ล้วงลึกการบริหาร ‘เม็ดเงิน’ ของ สปสช. กับการจัดสรรงบประมาณ ‘รพ.สต.’ ถ่ายโอน 

เมื่อวันที่ 2 ต.ค. ที่ผ่านมา ถือได้ว่าเข้าสู่ขวบปีที่ 2 ของเปลี่ยนผ่านครั้งสำคัญของระบบบริการสุขภาพไทย 

นั่นก็คือ การถ่ายโอนสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งเป็นไปตาม พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ฉบับที่ 2 

ท่ามกลางรอยต่อที่สำคัญเช่นนี้ อีกหนึ่งภาคส่วนที่สำคัญ นอกเหนือจากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ อบจ. ก็คือ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในฐานะผู้ “จัดสรรงบประมาณ” ให้แก่หน่วยบริการเพื่อให้สามารถดูแลประชาชน

วันนี้ “The Coverage” ได้รับเกียรติเป็นอย่างสูงจาก นพ.อภิชาติ รอดสม รองเลขาธิการ สปสช. พูดคุยถึงการจัดบประมาณเพื่อให้หน่วยบริการที่ถ่ายโอนไปแล้ว ทั้งรอบที่ผ่านมาและรอบปัจจุบัน รวมถึงทิศทางการจัดสรรเม็ดเงินในปีงบ 2567 

เพราะ ณ ขณะนี้ ไม่ได้อยู่เพียงแค่รอยต่อระหว่างเปลี่ยนย้ายร่มของหน่วยบริการเท่านั้น แต่ยังอยู่ในช่วงรอยต่อของปีงบประมาณอีกด้วย  

งบปี 2567 ไม่ได้ต่างจากของเดิม เพิ่มเติมคือความชัดเจน

นพ.อภิชาติ ระบุว่า ในเชิงหลักการแล้ว การจัดสรรงบประมาณไม่ได้ต่างกัน เพราะต้องเป็นการตกลงร่วมกันในพื้นที่ เพียงแต่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ได้มีการกำหนดประเด็นเพิ่มเติม ทั้งเรื่องการกำหนดระยะเวลาในการทำข้อตกลงให้เสร็จภายในวันที่ 31 ธ.ค. หรือไตรมาสแรกของปี กำหนดสัดส่วนที่ชัดเจนระหว่าง รพ.สต. และ โรงพยาบาลแม่ข่าย สำหรับค่าบริการสาธารณสุขตามผลงานบริการ ที่จ่ายให้กับหน่วยที่เป็นผู้จัดบริการโดยตรง รวมถึงมีการประเมินศักยภาพการจัดบริการของ สอน./รพ.สต.  

นอกจากนี้ ยังมีเรื่องของการส่งต่อผู้ป่วยนอก ไม่ว่าจะเป็นค่ายา หรือเวชภัณฑ์ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่ สปสช. กำหนด รวมไปถึงการคืนข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญ เพื่อเป็นข้อมูลให้ สอน./รพ.สต. ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิได้เห็นตัวเลข ทั้งจำนวนประชากร จำนวนการให้บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคพื้นฐาน (PPB) จำนวนการให้บริการผู้ป่วยนอก (OP) ฯลฯ เทียบกับบริการทุติยภูมิ ตติยภูมิ เพื่อดูค่าเฉลี่ยการให้บริการ และยังรวมไปถึงข้อกฎหมาย ระเบียบที่เกี่ยวข้องอีกด้วย

“หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย อบจ. รวมทั้ง สปสช. จำเป็นต้องซักซ้อมกันล่วงหน้าเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการดำเนินงานในกรณีที่ต้องวางแผนล่วงหน้า” 

จัดแนวทาง ‘6 รูปแบบ’ รองรับการถ่ายโอน

สำหรับรูปแบบการจ่ายค่าบริการให้แก่ สอน./รพ.สต. ที่ได้ถ่ายโอนไปยัง อบจ. 49 จังหวัดในปี 2566 นั้น จะแบ่งออกเป็น 6 รูปแบบ และแบ่งสัดส่วนระหว่าง สอน./รพ.สต. และโรงพยาบาลแม่ข่ายตามสัดส่วน เช่น 80:20 หรือ 70:30 ฯลฯ 

กล่าวให้เห็นภาพ บริการผู้ป่วยนอก หรือบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรครวมกันได้ 100 โรงพยาบาลแม่ข่ายจะได้ 80 ส่วนอีก 20 ที่เหลือเป็นของ สอน./รพ.สต. 

นพ.อภิชาติ อธิบายถึงรายละเอียดการจัดสรรงบประมาณทั้ง 6 รูปแบบ ดังนี้

เริ่มจาก 1. จัดเป็นสัดส่วนระหว่าง สอน./รพ.สต. และโรงพยาบาลแม่ข่าย ใน 9 จังหวัด ได้แก่ แพร่ น่าน ขอนแก่น ร้อยเอ็ด นครพนม ยโสธร อำนาจเจริญ อุบลราชธานี และปัตตานี

2. จัดเป็นบาทต่อประชากร ใน 11 จังหวัด ได้แก่ ลำพูน เชียงใหม่ เชียงราย กำแพงเพชร อุทัยธานี นครสวรรค์ สิงห์บุรี ราชบุรี สุพรรณบุรี กาญจนบุรี และสกลนคร 

3. จัดเป็นระดับตามขนาดของ สอน./รพ.สต. (S M L) ใน 18 จังหวัด ได้แก่ เช่น พะเยา อุตรดิตถ์ พิษณุโลก ตาก พิจิตร นนทบุรี สมุทรสาคร ประจวบคิรีขันธ์ ปราจีนบุรี ระยอง หนองบัวลำภู ชัยภูมิ นครราชศรีมา มุกดาหาร ศรีสะเกษ สงขลา สตูล และพัทลุง 

4. จัดสรรงบบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้ สอน./รพ.สต. แต่จัดสรรงบประมาณบริการผู้ป่วยนอกให้โรงพยาบาลแม่ข่าย ใน 6 จังหวัด ได้แก่ ปทุมธานี นครศรีธรรมราช ภูเก็ต ชุมพร กระบี่ และสุราษฎร์ธานี 

5. จัดสรรเท่ากันทุกแห่งตามที่พื้นที่ได้มีการตกลงกัน ใน 2 จังหวัด ได้แก่ มหาสารคาม และกาฬสินธุ์ 

และ 6. จัดสรรงบประมาณผ่านโรงพยาบาลแม่ข่าย ใน 3 จังหวัด ได้แก่ สุโขทัย  เพชรบูรณ์ และนครปฐม 

อย่างไรก็ดี สำหรับรูปแบบที่1-5 ข้างต้น สปสช. จะจัดสรรงบประมาณตรงไปให้กับ สอน./รพ.สต. ส่วนในรูปแบบที่ 6 ยังคงเป็นการจัดสรรงบประมาณตามเดิมเช่นเดียวกับก่อนการถ่ายโอน 

ทว่าในปีงบประมาณ 2567 คาดว่าการจัดสรรงบประมาณใน 3 จังหวัดอาจจะเปลี่ยนเป็นการจัดสรรงบประมาณตรงลงไป เนื่องจากระเบียบเงินบำรุงของ สธ. นั้นไม่สามารถจ่ายให้กับหน่วยบริการต่างสังกัดได้ และก็คาดอีกว่าอาจจะเหลือการจัดสรรเพียง 3-4 รูปแบบเท่านั้น เนื่องจากร่วมปีที่ผ่านมาก็ได้มีการเห็นปัญหาแล้ว ซึ่งก็จะต้องดูข้อตกลงก่อนภายในวันที่ 31 ธ.ค. 

นพ.อภิชาติ ระบุเพิ่มเติมว่า หากจังหวัดใดต้องการเปลี่ยนรูปแบบการจัดสรร สามารถแจ้งไปยัง สปสช. เขตได้ เพราะมีบทบาทหน้าที่ในการดูแลให้ข้อมูล ติดตาม ประสาน รวมถึงอำนวยความสะดวกให้แก่ อบจ. และนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด (สสจ.)​ ในแต่ละแห่งให้คุยกันได้ง่ายขึ้น ก่อนจะทำข้อมูลส่งต่อมายัง สปสช. ส่วนกลาง 

“ภายในวันที่ 31 ธ.ค. นี้ ก็จะเอามาดูว่าอาจจะมีการเปลี่ยนสัดส่วนตามบริบท เพราะในอนาคตเผื่อจะพัฒนาบริการได้ อาจจะเป็นไปในอีกแบบ หรือมีโรงพยาบาลเป็นของตัวเอง เหมือนอย่างจังหวัดเชียงใหม่ที่ทางนายก อบจ. ก็ได้พูดเอาไว้ว่าจะทำเป็นเหมือนโรงพยาบาล มีหมอ ฯลฯ ดูแลชาวบ้านให้เข้าถึงบริการ” 

สปสช. จัดสรร ‘ค่าบริการสาธารณสุข’ เท่านั้น

อ้างอิงจาก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่ระบุไว้ว่า งบประมาณจาก สปสช. เป็นค่าบริการสาธารณสุขที่จะจ่ายให้แก่หน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนแล้วในระบบ ทั้งหน่วยบริการประจำ-หน่วยปฐมภูมิ-หน่วยรับส่งต่อตามมาตรา 44 ฉะนั้น สปสช. ไม่ได้มีงบประมาณอุดหนุดตามขนาด S M L 

หากแต่เป็นงบอุดหนุนจากสำนักงบประมาณ จัดสรรผ่านกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) ให้กับ สอน./รพ.สต. ตามประชากร 

นพ.อภิชาติ อธิบายว่า โดยหลักกฎหมายแล้ว งบประมาณของ สปสช. ไปได้ 3 ทาง เริ่มจากมาตรา41 ว่าด้วยเรื่องของการชดเชยค่าเสียหายจากการให้บริการโดยไม่มีการพิสูจน์ถูกผิด มาตรา 46 ว่าด้วยเรื่องของการจ่ายค่าบริการสำหรับหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนตามมาตรา 44 และ มาตรา 47 ว่าด้วยเรื่องของกองทุนร่วม (Matching Fund) ระหว่าง สปสช. และ ท้องถิ่น เช่น กองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ (กปท.) ที่ทำร่วมกับ เทศบาล หรือองค์การบริการส่วนตำบล (อบต.) รวมถึงกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพ ที่ทำร่วมกับ อบจ. 

อย่างไรก็ดี การบริการของ สอน./รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. นั้นสามารถจัดบริการต่อเนื่อง เชื่อมโยงบริการกับหน่วยบริการประจำ ซึ่งในส่วนของการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขสำหรับหน่วยบริการที่ถ่ายโอนไปนั้นจะเป็นส่วนของงบเหมาจ่ายรายหัว เช่น บริการผู้ป่วยนอก บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรือค่าบริการทางการแพทย์ที่จ่ายในลักษณะงบลงทุนหรือค่าเสื่อม

“ส่วนที่มีการกำหนดเพิ่มเติมให้มีความชัดเจน เพื่อประกอบการจัดทำข้อตกลง จะเป็นบริการที่จัดตามศักยภาพของหน่วยบริการ เช่น บริการแพทย์แผนไทย บริการฟื้นฟู งบบริการปฐมภูมิที่มีแพทย์ประจำครอบครัวหรือ PCC งบ PP fee schedule 22 รายการ วัคซีน เป็นต้น” 

เป็นหน่วย “เชื่อมประสาน” ให้ทุกอย่างราบรื่น

นพ.อภิชาติ ระบุว่า ที่ผ่านมาในช่วงการถ่ายโอนปีแรกยังมีส่วนติดขัดเรื่องระเบียบเงินบำรุงของ สธ. ที่ไม่สามารถจ่ายข้ามสังกัดได้ รวมถึงที่ผ่านมายังมี สอน./รพ.สต. บางส่วนไม่ได้รับการจัดสรรค่าเสื่อม ทำให้ในปีนี้ สปสช.จึงต้องรีบส่งข้อมูลให้ทุก สอน./รพ.สต. เพื่อให้ได้ทราบถึงสิทธิ และเห็นจำนวนประชากรได้ทั้งในภาพเล็กและในระดับเครือข่าย ฉะนั้น อบจ. จะเข้ามามีบทบาทในการจัดลำดับความสำคัญ หรือตระเตรียมแผน ฯลฯ 

“ปัญหาที่เกิดขึ้นในปีแรกคือเขาไม่มีข้อมูลที่เพียงพอจะจัดการความเสี่ยง ก็มีการคุยกันเรื่อยๆ เรื่องปัญหา เชิญมาทำความตกลงร่วมกัน ก็ได้เห็น ได้เรียนรู้” 

กล่าวคือนอกเหนือจากการจัดสรรงบในการจัดบริการแล้ว สปสช. ยังเข้าไปเป็นตัวกลาง เชื่อมประสาน ให้-คืนข้อมูล เพื่อช่วยให้การดำเนินการเป็นไปได้ด้วยดี รวมทั้งสนับสนุนหน่วยบริการและท้องถิ่นเพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกัน 

มากไปว่านั้น สปสช. ยังต้องคอยมอนิเตอร์ข้อมูลทั้งก่อน-หลังการถ่ายโอน เพื่อไม่ให้การให้บริการแก่ประชาชนเกิดรอยต่อ รวมถึงคอยดูว่างบประมาณที่ได้มีการจัดสรรให้นั้นส่งผลต่อการให้บริการประชาชนหรือไม่ 

นั่นทำให้ บอร์ด สปสช. มีมติจัดตั้งคณะทำงาน นำโดย นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ รวมถึงผู้ที่ส่วนได้ส่วนเสียในหลายภาคส่วน 

นอกจากนี้ บอร์ด สปสช. ก็ได้มีมติเห็นชอบในหลักการ มอบให้สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เตรียมการศึกษาต้นทุนงบประมาณในปีงบ 2566 และ 2567 เพื่อนำไปประกอบการพิจารณาการจัดบริการของ สอน./รพ.สต. ในปีงบประมาณ 2568 ที่ ณ ขณะนี้ยังไม่ได้มีการศึกษาอย่างจริงจัง 

ทิศทางการจัดสรรงบประมาณ ในปี 2567

เมื่อคราวการประชุมบอร์ด สปสช. เมื่อวันที่ 2 ต.ค. ที่ผ่านมา ได้มีการแจ้งเวียนมติบอร์ดเห็นชอบหลักการจ่ายค่าบริการสาธารณสุขของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้ สปสช. ในแต่ละเขตประสาน เตรียมการกับผู้ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้รีบทำข้อตกลงร่วมกัน ทั้งจากตามที่เห็นปัญหาเมื่อช่วงปีที่ผ่านมา หรือความต้องการที่จะพัฒนาในแต่ละพื้นที่ โดยในตอนนี้อยู่ในขั้นของการตกลงกันในแต่ละจังหวัด 

นพ.อภิชาติ ระบุว่า เนื่องจากงบประมาณของปี 2567 ยังไม่มี พ.ร.บ. งบประมาณออกมา จึงต้องใช้งบประมาณไปพลางโดยอ้างจากปีงบประมาณ 2566 และกฎระเบียบที่เกี่ยวข้องเพื่อบรรเทา หรือเสริมสภาพคล่องให้หน่วยบริการในระบบทั้งหมด ขณะที่ สอน./รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไปนั้น สปสช. ได้มีการเร่งรัดโอนเงินงบประมาณล่วงหน้าไปแล้ว 25% ของงบที่ได้จัดสรรในปี 2566 เมื่อวันที่ 15 ต.ค. ที่ผ่านมา 

 สำหรับการใช้งบปี 2566 ไปพลางในการจัดสรรให้แก่ สอน./รพ.สต. ถ่ายโอนนั้นจะไม่เกิดความขรุขระ เนื่องจาก สปสช. ได้รับการจัดสรรงบประมาณจากสำนักงบประมาณในปี 2567 มาแล้ว 2 ใน 3 

“ส่วนจังหวัดถ่ายโอนใหม่ 13 จังหวัดก็ให้เร่งรัดทำข้อตกลงเพื่อจะได้โอนเหมือนกันภายในเดือนพฤศจิกายนถึงเดือนธันวาคม เพื่อให้มีงบประมาณไปใช้ในการดำเนินการ” 

กล่าวคือ ในส่วนของ 13 อบจ. ที่ถ่ายโอนใหม่ในปี 2567 รวม สอน./รพ.สต. ที่เพิ่มเข้ามาอีก 931 แห่งสามารถให้บริการไปก่อนได้ และเมื่อมีการตกลงเสร็จสิ้น สปสช. จะทำการจัดสรรงบประมาณให้ 

ขณะนี้ หากรวม สอน./รพ.สต. ที่ถ่ายโอนตั้งแต่ปี 2566 จนถึงปัจจุบัน มีทั้งสิ้น 4,194 แห่ง คิดเป็น 43.65% ของสอน./รพ.สต. ทั้งหมด ส่วน อบจ. ที่ประสงค์รับถ่ายโอนนั้น มีทั้งสิ้น 62 อบจ.