ระบบสุขภาพอาเซียน: ร่วมกันเร่งพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

แม้ว่ากลุ่มประเทศอาเซียนเป็นตลาด "ดาวรุ่ง" ซึ่งยังคงระดับการเติบโตทางเศรษฐกิจไว้ได้ดีในภาพรวม แต่ปัญหาความเหลื่อมล้ำกลับมีความรุนแรงขึ้นในหลายมิติ โดยหนึ่งในนั้นคือ ความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพ
          
จากการรวบรวมข้อมูลเพื่อนำเสนอกลุ่มประเด็นสุขภาพที่ 3 ด้านเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบสุขภาพและการเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ (ASEAN Health Cluster 3: Strengthening Health System and Access to Care) ในการประชุมรัฐมนตรีสาธารณสุขอาเซียน ครั้งที่ 14 (The 14th ASEAN Health Minister's Meeting: AHMM) ในวันที่ 26-30 สิงหาคม 2562 ณ เมืองเสียมราฐ ประเทศกัมพูชา
          
พบว่าในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา ประชากรในกลุ่มประเทศอาเซียนมีความเป็นอยู่ที่ดีขึ้น ทั้งในแง่อายุคาดเฉลี่ยของประชากรที่ยาวนานขึ้น ไปจนถึงการเข้าถึงน้ำสะอาดและมีสุขอนามัยที่ดีขึ้น
          
แต่ในแง่ของการพัฒนาสุขภาพและความเป็นอยู่ แม้ว่ารัฐบาลทุกประเทศตระหนักถึงความสำคัญของการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Healthcare Coverage : UHC) ให้กับประชาชนของตน แต่ผลลัพธ์และความมุ่งมั่นทางการเมืองยังแตกต่างกันอยู่มาก
          
ในภาพรวม บรูไน มาเลเซีย สิงคโปร์ และไทย สามารถจัดให้มีสวัสดิการรักษาพยาบาลหรือหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ครอบคลุมประชากรเกือบทั้งหมด เป็นการสร้างหลักประกันว่าเมื่อป่วยแล้วไปหาหมอได้โดยไม่จนลงแบบสิ้นเนื้อประดาตัว ขณะที่ประเทศอื่นอีกหกประเทศอาเซียนยังอยู่ในขั้นตอนริเริ่ม หรือ "ตั้งไข่" หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเท่านั้นเอง
          
นั่นสะท้อนปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพที่ไม่เท่าเทียมกันระหว่างประเทศ และระหว่างประชากรภายในประเทศด้วยกันเอง ซึ่งแสดงถึงโอกาสที่ไม่เท่าเทียมกันในภูมิภาคอาเซียน คนมีฐานะดีกว่ามีโอกาสเข้าถึงบริการสุขภาพมากกว่า ขณะที่คนจนยังถูกทิ้งไว้ข้างหลัง  
          
ผู้ป่วยประเทศยากจน เสี่ยงล้มละลายกว่าประเทศร่ำรวย  การรวบรวมข้อมูลของ ASEAN Health Cluster 3 พบว่า ในปี 2559 ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในภาพรวมของชาวสิงคโปร์ อยู่ที่ 2,462 ดอลลาร์สหรัฐ/คน/ปี เทียบเท่าประมาณ 74,400 บาท/คน/ปี
          
ขณะที่ชาวบรูไน อินโดนีเซีย มาเลเซีย และไทย มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพอยู่ที่ 112-631 ดอลลาร์สหรัฐ/คน/ปี เทียบเท่าประมาณ 3,400-19,000 บาท/คน/ปี
          
ส่วนชาวกัมพูชา ลาว และพม่า มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่ำกว่า 100 ดอลลาร์สหรัฐ/คน/ปี เทียบเท่าประมาณ 3,000 บาท/คน/ปี
          
จะเห็นได้ว่าค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในแต่ละประเทศอาเซียนมีความแตกต่างกันมาก แบ่งระดับตามช่วงชั้นการพัฒนาเศรษฐกิจของแต่ละประเทศ ซึ่งนอกจากสะท้อนความเหลื่อมล้ำของระดับรายได้และกำลังการจ่ายของประชากรแต่ละประเทศแล้ว ยังสะท้อนถึงการเข้าถึงบริการสุขภาพที่ไม่เท่าเทียมกันอีกด้วย
          
ขณะเดียวกัน ค่าเฉลี่ยรายจ่ายด้านสุขภาพที่ประชากรต้องจ่ายเอง (out-of-pocket payment) ของกลุ่มประเทศอาเซียนคิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 40.1 ของรายจ่ายด้านสุขภาพโดยรวม ซึ่งถือว่าเป็นอัตราที่สูงมาก อัตรายิ่งสูงยิ่งมีความเสี่ยงที่ครัวเรือนจะสิ้นเนื้อประดาตัวเพราะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง นอกจากนี้ ข้อมูลของธนาคารโลกชี้ว่าประเทศอาเซียนที่มีรายได้น้อยกว่า ยิ่งมีสัดส่วนรายจ่ายด้านสุขภาพที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองสูงกว่าประเทศที่มีรายได้มากกว่า
          
มีงานวิชาการจำนวนไม่น้อยระบุว่า หากสามารถควบคุมรายจ่ายด้านสุขภาพที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเอง ให้อยู่ที่อัตราส่วนน้อยกว่าร้อยละ 20 ของรายจ่ายด้านสุขภาพโดยรวมของประเทศ จะช่วยปกป้องครัวเรือนจากการสิ้นเนื้อประดาตัวเพราะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้ โดยมีเพียงประเทศไทยและบรูไนเท่านั้น ที่มีรายจ่ายด้านสุขภาพที่ผู้ป่วยต้องจ่ายเองน้อยกว่าร้อยละ 20 ของรายจ่ายสุขภาพโดยรวม ขณะที่ประเทศอื่นๆ อยู่ที่ร้อยละ 31.2-46.4
          
ด้านวิชาการ การวัดครัวเรือนที่ต้องสิ้นเนื้อประดาตัวจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล (catastrophic health expenditure) หมายถึง ครัวเรือนที่ต้องจ่ายเงิน เท่ากับหรือมากกว่าร้อยละ 10 ของรายได้ทั้งหมดของครัวเรือน ในกัมพูชา เวียดนาม สิงคโปร์ ไทย และมาเลเซีย มีจำนวนครัวเรือนที่ประสบ catastrophic health expenditure คิดเป็นร้อยละ 10.7, 9.8, 9.0, 3.4 และ 0.7 ของจำนวนครัวเรือนทั้งหมด ตามลำดับ (ตัวเลขมาจากการสำรวจในช่วงปีที่ต่างๆ กัน ตั้งแต่ปี 2552-2558)
          
ตัวเลขสถิติดังกล่าว อาจสะท้อนว่าประชาชนในประเทศที่มีรายได้น้อยกว่า ยังไม่ได้รับสวัสดิการด้านสุขภาพที่ครอบคลุมทั่วถึง และมีความเสี่ยงสูงที่ครัวเรือนของผู้ป่วยจะต้องสิ้นเนื้อประดาตัวจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล เช่นในกรณีของกัมพูชาและเวียดนาม ขณะที่ไทยและมาเลเซียมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้ความเสี่ยงดังกล่าวอยู่ในอัตราที่ต่ำ
          
ดังนั้น รัฐบาลในกลุ่มประเทศอาเซียน โดยเฉพาะประเทศที่ยังไม่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างเต็มรูปแบบ จึงควรเพิ่มการลงทุนด้านสุขภาพให้มากขึ้นด้วยการหาแหล่งเงินที่เพียงพอและยั่งยืนและต้องหารูปแบบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เหมาะสมกับบริบทในประเทศของตน ส่วนประเทศบรูไน สิงคโปร์ มาเลเซีย และประเทศไทย ที่บรรลุหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ต้องธำรงรักษาระบบให้ยั่งยืน และเพิ่มความมั่นใจด้านคุณภาพบริการสุขภาพมากขึ้น

ค่าใช้จ่ายสุขภาพภาครัฐ สะท้อนระบบสุขภาพที่เหลื่อมล้ำ ในปี 2559 กลุ่มประเทศอาเซียนมีค่าเฉลี่ยรายจ่ายสุขภาพที่จ่ายจากภาครัฐ อยู่ที่ร้อยละ 48 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวม อย่างไรก็ดี แต่ละประเทศมีระดับการใช้จ่ายที่แตกต่างกันมาก ตั้งแต่ร้อยละ 20 ไปจนถึงร้อยละ 95
          
ประเทศบรูไน มาเลเซีย สิงคโปร์ และไทย มีค่าใช้จ่ายสุขภาพที่จ่ายจากภาครัฐมากกว่าหรือใกล้เคียงร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพโดยรวม ขณะที่กัมพูชาและพม่า มีค่าใช้จ่ายสุขภาพที่จ่ายจากภาครัฐร้อยละ 21.8 และ 20.1 ตามลำดับ  
          
ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่จ่ายจากภาครัฐมีระดับที่ต่างกันอาจสะท้อนถึงความสามารถในการจัดระบบบริการด้านสุขภาพให้ประชาชนและงบประมาณภาครัฐที่แตกต่างกันในแต่ละประเทศ และยังอาจสะท้อนถึงความสามารถในการจัดเก็บภาษี ประเทศที่มีรายได้น้อยกว่ามักมีการจัดเก็บภาษีได้ไม่มาก จึงมีงบประมาณจำกัดที่จะใช้สำหรับการจัดบริการสุขภาพ
          
ประเทศที่มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว พบว่าการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของแต่ละประเทศมีความแตกต่างกันพอสมควร ในกรณีของบรูไน รัฐบาลกำหนดให้สิทธิรักษาพยาบาลฟรีเป็น "สวัสดิการแห่งชาติ" ที่พลเมืองทุกคนสามารถเข้าถึงได้ และยังพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพครอบคลุมทั่วประเทศ รวมทั้งเริ่มนำระบบเทคโนโลยีข้อมูลข่าวสารเข้ามาร่วมพัฒนาควบคู่ไปด้วย
          
มาเลเซีย ริเริ่มโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ทศวรรษที่ 2520 มีการพัฒนาระบบมาอย่างต่อเนื่อง โดยได้คะแนนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ 70 เต็ม 100 ในรายงาน Global Monitoring Report on Tracking UHC ปี 2560 โดยพิจารณาจากความครอบคลุมของบริการสุขภาพ
          
ขณะที่สิงคโปร์ได้มีคะแนนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากกว่า 80 เต็ม 100 จากการที่รัฐบาลมีโครงการประกันสุขภาพแบบร่วมจ่าย ช่วยเหลือผู้ป่วยลดหลั่นกันตามระดับค่าใช้จ่าย โดยโครงการ MediSave ริเริ่มตั้งแต่ปี 1984 กำหนดให้ประชาชนต้องออมเงินในบัญชีเพื่อสุขภาพเพื่อใช้จ่ายกับค่ารักษาพยาบาลในอนาคต และโครงการ MediShied Life ที่รัฐบาลช่วยออกเงินสมทบช่วยผู้ป่วยจ่ายค่ารักษาพยาบาลในโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง กรณีที่เงินออมของผู้ป่วยในโครงการ MediSave ไม่เพียงพอต่อการจ่ายค่ารักษา และยังมีโครงการ MediFund สนับสนุนค่ารักษาให้ผู้ป่วยในกรณีที่เงินออมและเงินอุดหนุนจากโครงการ MediSave และ MediShied Life ไม่เพียงพอ
          
ประเทศไทยริเริ่มหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาตั้งแต่ปี 2545 โดยปัจจุบันครอบคลุมประชากรไทยเกือบร้อยละ 100 มีการพัฒนาสิทธิประโยชน์ที่มีความครอบคลุมมาอย่างต่อเนื่อง ชุดสิทธิประโยชน์รวมรายการยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ และยังรวมการรักษากลุ่มโรคที่มีค่ารักษาแพง เช่น โรคเอชไอวี/เอดส์ โรคไตวาย และ โรคมะเร็ง เป็นต้น

"ตั้งไข่" และ "ก้าวเดิน" ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ และเวียดนาม ริเริ่มพัฒนาระบบสุขภาพโดยคาดหวังว่าจะบรรลุความสำเร็จของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในอนาคตอันใกล้นี้
          
ในปี 2557 รัฐบาลอินโดนีเซียริเริ่มโครงการประกันสุขภาพแห่งชาติที่เรียกว่า Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) มีลักษณะร่วมจ่ายสมทบระหว่างนายจ้างและลูกจ้าง โดย JKN ถูกยกระดับให้เป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อย่างไรก็ดี ยังพบว่าพื้นที่ห่างไกลขาดแคลนโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นอุปสรรคที่ทำให้ประชากรจำนวนหนึ่งไม่สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ
          
ด้านฟิลิปปินส์ ได้มีระบบประกันสุขภาพภายใต้การบริหารจัดการกองทุนโดย PhilHealth ในต้นปี 2562 รัฐบาลได้ออกกฎหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยมีเนื้อหาเกี่ยวกับการกำหนดยุทธศาสตร์ให้ชาวฟิลิปปินส์ทุกคนเข้าถึงการรักษาฟรี แต่ยังคงอยู่ในระหว่างการพัฒนาระบบ
          
ขณะเดียวกัน รัฐบาลเวียดนามเองก็กำลังพัฒนาโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยปัจจุบัน ชาวเวียดนามร้อยละ 90 มีประกันสุขภาพ แต่ไม่ครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด รัฐบาลยังคงเน้นการอุดหนุนค่ารักษาพยาบาลให้กับกลุ่มคนจนเป็นหลัก
          
ในกลุ่มประเทศที่มีรายได้น้อย รัฐบาลประเทศกัมพูชา พม่า และลาว ได้ประกาศต่อประชาคมอาเซียนว่าจะพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศของตน อย่างไรก็ดี ยังมีอุปสรรคด้านความขาดแคลนโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นแรงผลักให้คนรวยในแต่ละประเทศ ข้ามชายแดนมารักษาที่โรงพยาบาลในประเทศไทย
          
ความมุ่งมั่นทางการเมือง (political commitment) เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้การพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประสบความสำเร็จ ในทางกลับกัน สถานการณ์ทางการเมืองที่ไม่มั่นคงอาจส่งผลให้การพัฒนาระบบสุขภาพและหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าล่าช้าได้ เช่นในกรณีของพม่า รัฐบาลกลางยังคงต้องเผชิญกับความท้าทายเรื่องการขยายโครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพ เช่น การลงทุนสร้างสถานพยาบาลที่มีอุปกรณ์ครบครัน มียาจำเป็น และมีบุคลากรประจำ ทางด้านรัฐบาลกัมพูชา ยังต้องพึ่งพาเงินจากต่างประเทศเพื่อพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมเป็นหลัก โดยมีการลงทุนในระบบสุขภาพเพียงเล็กน้อยเท่านั้น ซึ่งไม่เพียงพอ
          
ภายใต้บริบทเรื่องการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ประชากรในประเทศอาเซียนต้องเผชิญปัญหาสุขภาพต่างๆ ทั้งโรคติดต่อและโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เช่น โรคทางเดินหายใจ โรคมะเร็ง และโรคหัวใจ เป็นต้น ซึ่งมาพร้อมกับการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการบริโภคและการใช้ชีวิต
          
องค์การอนามัยโลกระบุว่าในปี 2561 พม่าและกัมพูชามีผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรังมากถึงร้อยละ 68 และร้อยละ 61 ตามลำดับ ซึ่งจะเป็นปัจจัยสำคัญที่เพิ่มภาระค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลให้กับครัวเรือนและรัฐบาล ขณะที่ประเทศที่ร่ำรวยกว่าก็กำลังเผชิญกับความท้าทายเดียวกันนี้
          
ในวันที่ 29 สิงหาคม 2562 ที่ผ่านมา กลุ่มประเทศอาเซียนได้ร่วมจัดประชุมรัฐมนตรีสาธารณสุขอาเซียน ครั้งที่ 14 ณ เมืองเสียมราฐ กัมพูชา โดยรัฐมนตรีได้ร่วมกันออกแถลงการณ์ ให้คำมั่นสัญญาว่าจะทำพันธกิจขับเคลื่อนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตามเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืน (Sustainable Development Goals: SDGs) ซึ่งสหประชาชาติตั้งความหวังที่จะบรรลุเป้าหมายให้ได้ในปี 2573 โดยเน้นที่การเสริมสร้างขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ
          
อย่างไรก็ดี เนื่องด้วยหลักการทูตของอาเซียนที่เน้น "การไม่แทรกแซง" การบริหารประเทศระหว่างกัน รัฐมนตรีสาธารณสุขประเทศอาเซียนจึงเห็นพ้องกันว่าควรจัดให้มีการแลกเปลี่ยนความรู้และแบ่งปันประสบการณ์เพื่อเป็นข้อมูลเรียนรู้ร่วมกัน และช่วยสนับสนุนซึ่งกันและกันผลักดันการพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เกิดขึ้นในกลุ่มประเทศสมาชิกอาเซียน เพื่อเร่งแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพ และทำตามคำมั่นสัญญาที่จะสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ให้ไว้
          
จากบทเรียนที่ผ่านมา ความสำเร็จในการผลักดันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศสมาชิกอาเซียน อาศัยความมุ่งมั่นทางการเมืองของผู้นำใน ยุคหนึ่งๆ ต่อยอดด้วยการสร้างกฎหมายและกลไกการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพให้เป็นการหยั่งรากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ลึกในสังคมด้วยการเปิดกว้างให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วม ให้ประชาชนร่วมกันเป็นเจ้าของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งเป็นการสร้างความแข็งแรงและเข้มแข็ง เป็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประชาชนที่มิอาจล้มลงได้ง่ายนัก
          
ดังนั้น "สุขภาพสำหรับทุกคน" หรือ "Health For All" จึงขึ้นอยู่กับความมุ่งมั่นของรัฐบาลแต่ละประเทศ ที่ต้องตระหนักถึงผลเสียทางด้านสังคมและเศรษฐกิจที่เกิดจากการเจ็บป่วยของพลเมือง รวมทั้งหาแนวทางการริเริ่มหลักประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับบริบทและปริมาณทรัพยากรในประเทศ รวมทั้งการพัฒนาต่อยอดระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้ยั่งยืนต่อไปได้

ภญ.วลัยพร พัชรนฤมล
ผู้อำนวยการสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP)
ทพ.อรรถพร ลิ้มปัญญาเลิศ
รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

ที่มา : นสพ.มติชน ฉบับวันที่ 22 มกราคม พ.ศ. 2563 ระบบสุขภาพอาเซียน: ร่วมกันเร่งพัฒนาหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า