การใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัว ช่วยจูงใจ ‘ผู้ให้บริการ’ ขยายบริการแพทย์ปฐมภูมิ

ในหลายปีที่ผ่านมา มีการศึกษาจำนวนมากที่ยืนยันว่าบริการแพทย์ปฐมภูมิสร้างผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้น ลดภาระค่าใช้จ่ายสุขภาพต่อหัวประชากร และเพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วยในการรับบริการ พร้อมสร้างความเป็นธรรมในการเข้าถึงระบบสุขภาพในกลุ่มประชากรต่างๆ

อย่างไรก็ดี เบ็คส์ ฟิชเชอร์ (Becks Fisher) แพทย์และนักวิจัยจากมูลนิธิ The Health Foundation และ คอรีนน์ เลวิส (Corinne Lewis) เจ้าหน้าที่โครงการปฏิรูปบริการสุขภาพ ภายใต้มูลนิธิ The Commonwealth Fund เสนอว่า บริการแพทย์ปฐมภูมิที่มีประสิทธิผลกลับไม่เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกา ซึ่งแม้มีบริการแพทย์ปฐมภูมิ แต่ระดับการเข้าถึง ความครอบคลุม และคุณภาพ ยังถือว่าอยู่ในเกณฑ์ต่ำ 

ปัจจัยหลักมาจากรูปแบบการจ่ายค่าบริการแพทย์ปฐมภูมิ ซึ่งใช้รูปแบบการเบิกจ่ายคืนให้ตามบริการที่ได้รับ หรือ fee-for-service ซึ่งจูงใจผู้ให้บริการเร่งทำยอดให้บริการเพื่อขอเบิกเงินได้มากที่สุด แต่ไม่ส่งเสริมให้ขยายประเภทบริการเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย 

นอกจากนี้ รัฐบาลสหรัฐฯ เองก็ลงทุนในบริการแพทย์ปฐมภูมิด้วยงบประมาณจำกัดจำเขี่ย 

ด้วยปัญหาดังกล่าว นักทำนโยบายและผู้ใช้บริการเริ่มมีข้อเสนอให้พัฒนากลไกการจ่ายแบบมุ่งเน้นคุณค่า (Value-Based Payment) ซึ่งกำหนดให้การเบิกจ่าย ต้องสอดคล้องกับผลลัพธ์การให้บริการ เช่น คุณภาพ ความเป็นธรรม และราคาที่เป็นเหตุเป็นผล 

ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเสนอให้ใช้ระบบการเบิกจ่ายผสมผสาน โดยใช้การเบิกจ่ายคืนให้ตามบริการที่ได้รับสำหรับบริการสุขภาพที่มีคุณค่าสูง แต่ยังขาดการให้บริการในตลาดสุขภาพ ผสมผสานกับการเบิกจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ซึ่งผู้ให้บริการได้รับเงินตามทรัพยากรที่ต้องใช้ดูแลผู้ป่วย 

การเบิกจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวจะจูงใจให้แพทย์ให้บริการที่ผู้ป่วยต้องการ โดยเฉพาะบริการแพทย์ปฐมภูมิที่สร้างผลลัพธ์สุขภาพที่ดีตามมา 

การเบิกจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวต้องคำนึงถึงการคิด “ค่าปรับปรุงความเสี่ยง” คือการปรับค่าใช้จ่ายตามต้นทุนที่ใช้รักษาผู้ป่วยในแต่ละปี บนฐานความต้องการสุขภาพเฉพาะด้าน 

หากคิดคำนวณค่าปรับปรุงความเสี่ยงอย่างเหมาะสม ผู้ป่วยจะสามารถเข้าถึงทรัพยากรในระบบสุขภาพและได้รับบริการที่ตรงกับความต้องการ แต่หากคิดผิดพลาดแล้ว อาจส่งผลให้เกิดการขยายบริการในพื้นที่ที่ประชากรเข้าถึงบริการสุขภาพอยู่แล้ว หรือในพื้นที่ที่ประชากรร่ำรวย ก่อให้เกิดความเหลื่อมล้ำมากยิ่งขึ้น 

ฟิชเชอร์และเลวิสยกกรณีศึกษาของอังกฤษ ซึ่งทำหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและมีการจัดสรรงบประมาณให้บริการแพทย์ปฐมภูมิมานานนับทศวรรษ 

ผู้ให้บริการแพทย์ปฐมภูมิจะได้รับเงินตามจำนวนผู้ป่วยรายหัว โดยใช้สูตรชื่อว่า “คาร์ฮิวล์ (Carr–Hill)” ซึ่งกระจายงบประมาณให้ผู้ให้บริการตามปริมาณภาระงานที่เกิดขึ้น และใช้ปัจจัยเช่น อายุผู้ป่วย เพศ ภาระโรคเรื้อรัง และสถานที่

แต่สูตรนี้มิได้คำนึงถึงมาตรวัดการกีดกันทางสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลต่อความต้องการบริการสุขภาพในระดับชุมชน 

เมื่อขาดมาตรวัดทางสังคมและเศรษฐกิจในการคิดค่าปรับปรุงความเสี่ยง ประกอบกับการให้น้ำหนักกับปัจจัยด้านอายุของผู้ป่วยมากเกินไป ส่งผลให้การจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวของอังกฤษเอนเอียงไปในพื้นที่ที่มีประชากรร่ำรวย เพราะประชากรกลุ่มนี้มักมีอายุมาก มีความเสี่ยงเกิดโรคมากกว่าผู้ป่วยในวัยอื่น 

ขณะที่พื้นที่ที่ประชากรยากจนกว่า มีแนวโน้มเป็นโรคและอายุสั้นกว่า จะได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวน้อยกว่า ทั้งๆที่ประชากรกลุ่มนี้มีความต้องการบริการสุขภาพมากกว่าเพื่อยืดอายุให้ยาวนานขึ้น 

ผลที่เกิดขึ้นคือแพทย์ที่ให้บริการปฐมภูมิในกลุ่ม 20% ล่างของชุมชนที่ยากจนที่สุด ได้รับงบประมาณน้อยกว่าพื้นที่ร่ำรวยประมาณ 7% 

นอกจากจะส่งผลต่อการเข้าบริการปฐมภูมิของชุมชนยากจนแล้ว ยังส่งผลต่อการกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์ พบว่าแพทย์ในพื้นที่ยากจนกว่าต้องให้บริการผู้ป่วยมากกว่าพื้นที่ร่ำรวยกว่ามากถึง 10% 

คะแนนตัวชี้วัดด้านคุณภาพบริการในพื้นที่ยากจนยังมีคะแนนต่ำกว่าพื้นที่ร่ำรวยกว่า รวมทั้งคะแนนด้านความพึงพอใจของผู้ป่วย 

ข้อด่างพร้อยของสูตรคาร์ฮิวล์ในการคิดค่าปรับปรุงความเสี่ยงนี้ มีผู้เชี่ยวชาญสังเกตเห็นตั้งแต่ปี 2547 แต่การปรับสูตรเป็นเรื่องที่ยากมาก เพราะแพทย์ที่ให้บริการในพื้นที่ร่ำรวยต่อต้านความเปลี่ยนแปลง เพราะกังวลว่าตนจะได้รับค่าเหมาจ่ายรายหัวน้อยลง 

ฟิชเชอร์และเลวิสเสนอว่า หากผู้เชี่ยวชาญต้องการผลักดันกลไกการจ่ายแบบมุ่งเน้นคุณค่าในสหรัฐฯ ต้องหาวิธีการคิดค่าปรับปรุงความเสี่ยงให้เหมาะสม และยึดโยงกับการให้บริการที่ผู้ป่วยต้องการ แต่ยังได้รับบริการไม่เพียงพอ แทนที่จะคำนึงถึงแต่ภาระโรค 

นอกจากนี้ การเพิ่มงบประมาณให้ผู้ให้บริการแพทย์ปฐมภูมิก็มีความจำเป็นเช่นเดียวกัน เพราะการเพิ่มการเข้าถึงและประเภทบริการ ย่อมหมายถึงภาระงานที่เพิ่มขึ้นในสถานพยาบาลและคลีนิก

ในตอนท้าย ฟิชเชอร์และเลวิสอ้างอิงถึง “กฎผกผันของการบริบาล (Inverse Care Law)” ซึ่งคิดค้นโดย นพ.จูเลียน ทิวเดอร์ ฮาร์ท (Julian Tudor Hart) ในปี 2514 เพื่ออธิบายความเหลื่อมล้ำด้านการเข้าถึงสุขภาพในอังกฤษ ที่ผู้ต้องการบริการที่สุดมักเข้าถึงบริการน้อยที่สุด 

เมื่อพิจารณาสถานการณ์ในปัจจุบัน ความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพที่เกิดขึ้นเมื่อ 50 ปีก่อน ยังคงมีอยู่ ไม่ว่าจะเป็นในอังกฤษหรือสหรัฐฯ 

หากต้องการปิดช่องว่างความเหลื่อมล้ำนี้ ต้องเกิดการจัดสรรทรัพยากรไปให้ผู้ที่ต้องการบริการสุขภาพมากที่สุด สหรัฐฯ สามารถเรียนรู้จากอังกฤษเพื่อคิดค่าปรับปรุงความเสี่ยงที่ตอบโจทย์ปัญหาการเข้าถึงบริการได้ตรงจุด 

อ่านข่าวต้นฉบับ
https://www.commonwealthfund.org/blog/2023/learning-uks-mistakes-risk-adjustment-primary-care