การลงทุนด้านสุขภาพ โดยไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง

วันที่ 12 ธ.ค. 2561 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้จัดงานประชุมวิชาการและการจัดกิจกรรมรณรงค์วันหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสากล โดยในงานนี้มีการเสวนาในหัวข้อ“การลงทุนด้านสุขภาพ โดยไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง” เพื่อแลกเปลี่ยนความเห็นกับภาคีเครือข่ายในการขับเคลื่อนนโยบายการดูแลประชากรให้ครอบคลุมกลุ่มเปราะบางให้มากขึ้น

นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า คำว่าไม่ทิ้งใครไว้ข้างหลัง มี 2 ประเด็นสำคัญคือไม่ทิ้งใครและไม่ทิ้งอะไร สำหรับประเด็นแรกที่ว่าไม่ทิ้งใครนั้น ระบบหลักประกันสุขภาพได้ดำเนินการมา 16 ปี ทำให้คนเข้าถึงบริการมากขึ้น มีความเข้มแข็งในการดูแลสุขภาพตัวเองในระดับหนึ่ง แต่อีกกลุ่มหนึ่งที่ต้องดูแล เช่น กลุ่มพระสงฆ์มี 4-5 แสนรูป คนอาจเข้าใจว่าเข้าถึงบริการแต่ข้อเท็จจริงไม่ใช่เช่นนั้น หรือกลุ่มผู้ต้องขัง มีประมาณ 3-4 แสนคน รวมถึงกลุ่มคนไทยตกสำรวจอีกมากมายที่อาศัยอยู่ในสังคมและยังขาดการดูแล ดังนั้นก็ต้องใส่ใจให้มากขึ้นเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ

ประเด็นต่อมาคือทิ้งอะไรไว้ ก็คือการบริการ ระบบบริการในขณะนี้มุ่งหวังให้คนมีความเข้มแข็งด้านสุขภาพ มีการส่งเสริม รักษา ฟื้นฟูและป้องกัน ปัจจุบันเริ่มมีพื้นที่ใหม่ของการดำเนินงานสิ่งต่างๆเหล่านี้ผ่านกลไกกองทุนสุขภาพตำบล ซึ่ง สปสช.ทำงานร่วมกับท้องถิ่นในการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคในกลุ่มเฉพาะเหล่านี้มากขึ้น มีหลายพื้นที่ที่ทำเรื่องสุขภาพพระสงฆ์โดยตรง หรือกลุ่มชาวมานิก็เป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีบทบาทสำคัญในการดูแล

"จะเห็นได้ว่าท้องถิ่นขยับเข้ามาจัดระบบส่งเสริมสุขภาพแก่คนกลุ่มเหล่านี้มากขึ้น เราทำงานผ่านกลไกกองทุนตำบลเป็นหลักเพราะคนในพื้นที่ย่อมสามารถจัดระบบการดูแลได้เหมาะสมกับบริบทมากที่สุด ขณะที่ในเชิงนโยบายข้างบนเอง สปสช.ก็มีนโยบายเน้นหนักในการดูแลกลุ่มเปราะบาง อาจต้องจัดบริการที่เหมาะสมกับบริบทของเขามากขึ้น เราไม่สามารถใช้ระบบบริหารจัดการปกติในการจัดระบบได้ เพราะฉะนั้นนี่คือสิ่งที่ต้องพัฒนาต่อไปคือการเข้าไปใกล้ชิดกับกลุ่มเปราะบาง เพื่อลดความเหลื่อมล้ำตรงนี้ให้ได้ใกล้เคียงกับคนปกติทั่วๆไป" นพ.ศักดิ์ชัย กล่าว

ด้าน พระ ดร.วิสิทธิ์ ฐิตวิสิทโธ วัดสวนดอก จ.เชียงใหม่ กล่าวถึงการส่งเสริมสุขภาพในกลุ่มพระสงฆ์ว่า ปี 2560 มีการประกาศใช้ธรรมนูญสุขภาพพระสงฆ์แห่งชาติซึ่งมีประเด็นสำคัญประเด็นหนึ่งคือพระสงฆ์ดูแลกันเอง มีกลไกสำคัญคือพระคิลานุปัฏฐากหรือเรียกง่ายๆคือพระอาสาสมัครสาธารณสุขประจำวัด ทำหน้าที่ในการตรวจคัดกรองเบื้องต้น สำรวจและจัดทำฐานข้อมูลกลุ่มเสี่ยง รวมทั้งสามารถขอทุนทำโครงการกับกองทุนสุขภาพตำบล สามารถตั้งกองทุนพระคิลานุปัฏฐากระดับตำบลและอำเภอ ตลอดจนเชื่อมกับคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอได้ อีกทั้งต้องเป็นนักสื่อสารเพื่อสร้างสุขภาวะให้เป็นวัดส่งเสริมสุขภาพ

"จากนั้นเราพัฒนาหลักสูตร ทดลองหลักสูตร มีพื้นที่ต้นแบบที่ จ.สุโขทัย ทั้งระดับตำบลและอำเภอ โดยชี้แจงพระสงฆ์ทั้งจังหวัดให้มีความรู้เรื่องนี้ จากนั้นขอพระอาสาสมัครมาเป็นแกนนำในการสร้างพระคิลานุปัฏฐาก เมื่ออบรมเสร็จแล้วก็เอาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในพื้นที่มาทำแผนงานร่วมกันในการขับเคลื่อนกิจกรรมสุขภาพต่างๆ และเมื่อมีพื้นที่ต้นแบบแล้ว เราก็ไปขับเคลื่อนที่เขต 1 ต่อโดยเอาทั้ง 8 จังหวัดมาทำความเข้าใจเรื่องธรรมนูญสุขภาพฯ มีการอบรมพระคิลานุปัฏฐาก 103 รูป เมื่ออบรมเสร็จก็กลับไปทำแผนงานในพื้นที่ เราทำแบบนี้ขยายไปทีละจังหวัด" พระ ดร.วิสิทธิ์ กล่าว

พระ ดร.วิสิทธิ์ กล่าวอีกว่า ภาพในปัจจุบันเริ่มเห็นกลไกพระคิลานุปัฏฐากที่มีบทบาทดูแลกันเอง เริ่มเห็นพระสงฆ์เข้าไปมีบทบาทร่วมกับ รพ.สต. ล่าสุดมีการอบรมพระคิลานุปัฏฐากไป 945 รูปและตั้งเป้าให้ได้ 1,250 รูปก่อนวันมาฆะบูชาที่จะถึงนี้

"พระคิลานุปัฏฐากจะเป็นกลไกสำคัญในการพัฒนาพุทธธรรมชุมชน บ้าน วัด โรงเรียน การทำงานลักษณะนี้ทำให้เกิดความใกล้ชิดระหว่างวัดกับชุมชนมากขึ้น เมื่อวัดแข็งแรง พระแข็งแรง วัดมั่นคง ชุมชนก็เป็นสุข" พระ ดร.วิสิทธิ์ กล่าว

สำหรับข้อเสนอการขับเคลื่อนในอนาคต พระ ดร.วิสิทธิ์ กล่าวว่า ต้องเข้าใจบริบทของพระว่าเราปล่อยให้พระอยู่ตามลำพังมานาน อยู่ๆจะให้เข้าใจถึงสิทธิ อย่างแรกที่ต้องทำก็คือสร้างความเข้าใจกับพระก่อนและพระต้องเข้าถึงสิทธิก่อน ทำอย่างไรให้พระไปทำบัตรประชาชนเพราะเมื่อมาบวชเป็นพระแล้วก็ไม่สนใจทำ เมื่อไม่มีบัตรก็ไม่มีสิทธิ ขณะเดียวกัน ยังมีกลุ่มพระตามตะเข็บชายแดนซึ่งมีทั้งเลขประจำตัวและไม่มีเลขประจำตัว ประเด็นนี้ก็ต้องทำการสำรวจตัวเลขที่ชัดเจนว่าพระที่มีเลขประจำตัวมีเท่าไหร่และจะทำให้เข้าถึงสิทธิอย่างไร ส่วนกลุ่มที่ไม่มีหมายเลขจะทำอย่างไร

ขณะที่ นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ในส่วนของกลุ่มผู้ต้องขังในเรือนจำมีความเสี่ยงจากโรคติดต่อโดยเฉพาะวัณโรค ขณะที่บริการที่จัดสำหรับคนกลุ่มนี้เป็นไปค่อนข้างลำบาก เพราะกรมราชทัณฑ์มีหน่วยบริการของตัวเองแค่ 2 ที่ ดังนั้นจึงพึ่งพาโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นหลัก จากเรือนจำ 143 แห่งทั่วประเทศ ใช้บริการโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข 131 แห่ง รับบริการจากโรงพยาบาลของกรมราชทัณฑ์ 11 แห่ง และรับบริการจากโรงพยาบาลเอกชนอีก 1 แห่ง

ทั้งนี้ แน่นอนว่าคงเป็นไปไม่ได้ที่จะแพทย์ไปประจำในเรือนจำ การให้บริการจึงทำได้ในลักษณะเข้าไปตรวจเป็นครั้งคราว หรือหากป่วยหนักก็ต้องส่งตัวออกจากเรือนจำมาเข้าโรงพยาบาล ซึ่งกรณีที่ต้องเข้าไปตรวจก็ยอมรับว่ายังทำได้ไม่ครบ ทำได้ 50 แห่งจาก 131 แห่ง และหากเอาออกมารักษาข้างนอก ก็ต้องมีห้องพิเศษเพื่อป้องกันการหลบหนี มีห้องให้เจ้าหน้าที่เรือนจำนอนเฝ้า ซึ่งเป็นเรื่องที่ยุ่งยาก ปัจจุบันมีประมาณ 11 จังหวัดที่ทำได้

"วันนี้สิ่งที่เราทำคือถ้าเรือนจำมีพยาบาล เราให้เขาดูเบื้องต้นแล้ววิดีโอปรึกษากับแพทย์ที่โรงพยาบาล ถ้ารักษาได้ก็รักษาไป ถ้ารักษาไม่ได้ค่อยส่งตัวมาข้างนอก ตอนนี้เรากำลังเตรียมทำ MOU กับกรมราชทัณฑ์ กับ สปสช. เพื่อขับเคลื่อนให้เกิดผลมากกว่านี้" นพ.ศุภกิจ กล่าว

ขณะเดียวกัน ในส่วนของการดำเนินงานเพื่อดูแลกลุ่มประชากรเปราะบางกลุ่มอื่นๆนั้น นพ.ศุภกิจ กล่าวว่า แต่ละกลุ่มมีวิธีการแก้ปัญหาต่างกันออกไป เมื่อเร็วๆ นี้รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเตรียมขออนุมัติคณะรัฐมนตรี (ครม.) ทำสิ่งที่ระบบปกติไม่เอื้อทำใน 4 พื้นที่ คือ 1.สาธารณสุขทางทะเล เช่น เกาะที่มีประชากรเบาบาง ยากลำบากในการเดินทางไปรับบริการ 2.ระเบียงเศรษฐกิจพิเศษภาคตะวันออก (EEC) เพราะจะมีแรงงานหลั่งไหลไปในพื้นที่จำนวนมากและศักยภาพของระบบสาธารณสุขในพื้นที่อาจไม่เพียงพอ 3.พื้นที่ 31 จังหวัดชายแดนซึ่งต้องรับภาระดูแลคนต่างชาติด้วย และ 4.คนที่ไม่ใช่คนไทย เช่น แรงงานต่างด้าวและคนที่ไม่ได้สัญชาติไทย ซึ่งกระทรวงพยายามผลักดันแผนแก้ไขปัญหาให้ทันรัฐบาลนี้

"อาจจะไม่ใช่คำตอบทั้งหมดแต่อย่างน้อยปักธงไว้ก่อนว่าเป็นปัญหาเพื่อจะได้หาทางเดินหน้าต่อไปในอนาคต เช่น ระหว่างพิสูจน์สัญชาติอาจต้องมีกองทุนที่ช่วยเรื่องรักษาพยาบาล แต่ระเบียบไม่เอื้อก็จำเป็นต้องใช้กลไกพิเศษให้เกิดขึ้น"นพ.ศุภกิจ กล่าว

ทพ.ดร.วิรัตน์ เอื้องพูลสวัสดิ์ ผู้อำนวยการ สปสช. เขต 12 สงขลา ยกตัวอย่างการทำงานกับกลุ่มชนเผ่ามานิซึ่งอาศัยอยู่ในเทือกเขาบรรทัดและเทือกเขาสันกาลาคีรีว่ามีจุดเริ่มต้นจากนโยบายของ สปสช.ที่ต้องการดูแลประชากรกลุ่มเปราะบาง ประกอบกับอาจารย์พันธุ์ทิพย์ กาญจนะจิตรา สายสุนทร คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ กำลังผลักดันการทำบัตรประชาชนให้กลุ่มชาติพันธุ์ เพื่อเป็นเครื่องมือเบิกทางเข้าสู่สวัสดิการรัฐทั้งหมด จึงได้เริ่มมือกันทำงานและได้รับข้อมูลเกี่ยวกับชนเผ่ามานิมากขึ้น

"เราพบว่าปี 2553 กรมการปกครองมีหนังสือแจ้งทางจังหวัดให้ออกบัตรประชาชนให้ประชากรกลุ่มนี้ได้เลย แต่ผู้ที่ได้บัตรประชาชนมีน้อยมาก เดือน ธ.ค. 2560 ก็มีหนังสือมาอีกครั้ง เราเลยเริ่มหาข้อมูลประชากรและผลักดันให้มาทำบัตรประชาชน ตอนนี้ทำบัตรแล้ว 388 คน" ทพ.ดร.วิรัตน์ กล่าว

ทั้งนี้เมื่อมีบัตรประชาชนแล้ว โจทย์ถัดไปคือจะเคลื่อนอย่างไรต่อ ขั้นตอนต่อไปคือหาตัวเชื่อมซึ่งพอจะสื่อสารกับชนเผ่านี้ได้ และดึงมาร่วมเวทีแสดงความคิดเห็นและความต้องการของชนเผ่า ฟีดแบ็กที่มีเสียงสะท้อนมาคือตัวแทนชาวมานิบอกว่าวิถีชีวิตของชนเผ่าเป็นวิถีชีวิตที่เคลื่อนที่ไปอาศัยตามจุดต่างๆ ในป่าอยู่ตลอด ดังนั้นจึงอยากไปรับการรักษาที่ใดก็ได้โดยไม่จำกัดว่าต้องเข้าหน่วยบริการที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น เมื่อได้เสียงสะท้อนเช่นนี้จึงนำข้อเสนอเข้าที่ประชุมคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) และเสนอต่อไปยังส่วนกลาง สุดท้ายจึงมีการปลดล็อกการเข้าถึงบริการของคนกลุ่มนี้ได้

ประเด็นต่อมาคือทำอย่างไรให้ชนเผ่านี้ดูแลสุขภาพตัวเองได้ ก็มีกลไกกองทุนสุขภาพตำบลในการเข้าไปดูแล ซึ่งหลังจากทำโครงการที่ใช้เงินจากกองทุนนี้ได้ไม่นาน ชนเผ่ามานิสามารถโทรเรียก 1669 ให้มารับเด็กที่ป่วยไปโรงพยาบาลได้ รวมทั้งสามารถทำ CPR เพื่อกู้ชีวิตเด็กในชนเผ่าได้ นี่คือความสวยงามที่เกิดขึ้นจากกระบวนการพัฒนาสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่เกิดขึ้น

ด้าน ผศ.ภญ.ดร.ยุพดี ศิริสินสุข กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า กลุ่มคนไทยตกสำรวจ/ไม่มีบัตรประชาชน เป็นกลุ่มที่สถานการณ์แย่ที่สุดในกลุ่มคนชายขอบ ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่ามีคนกลุ่มนี้จำนวนเท่าใด ที่ผ่านมามีเครือข่ายองค์กรพัฒนาภาคเอกชนทำงานช่วยเหลืออยู่ แต่ช่วยได้เพียง Case by case จนกระทั่งปัจจุบันยังช่วยได้ไม่ถึง 100 เคส ขณะที่จำนวนคนไทยไร้บัตรเหล่านี้คาดว่าน่าจะมีประมาณ 1 แสนราย ถือเป็นภารกิจที่หนักหนาสาหัสมาก เช่นเดียวกับหน่วยบริการก็ต้องแบกรับภาระการรักษา แต่นานๆไป หลายแห่งเริ่มปฏิเสธการให้บริการ ดังนั้นก็เป็นอีกโจทย์ว่าจะลดภาระหน่วยบริการอย่างไร

ปัญหาต่อมาที่พบคือเมื่อเข้าสู่กระบวนการพิสูจน์สัญชาติ ทางเจ้าหน้าที่ก็ไม่ให้ความสำคัญหรือกลัวว่าจะเป็นคนต่างด้าวมาสวมสิทธิ อีกทั้งแต่ละเขตก็มีวิธีการทำงานไม่เหมือนกัน บางเขตทำงานดีเป็นระบบ อำนวยความสะดวกให้คำแนะนำอย่างดี แต่อีกหลายแห่งก็ไม่มีหลักปฏิบัติที่ชัดเจน ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องใช้ดุลย์พินิจในการแก้ไขปัญหา

"ถามว่าใครต้องเป็นคนแก้ปัญหานี้ ข้อเรียกร้องคือ ครม.ต้องเป็นคนกลางจัดการปัญหา ดังนั้นดิฉันจึงหวังว่า สปสช.จะร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขเสนอให้ ครม.ตั้งคณะกรรมการมาดูแลปัญหานี้ในระดับชาติ เพื่อที่จะได้มีองค์กรที่เป็นเจ้าของภารกิจที่ชัดเจน ในฐานะผู้ปกครองประเทศ ครม.ต้องเข้ามาดูแลให้คนเขาเหล่านี้ถึงสิทธิเพราะเขาคือคนไทยเพียงแต่เกิดอุบัติเหตุบางอย่างที่ทำให้ไม่มีบัตรประชาชน ขณะเดียวกัน เสนอว่าในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขควรทำประมาณการค่าใช้จ่าย เพื่อนำไปประมาณการจัดตั้งกองทุนสำรองจ่ายในการรักษาพยาบาล ขณะที่ในส่วนของกระทรวงมหาดไทยขอเรียกร้อง 2 ข้อคือขอให้สำรวจจำนวนคนไทยไร้สิทธิว่ามีจำนวนเท่าใดกันแน่ รวมทั้งกำหนดแนวทางการพิสูจน์สิทธิคนเหล่านี้ให้ชัดเจน" ผศ.ภญ.ดร.ยุพดี กล่าว