ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

เวียนมาบรรจบอีกครั้งกับการ ‘ร่วมรับฟังความคิดเห็นจากผู้ให้บริการ’ ต่อ (ร่าง) ประกาศนโยบายการดำเนินงานและการบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่จัดขึ้นโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นประจำทุกปี ซึ่งในครั้งนี้เป็นคิวของปีงบประมาณ 2568 ประกอบการพิจารณา การบริหารงบประมาณกองทุนบัตรทอง เพื่อให้เกิดประโยชน์แก่ผู้ให้บริการ และประชาชนผู้มีสิทธิกว่า 47 ล้านคนทั่วประเทศ

ภายหลังจากช่วงเช้า เมื่อวันที่ 1 ก.ค. 2567 ได้มีการระดมความเห็นผู้ให้บริการด้านปฐมภูมิต่อร่างงบประมาณฯ ไปแล้ว ในช่วงครึ่งวันให้หลังได้มีการจัดเวที ‘ระดมความคิดเห็นพัฒนาการดำเนินงาน และบริหารกองทุนบัตรทอง เพื่อประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน ในส่วนของผู้ให้บริการทุติยภูมิ-ตติยภูมิ’ ซึ่งความเห็นส่วนหนึ่งจะถูกสะท้อนผ่านบรรทัดข้างล่างต่อไปนี้

ต้อง ‘เท่าเทียม-สมดุล’ ทั้ง ‘การเข้าถึง-ต้นทุน-คุณภาพ’

นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มัศยาอานนท์ รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี เริ่มต้นให้ความเห็นว่า การทำให้ประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพยั่งยืน ส่วนตัวนึกถึงทฤษฎีสามเหลี่ยมความสมดุล ที่ประกอบด้วยการเข้าถึงบริการ ต้นทุนในการให้บริการ และคุณภาพในการให้บริการ ฉะนั้นเหล่านี้จึงจำเป็นต้องสร้างความเท่าเทียมในหลายมุมมอง

พร้อมกันนั้น ในเรื่องของการจ่ายงบประมาณ หรือการจัดสรรเงินยังมีคำถามถึงความไม่สอดคล้องกับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง ทั้งงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว หรืองบประมาณเหมาจ่ายรายกลุ่มโรค ซึ่ง นพ.ณรงค์ฤทธิ์ ระบุว่าในหลายครั้งปฏิเสธไม่ได้ว่า โรงพยาบาลต้องเอาเงินส่วนต่างจากกองทุนอื่นๆ มาใช้

2

เหล่านั้นก็เพื่อให้หน่วยบริการอยู่ได้ เพราะบางเรื่องเป็นการให้บริการเกินสิทธิประโยชน์ และผู้ป่วยอาจไม่สามารถร่วมจ่ายได้ เพราะอาจไม่ได้มีการให้บริการ รวมถึงเมื่อให้แล้วเกิดการร้องเรียน ขอเงินคืน ฉะนั้นโรงพยาบาลหลายแห่งจึงต้องพยายามหาทางรอด เช่น การเปิดคลินิกพิเศษ

“จำนวนนี้เป็นภาระค่าใช้จ่ายที่ต้องดึงเงินจากกองทุนอื่น หรือภาคอื่นเข้ามาจุนเจือให้กิจการของโรงพยาบาลเดินต่อไปได้ แต่ข้อมูลนี้ไม่เคยมีการสื่อสารให้ประชาชนทราบว่าโรงพยาบาลมีส่วนที่ต้องช่วยเหลือตัวเองด้วยการหารายได้” นพ.ณรงค์ฤทธิ์ สะท้อน

นอกจากนี้ อัตราการค่าจ้างต่อระยะเวลาการทำงานปกติ (Base Rate) ของการให้บริการนอกเขตพื้นที่ยังอยู่ที่จำนวน 9,600 บาทมาตลอด ส่วนนี้เป็นอีกหนึ่งตัวอย่างที่ไม่ได้มีการเปลี่ยนแปลงตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงของโรค รวมถึงการเหมาจ่ายตามรายการที่กำหนด (Fee Schedule) แม้จะเป็นเครื่องมือที่ดีในการสร้างสมดุลการควบคุมค่าใช้จ่ายระหว่างหน่วยบริการและ สปสช. แต่ก็ยังมีเรื่องการเหมาจ่ายที่ยังไม่ครอบคลุม เช่น ยาใหม่ ที่บางครั้งอาจปรับไม่ทัน ทำให้โรงพยาบาลต้องแบกรับค่าใช้จ่ายไว้เอง

นอกจากนี้ นพ.ณรงค์ฤทธิ์ เสริมทิ้งท้ายว่า ก่อน สปสช. จะมีการออกประกาศใดๆ ควรมีการพิจารณาอย่างรอบคอบ รวมถึงมองในกระบวนการปฏิบัติของผู้ให้บริการว่ายังมีส่วนใดที่ยังเป็นข้อติดขัด เพราะในหลายประเด็นที่ผู้ให้บริการปรับตัวไม่ทัน โดยเฉพาะเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงที่อาจมีผลกระทบต่อการเบิกจ่าย ทำให้เจ้าหน้าที่ต้องทำงานเพิ่ม ฉะนั้นหากมีการเตรียมความพร้อม การทำงานจะเป็นไปได้อย่างราบรื่นขึ้น

สะดุดใจ ‘งบปลายเปิด-ปลายปิด’

นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป สะท้อนว่า เมื่อได้ลองอ่านร่างงบประมาณฯ ส่วนตัวรู้สึกสะดุดใจในส่วนงบประมาณกองทุนปลายปิด และปลายเปิด ที่แม้ว่างบประมาณปลายปิดส่วนใหญ่จะเป็นงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว แต่เมื่อดูรายละเอียดแล้ว พบว่าด้านในยังมีส่วนที่เป็นงบกองทุนปลายเปิดซ่อนอยู่ในส่วนของงบบริการเฉพาะ ที่เข้าใจว่าเป็นการตัดมาจากงบประมาณปลายปิด ซึ่งข้อสงสัยส่วนนี้ยังไม่ได้รับความชัดเจน และอาจมองถึงไปยังเรื่องของความเหลื่อมล้ำได้อีกด้วย

มากไปกว่านั้น เมื่อมองในงบประมาณบริการเฉพาะที่อยู่ในกองทุนปลายปิด หากมีผลงานมากกว่ากว่าเป้าหมาย กรณีเป็นงบประมาณที่อยู่ในกองทุนปลายเปิดสามารถของบเพิ่มเติมได้ ในขณะที่งบกองทุนปลายปิดอาจต้องดำเนินการ โดยนำเงินที่เหลือทุกรายการมาคืน และนำมารวมกัน และหากยังไม่พอจึงเอางบของปีถัดไปมาใช้ หรือของบเพิ่มเติม ส่วนนี้จึงมีข้อสังเกตว่าเหตุใดจึงเขียนไม่เหมือนกัน

2

“เมื่อได้ย้อนกลับไปดู พบว่าประมาณ 90% ที่รับงบประมาณปลายปิดเป็นโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ส่วนของปลายเปิดมีภาคส่วนโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ เอกชนร่วม ฯลฯ ด้วย” นพ.อนุกูล ระบุ

มากไปกว่านั้น ความยังมีกังวลในส่วนของ ‘OP Anywhere’ ที่ระบุว่า อาจปรับอัตราจ่ายเพื่อรองรับ นโยบาย ‘30 บาทรักษาทุกที่ด้วยบัตรประชาชนใบเดียว’ ซึ่งความเข้าใจในช่วงแรก คืองบไม่เกี่ยวข้องกับ ‘งบประมาณเหมาจ่ายรายหัว’ แต่เป็นงบที่เพิ่มเติมจากรัฐเพื่อใช้ในการดำเนินการ ฉะนั้นจากความไม่ชัดเจน จึงเกิดเป็นข้อกังวลใหญ่ของโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป

ขณะเดียวกัน ยังมีกรณีบริการฉุกเฉินภาครัฐ และบริการสาธารณสุขนอกเวลาราชการกรณีผู้ป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรง ที่เดิมทีงบในส่วนนี้จะอยู่ในกองทุนปลายเปิด แต่ขณะนี้กลับเข้ามาอยู่นกองทุนปลายปิด แต่ในขณะเดียวการให้บริการให้ลักษณะดังกล่าวนี้ อาจสร้างความเสียหายให้แก่ระบบได้ เนื่องจากทรัพยากรบุคคล เช่น แพทย์ พยาบาลมีไม่เพียงพอรองรับ รวมถึงโรงพยาบาลไม่สามารถเก็บค่าบริการนอกเวลา หรือให้ประชาชนร่วมจ่ายได้ ฉะนั้นควรมีการทบทวนเพื่อให้การเข้ารับบริการเป็นไปด้วยความจำเป็น

นอกจากนี้ ในส่วนของงบบริการเฉพาะที่อยู่ในส่วนของงบประมาณ ‘เหมาจ่ายรายหัว’ ที่ระบุไว้ว่าไม่เกิน ‘ร้อยละ 12’ ซึ่งชมรมฯ ได้มีการเสนอตั้งแต่ปีที่ผ่านมาว่าขอไม่เกิน ‘ร้อยละ 5’ เพราะเมื่อไหร่ที่สามารถลดงบส่วนนี้ได้ เพดานงบประมาณผู้ป่วยในจะเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ผู้ป่วยสามารถรับยาได้ครบการรักษา

พร้อมกันนั้น นพ.อนุกูล ยังได้สะท้อนภาพการให้บริการ ‘ผ่าตัดต้อกระจก’ แม้ว่าระบบต้นแบบเพื่อสร้างการเข้าถึง แต่ก็ยังมีข้อสังเกต เนื่องจากการให้บริการการผ่าตัดต้อกระจกนั้นไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกราย ฉะนั้นการควบคุมคุณภาพ ประสิทธิภาพอาจเป็นเรื่องที่จับตามอง

สอดคคล้องกับการให้บริการ ‘16 กลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยรับยาได้ที่ร้านยา’ ในฐานะจักษุแพทย์มองว่าการให้บริการ ‘ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับตา’ มีระบุถึง ‘โรคตาแดง’ เป็นเรื่องที่น่ากังวล เนื่องจากโรคดังกล่าวมี 2 ประเภท ทั้งอันตราย และไม่อันตราย โดยประเภทที่อันตรายเป็นเรื่องที่น่ากังวลเนื่องจากอาจเกิดได้จากหลายปัจจัยที่ใช้การรักษาไม่เหมือนกัน ส่วนนี้จึงมีความเห็นว่าหากมีการพูดคุยกับราชวิทยาลัยที่เกี่ยวข้องจะเป็นการช่วยคุ้มครองประชาชนด้วย

2

‘การกำกับ-ควบคุม’ ต้องชัดเจน

นพ.ธีระพงษ์ แก้วภมร นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี ผู้แทนชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด สะท้อนว่า เมื่อลองดูรายละเอียดแล้วพบว่ามีการจัดบริการเพิ่มขึ้น โดยงบประมาณที่จะได้รับนั้นเป็นส่วนเดียวกันกับผู้ป่วยใน ที่อาจมีผลกระทบพอสมควร รวมไปถึงเมื่อมีการจัดบริการเพิ่มขึ้น หรือมีการขยายสิทธิประโยชน์ หรือมีคลินิกชุมชนอบอุ่นเข้ามา ควรจะต้องมีกติกา และการกำกับดูแลที่ชัดเจน

พร้อมยกตัวอย่างกรณี ‘การเยี่ยมบ้าน’ ที่ในทั่วไปจะมีการลงพื้นที่เยี่ยมบ้านมากที่สุดประมาณ 7 ราย แต่เมื่อมีบริการเพิ่มขึ้นโดยไม่มีการควบคุม กำกับดูแล ทำให้พบว่าบางพื้นที่มีการเบิกงบประมาณถึงเดือนละ 700 ราย หรือคิดเป็น 20 คนต่อวัน ทว่ายังไม่มีงบประมาณในด้านกำกับดูแล รวมถึงการขับเคลื่อนนโยบายผ่านสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) ฉะนั้นควรจะต้องมีการกำหนดกติกาให้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น

“งานต้องทำต่อไปเพราะเราเป็นข้าราชการ ในส่วนนี้น่าจะต้องมีการกำหนดกติกาที่ชัดเจนมากขึ้น ไม่เช่นนั้น เมื่อโรงพยาบาลมีปัญหาด้านการเงิน หรือการจัดบริการ หน่วยงานที่จะต้องเข้ามารับผิดชอบ หรือแก้ปัญหาก็คือ สสจ.” นพ.ธีระพงษ์ ระบุ

เสียงสะท้อนจาก ‘ผู้เข้าร่วมประชุม’

การประชุมรับฟังความคิดเห็นฯ ในครั้งนี้ ยังได้มีการเปิดให้ผู้เข้าร่วมประชุมร่วมกันให้ความคิดเห็นเพิ่มเติมด้วย โดย นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา ประธานกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ร่วมให้ความคิดเห็นว่า จากการลงพื้นที่ในฐานะประธานกรรมการควบคุมคุณภาพฯ หลายครั้งได้รับเสียงสะท้อนจากผู้ปฏิบัติงานว่างบประมาณ และกำลังคนเพียงพอกับงานที่เพิ่มขึ้นทุกปีหรือไม่

1

รวมไปถึงการเบิกจ่ายอาจจมีปัญหาหลังประกาศนโยบาย ที่เดิมทีไม่เคยมี ฉะนั้น สปสช. จึงต้องรับฟัง และสะท้อนไปยังผู้กำหนดนโยบาย และควรมีการรวบรวมประเด็นปัญหาเพื่อหาคำตอบ และหากทำไม่ได้ควรจะต้องมีทางออกเพื่อแก้ปัญหาซึ่งจะทำให้อนาคตสามารถแก้ไขปัญหาต่างๆ ได้

นอกจากนี้ นพ.สุพรรณ ยังได้ระบุถึงเรื่องหลักวิชาการ ที่ สปสช. อาจต้องคุยกับราชวิทยาลัยต่างๆ ให้มากขึ้น เนื่องจากหลักวิชาการในการรักษานั้นอาจมีการเปลี่ยนแปลง และจะต้องมีการนำสิ่งเหล่านั้นมาพูดคุยเพื่อหาทางแก้ร่วมกัน โดยเฉพาะผู้กำหนดนโยบายที่ต้องรับทราบปัญหาด้วย

สอดคล้องกับ ศ.คลินิกเกียรติคุณ นพ.วิทยา ถิฐาพันธ์ ประธานราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ที่มองว่าเรื่อง 16 กลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยฯ เป็นเรื่องสำคัญ เพราะการเขียนนโยบาย หรือแนวทางดังกล่าวนี้ไม่สามารถทำได้โดยง่าย พร้อมกับยกตัวอย่าง ‘การรักษาตกขาวผิดปกติ’ ที่ตามหลักการแล้ว ความผิดปกติจะมียู่ 3 ปัจจัย ประกอบด้วย ปริมาณ ลักษณะ และอาการร่วม เพราะบางกรณีถ้าผู้ป่วยมีเลือดปนร่วมด้วย อาจเป็นสาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกได้ ฉะนั้นในทุกบริการควรมีการกำหนดนิยามถึงคำว่าเจ็บป่วยเล็กน้อยให้ชัดเจน

ด้าน นพ.สุรพจน์ สุวรรณพานิช ผู้แทนโรงพยาบาลเอกชน คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข มองว่าการสื่อความหมาย ‘30 บาทรักษาทุกที่ฯ’ นั้นอาจทำให้ผู้ป่วย และญาติมองได้ว่าสามารถรับบริการได้ทุกที่ที่มีความพร้อมทั้งเครื่องมือ และทรัพยากรบุคคล ขณะที่ความเป็นจริงอาจมีเฉพาะบางหน่วยบริการเท่านั้นที่สามารถให้บริการได้ และอาจเกิดผลกระทบต่อผู้ให้บริการด้วยเช่นกัน

1

“ต่างประเทศให้บริการตามพื้นฐาน อาจจะเป็นไปด้วยความจำเป็น หากไปตามความสะดวกอาจจะต้องมีค่าใช้จ่าย แต่ไทยอาจไม่ได้คิดถึงหลักการนั้น ถือเป็นอันตรายในการบริหารทรัพยากร” นพ.สุรพจน์ ระบุ

ปิดท้ายด้วย นพ.สวัสดิ์ชัย นวกิจรังสรรค์ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองเศรษฐกิจสุขภาพและหลักประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) ที่มองว่างบประมาณ ‘OP’ ของปีงบระมาณ 2567 ควรจะต้องมีการจัดสรรลงไปตั้งแต่เดือน ม.ค. ที่ผ่านมา ซึ่งขณะนี้กำลังจะเข้าสู่ไตรมาสสุดท้าย แต่งบประมาณที่ควรจะลงมาแล้วยังไม่ถึง

ก่อนจะระบุทิ้งท้ายว่า การกำหนดเพดานงบประมาณเป็นเรื่องดี แต่ต้องอยู่บนความพอเพียงของงบประมาณ และสะท้อนต้นทุนงบประมาณที่เป็นธรรมด้วยเช่นกัน

สรุปความเห็น ‘ปฐมภูมิ-หน่วยนวัตกรรม-ทุติยภูมิ และตติยภูมิ

ภายหลังก่อนจบการประชุม ได้มีสรุปรวมความคิดเห็นที่ได้ โดยแบ่งออกเป็น 3 ด้านหลัก ประกอบด้วย ‘บริการปฐมภูมิ’ ควรมีการเสริมความเข้มแข็งหน่วยบริการปฐมภูมิ จ่ายตรงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต) ถ่ายโอน หรือมีกลไกติดตามการจ่ายเงิน และยกเลิกใบส่งตัว และให้โรงพยาบาลที่รับส่งต่อเบิกกับ สปสช. ได้โดยตรง เป็นต้น

ขณะที่ ‘นโยบายรัฐบาล และหน่วยนวัตกรรม’ ควรปรับอัตรา และค่าบริการในหน่วยนวัตกรรมให้สูงกว่าโรงพยาบาล เนื่องจากมีต้นทุนที่สูงกว่า กำหนดเพดานการจ่าย และการส่งเสริมการดูแลตัวเอง เพื่อควบคุมงบประมาณให้เพียงพอ และการรักษากลุ่มอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยฯ ที่ร้านยา กลุ่มอาการ รวมยาที่รักษา ควรผ่านการหารือกับสภาวิชาชีพ ราชวิทยาลัยต่างๆ ก่อนออกแนวทาง เป็นต้น

ท้ายที่สุด ‘บริการสุขภาพระดับทุติยภูมิ – ตติยภูมิ’ ควรมีการควบคุมการผ่าตัดต้อกระจกให้มีประสิทธิภาพ และผ่าตัดในรายการที่จำเป็น บริการ ER คุณภาพ หากย้ายมายังส่วนของผู้ป่วยใน ควรย้ายงบประมาณมาเช่นกัน ควรปรับอัตราจ่ายนอกเขตเพิ่มขึ้นจาก 9,600 บาท ควรมีความชัดเจนในการบริหารงบประมาณปลายปิด และปลายเปิด รวมถึงงานใหม่ นโยบายใหม่ ควรต้องระบุแหล่งงบประมาณ แนวทางการปฏิบัติ อัตราการจ่าย ให้ชัดเจนก่อนเริ่มประชาสัมพันธ์ เป็นต้น