคับใช้ระดับบุคคล ดังนั้น ประชาชนทุกคนจึงต้องสมัคร เพื่อให้เกิดการรวมเงินกองทุนตามความเสี่ยง การสร้างความเป็นธรรม ซึ่งได้รับการสนับสนุนทางการเมืองอย่างกว้างขวาง  

ข้อที่สอง คือ การมีค่าธรรมเนียมที่ประชาชนต้องจ่ายเองโดยตรง (OOP) ในอัตราปานกลาง โดยมีเงินอุดหนุนเพื่อช่วยเหลือกลุ่มคนจน คนพิการ และผู้สูงอายุ  

ข้อที่สาม คือ เป็นการเสนอแนวคิดการแยกผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ (A payer-provider split) ขึ้นเป็นครั้งแรกในประวัติศาสตร์ของประเทศ ในอดีตรัฐบาลกลางเป็นทั้งผู้ซื้อบริการ และผู้ให้บริการในระบบบริการสาธารณะ แต่ปัจจุบันประธานคณะกรรมการของระบบประกันสุขภาพ ได้รับการเสนอชื่อจากคณะรัฐมนตรี และยังเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข ผู้ให้บริการทั้งภาครัฐและภาคเอกชนที่ได้รับการจ่ายชดเชยค่าบริการ ก็มีการบริหารจัดการที่เป็นอิสระจากฝ่ายประกัน  

และข้อสุดท้าย มีระบบการจ่ายชดเชยค่าบริการ โดยสำหรับบริการผู้ป่วยใน เป็นการจ่ายตามการวินิจฉัยตามกลุ่มโรค (Diagnostic Groups) ซึ่งแม้ว่าจะดูเหมือนจะเป็นประเด็นเล็ก แต่เป็นพื้นฐานที่มีความสำคัญมากสำหรับการจ่ายชดเชยที่เชื่อมโยงกับคุณภาพ แทนที่จะเป็นการจ่ายตามปริมาณการวินิจฉัย หรือการรักษาที่ให้   

คุณลักษณะทั้งหมดนี้ตามกฎหมายใหม่ ทำให้เกิดประกันสุขภาพสำหรับประชาชนชาวเนปาลทุกคน โดยคาดหวังว่าจะเป็นการวางรากฐานสำหรับการพัฒนานโยบายในอนาคตเพื่อควบคุมกำกับบริการด้านสุขภาพ ให้มีคุณภาพ บรรลุเป้าหมายด้านสุขภาพ และมีประสิทธิภาพด้านการเงินด้วย 

ในการสร้างวิสัยทัศน์ด้านประกันสุขภาพ ประเทศเนปาลได้พัฒนาขึ้นมาจากประสบการณ์ด้านการเงินการคลังสุขภาพของประเทศต่าง ๆ ในภูมิภาค เช่น เกาหลีใต้ ไต้หวัน และ สิงคโปร์ 

ประเทศเนปาลได้สร้างความหวังและสร้างแรงบันดาลใจให้กับประเทศรายได้ต่ำ และรายได้ปานกลางหลายประเทศที่มองหายุทธศาสตร์ทางการเงินเพื่อบรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

นวัตกรรมที่จำเป็น หลังจากการผ่านร่างกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติ 

ประเทศเนปาลจำเป็นต้องมีการพัฒนาและปรับตัว เพื่อให้ก้าวหน้าต่อไป โดยจำเป็นต้องพัฒนาระบบบันทึกข้อมูลสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Health Record, EHR) โดยในปัจจุบัน กระบวนการประมวลผลจ่ายชดเชยเป็นรูปแบบอิเล็กทรอนิกส์ แต่หน่วยบริการส่วนใหญ่ยังไม่มีระบบ EHR ซึ่งประเทศเนปาลได้มีแผนจะใช้ระบบ OpenMRS ซึ่งเป็นระบบ open-source ที่มีศักยภาพในการต่อยอดไปสู่ระบบ EHR ระดับประเทศได้ ปัจจุบันมีกว่า 20 ประเทศที่ใช้ OpenMRS แล้ว โดยประเทศเนปาลจะเริ่มเปิดใช้ OpenMRS ในโรงพยาบาลภาครัฐ 2 แห่ง โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการติดตามคุณภาพบริการ 

นอกจากนี้ประเทศเนปาลยังพัฒนารูปแบบบริการที่เรียกว่า “บริการระยะยาว” (longitudinal care) ตลอดช่วงชีวิตของประชากรทั้งที่บ้านและในชุมชน โดยมีเป้าหมายเพื่อให้ห่างไกลจากการรักษาพยาบาลตามแนวหลักเดิม  

เพื่อเป้าหมายนี้ ประเทศเนปาลสามารถใช้จุดเด่นของการป้องกันโรคและบริการสุขภาพในชุมชนที่มีประวัติอันยาวนานของประเทศ ศูนย์กลางของความสำเร็จในบริการสุขภาพชุมชน จะเป็นบริการสุขภาพหลักภายในชุมชนที่ได้รับการสนับสนุนจากเครือข่ายของสาธารณสุขชุมชนมืออาชีพและมีค่าจ้างที่สามารถให้บริการด้านสุขภาพที่จำเป็นและเหมาะสมที่บ้านผู้ป่วย รวมทั้งสามารถใช้เทคโนโลยีเพื่อสื่อสารและปรึกษาทางไกลกับแพทย์ได้

เมื่อความพยายามของประเทศเนปาล ในการพัฒนาบริการระยะยาว และการพัฒนาระบบอิเล็กทรอนิกส์ทั่วประเทศได้สำเร็จ นวัตกรรมสำคัญสุดท้ายที่จะต้องทำคือ การพัฒนาคำจำกัดความของการปฏิบัติงานด้านคุณภาพ และกรอบแนวคิดขององค์กรเพื่อบังคับใช้เกี่ยวกับคุณภาพนั้น

ประเทศเนปาลได้อยู่ในขั้นตอนการประกาศกฎหมายสถาบันคุณภาพสุขภาพแห่งชาติแล้ว (National Health Institution Quality Authority) เพื่อทำหน้าที่รับรองคุณภาพและกำกับดูแลด้านคุณภาพ ซึ่งร่างกฎหมายนี้ได้รับการรับรองจากกระทรวงสาธารณสุข และกำลังอยู่ในขั้นตอนการทบทวนโดยกระทรวงกฎหมาย

ระบบสุขภาพทั่วโลก มักจะมีการทบทวนและพัฒนาคำจำกัดความด้านคุณภาพ ในขณะเดียวกันก็มองหาการผสมผสานมาตรฐานด้านคุณภาพเข้ากับระบบการจ่ายชดเชย 

ประเทศเนปาลจะสามารถขยายผลลัพธ์จากรายงานผู้ป่วยได้หรือไม่?

ประเทศเนปาลจะสามารถกำหนดผลลัพธ์ด้านประชากรอีกครั้งได้หรือไม่? 

ประเทศเนปาลสามารถช่วยให้เกิดดุลยภาพระหว่างกระบวนการของระบบและการวัดผลลัพธ์ที่มุ่งเน้นผู้ป่วยได้หรือไม่? 

ทุกประเทศต่างก็พยายามระบุคำถามพื้นฐานของประเทศตน ประเทศเนปาลก็อยู่ในตำแหน่งที่ดีที่จะช่วยเสนอแนวคิดและทางแก้ไขใหม่ได้

แปลจาก In Nepal, Health Insurance For All โดย Gagan Thapa, Amit Aryal and Duncan Maru : www.healthaffairs.org