รู้จัก 'Same day ART' ให้ 'ยาต้าน' HIV ใน 24 ชม.หลังพบเชื้อ ลดปัญหาผู้ป่วยหลุดจากระบบการรักษา

หากกล่าวถึงการดำเนินงานเกี่ยวกับโรคเอดส์ มีตัวเลข 3 ตัวที่ทั่วโลกให้ความสำคัญและถือเป็นเป้าหมายที่ต้องดำเนินการให้สำเร็จ นั่นคือ "95-95-95"

"95 ตัวแรก" หมายถึงอัตราผู้ที่ติดเชื้อแล้วรู้ว่าตัวเองมีเชื้ออยู่ในร่างกาย "95 ตัวที่สอง" คืออัตราคนที่รู้ว่าตัวเองมีเชื้ออยู่ในร่างกายแล้วเข้าสู่กระบวนการรักษา และ "95 ตัวสุดท้าย" คืออัตราของผู้ติดเชื้อที่รักษาแล้วสามารถกดเชื้อได้

ในส่วนของประเทศไทย ถือว่าทำได้ดีใน "95 ตัวสุดท้าย" เพราะสามารถทำให้ผู้ติดเชื้อที่รักษาแล้วสามารถกดเชื้อได้ถึง 97.3% อย่างไรก็ตามในส่วนของ "95 ตัวแรก" ยังทำได้ประมาณ 94% และ "95 ตัวที่สอง" ยังทำได้ 91%

โดยสรุปแล้ว สิ่งที่ประเทศไทยต้องต้องทำให้ดีขึ้นมี 2 อย่าง คือต้อง "ตรวจให้ได้มากขึ้น" และ "เริ่มทานยาต้านไวรัสให้ได้มากขึ้น" นั่นเอง

นพ.รัฐพล เตรียมวิชานนท์ ผู้ทรงคุณวุฒิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ให้ข้อมูลถึงตัวเลขประมาณการณ์ผู้ติดเชื้อ HIV รายใหม่ในแต่ละปี ซึ่งอยู่ที่ 5,000-6,000 ราย แต่เชื่อว่าตัวเลขจริงมีมากกว่านั้น

ขณะที่ในส่วนของผู้ที่ตรวจพบเชื้อแล้ว ก็ยังมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ "Loss follow up" หรือหายออกไปจากระบบการดูแล

นพ.รัฐพล ระบุว่า สาเหตุที่เกิดการ Loss follow up อาจมีทั้งผู้ป่วยยัง "ทำใจไม่ได้" ต้องการไปตรวจซ้ำที่โรงพยาบาลอื่นๆ เพื่อความมั่นใจ หรืออาจอยู่ในช่วงที่ "ไม่แสดงอาการ" จึงไม่เข้ารับการรักษา เป็นต้น

ทั้งนี้ นโยบาย "Same day ART" หรือการเริ่มให้ยาต้านไวรัสภายใน 24 ชั่วโมงหลังตรวจพบว่าติดเชื้อ HIV จะช่วย "ปิดจุดอ่อน" ในข้อนี้ เพราะเมื่อตรวจพบและตัดสินใจรับยาต้านไวรัสได้เร็ว จากการวิจัยพบว่าเมื่อได้รับยาเร็ว ทำให้ผู้ป่วยคงอยู่ในระบบการรักษาได้นาน

ข้อมูลเพิ่มเติมจาก นพ.จักรพรรดิ บุญเรือง แพทย์นักวิจัย สถาบันเพื่อการวิจัยและนวัตกรรมด้านเอชไอวี (IHRI) ระบุว่า แนวทางการรักษาผู้ติดเชื้อ HIV ในประเทศไทย ส่วนใหญ่เป็นแบบ "Rapid ART Initiation" คือการเริ่มยาต้านไวรัสให้ได้ภายใน 7 วันหลังจากทราบผลตรวจเลือดว่าติดเชื้อ

สำหรับแนวทางนี้ยังมีปัญหาผู้ติดเชื้อ Loss จากระบบการรักษา เนื่องจาก 7 วันนั้น ผู้ป่วยต้องลางาน 2 ครั้ง ครั้งแรกมาฟังผลตรวจเลือด และครั้งที่ 2 มาเริ่มยาต้านไวรัส ซึ่งบางอาชีพไม่สะดวกที่จะลางาน 2 วันใน 1 สัปดาห์ ทำให้เป็นอุปสรรคและทำให้ผู้ป่วยหลุดออกจากระบบไป

นี่จึงเป็นเหตุที่มาให้เกิดนโยบาย "Same day ART" เพื่อเริ่มให้ยาต้านไวรัสแก่ผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งจะทำให้ตัวเลขการ Loss follow up ลดลง

นพ.จักรพรรดิ กล่าวว่า นโยบายนี้มีนานหลายปีแล้ว แต่เนื่องจากขาดการผลักดันให้นำนโยบายไปปฏิบัติ Same day ART จึงไม่เกิดการให้บริการจริง และหลายโรงพยาบาลยังเป็นแบบ Rapid ART Initiation อยู่

"Same day ART ดีอย่างไร? จากข้อมูลของคลินิกนิรนาม ตั้งแต่ปี 2561 เมื่อเทียบระหว่างผู้ติดเชื้อที่มารับบริการตามปกติ กับที่ดำเนินการตามนโยบาย Same day ART พบว่าผู้ที่เข้าสู่ Same day ART มีโอกาสในการเริ่มต้านต้านไวรัสมากกว่า Rapid ART Initiation เกือบ 4 เท่า" แพทย์นักวิจัยรายนี้ ให้ข้อมูล

ยิ่งไปกว่านั้น เขาระบุว่า Same day ART ยังทำให้ผู้ติดเชื้อเข้าสู่ภาวะ "U=U" (ผู้ติดเชื้อที่กินยาต้านไวรัสเป็นอย่างดีจนตรวจไม่เจอเชื้อไวรัสในเลือดแล้ว จะไม่แพร่เชื้อให้กับผู้อื่น) เร็วขึ้นและมากขึ้น 2.2 เท่าด้วย

ขณะเดียวกัน IHRI ยังมองว่าเมื่อ Same day ART สามารถจัดบริการในโรงพยาบาลได้ ก็น่าจะสามารถจัดโดยชุมชนได้ จึงเกิดเป็นโมเดล "Community based same day ART" ในปี 2562-2563 โดยดำเนินการในลักษณะของงานวิจัย เมื่อคนไข้มาตรวจเลือด ก็เจาะเลือดเพิ่มไปอีก เพื่อนำไปตรวจหาสิ่งที่จำเป็นต่อการเริ่มยาต้านไวรัส เช่น หาค่า CD4 ค่าตับ ค่าไต เป็นต้น

ใน Community based organization ที่มีเครื่องตรวจ CD4 จะใช้เวลารอผลประมาณ 2 ชั่วโมง เมื่อได้ผลตรวจแล้วก็ส่งให้แพทย์สั่งการรักษา แล้วเริ่มให้ยาต้านไวรัสได้ภายในวันนั้นเลย

"จากการวิจัย มีอาสาสมัครที่เข้าร่วมโครงการ 399 คน เมื่อสิ้นสุดโครงการพบว่ามีถึง 95% ที่สามารถเริ่มยาต้านไวรัสได้ภายใน 24 ชม. ส่วนที่เหลือที่เริ่มไม่ได้ เกิดจากมีค่า CD4 ต่ำกว่า 200 แต่ก็ไม่ได้ Loss follow up และสามารถส่งต่อเข้ารับบริการที่โรงพยาบาลตามสิทธิได้ทั้งหมด" นพ.จักรพรรดิ ระบุ

ทั้งนี้ เมื่อผลการวิจัยได้ผลดี จึงมีการขยายผล Community Based same day ART ในหลายพื้นที่ เช่น ในเดือน ต.ค. 2565 เริ่มเปิดบริการที่หาดใหญ่ ภายใต้ความร่วมมือของโรงพยาบาลหาดใหญ่ และสมาคมฟ้าสีรุ้ง จากนั้นเดือน ก.พ. 2566 ก็เริ่มให้บริการแบบ Same day ART พัทยา ภายใต้การดำเนินงานของโรงพยาบาลบางละมุงร่วมกับมูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ (SWING) สาขาพัทยา

เช่นเดียวกับที่กรุงเทพมหานคร (กทม.) ก็มีการจัดบริการ Same day ART โดยโรงพยาบาลราชพิพัฒน์ ร่วมกับสมาคมฟ้าสีรุ้ง และโรงพยาบาลบางรัก ร่วมกับ IHRI และมูลนิธิเพื่อนพนักงานบริการ

"นวัตกรรมนี้อาจไม่เป็นที่รู้จักในไทยมากนัก แต่เป็นที่ฮือฮาในฟิลิปปินส์และเวียดนามอย่างมาก ในการเอาโมเดลนี้ไปปรับใช้ ดังนั้นในไทยซึ่งเป็นต้นกำเนิดนวัตกรรมนี้ สามารถที่จะนำไปใช้ได้เลย พื้นที่ไหนที่ยังไม่พร้อมก็เริ่มจาก Same day ART ในโรงพยาบาลก่อน พื้นที่ไหนที่มีความพร้อมก็ทำ Community based same day ART ได้เช่นกัน" นพ.จักรพรรดิ ให้แนวทาง

ด้าน นพ.ธนากร อรุณงามวงศ์ อายุรแพทย์ทั่วไป โรงพยาบาลบางละมุง หนึ่งในโรงพยาบาลที่ให้บริการ Same day ART กล่าวว่า ปัญหาอย่างหนึ่งในการดูแลผู้ติดเชื้อ HIV คือ "การเริ่มยา" เพราะคนไข้มักต้องหยุดงานมารับบริการ ซึ่งบางครั้งก็ไม่สามารถลาหยุดได้ทั้งวัน ทำให้เกิดปัญหา Loss follow up ค่อนข้างบ่อย จึงมองว่า Same day ART อาจจะตอบโจทย์

เขาระบุว่า ขณะเดียวกันก็เป็นความโชคดีที่ผู้บริหาร รพ.บางละมุง เล็งเห็นความสำคัญของงานป้องกันโรค และให้ความร่วมมือกับมูลนิธิภาคเอกชนในหลายด้าน จึงมีการประสานกับมูลนิธิ SWING ซึ่งมีคลินิกเทคนิคการแพทย์ SWING พัทยา ในการดำเนินการร่วมกัน โดยมีวัตถุประสงค์หลักคือลดการติดเชื้อฉวยโอกาส ลดอัตราการเสียชีวิต รวมทั้งลดการส่งต่อเชื้อไปยังผู้อื่น ทำให้คนไข้สามารถดำเนินชีวิตได้เหมือนคนปกติ

"การเตรียมการเราเริ่มในช่วงเดือน พ.ย. 2565 มีการหารือกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เช่น รพ.บางละมุง ศูนย์พัทยารักษ์ สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 6 ชลบุรี กองโรคเอดส์ และ สปสช. รวมทั้งภาคีเครือข่ายภาคเอกชนต่างๆ ตกลงร่วมกันจัดบริการนี้ขึ้นมา จากนั้น ม.ค. 2566 ก็เริ่มวางแนวทาง Community Based same day ART วางขั้นตอนการบริหาร การจัดการ การติดตามประเมินผล การอบรมบุคลากร และทำความเข้าใจร่วมกันกับทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง" นพ.ธนากร เล่าที่มา

ทั้งนี้ นับจากเริ่มให้บริการในเดือน ก.พ. 2566 จนถึงขณะนี้ มีคนไข้รับการดูแลแบบ Community Based same day ART แล้วจำนวน 4 ราย

นพ.ธนากร อธิบายอีกว่า การดำเนินงานในลักษณะนี้ ภาคีเครือข่ายภาคเอกชนมีความสำคัญและช่วยแบ่งเบาภาระของโรงพยาบาลได้ค่อนข้างมาก เพราะกลุ่มเป้าหมายหลักของ Same day ART บางครั้งแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์อาจคุยในรายละเอียด หรือเชิญชวนให้เริ่มยาต้านไวรัสได้ไม่ดีเท่ามูลนิธิภาคเอกชน ซึ่งมีความสัมพันธ์หรือเข้าถึงกลุ่มเป้าหมายได้ง่ายกว่า

ดังนั้นเขามองว่าภาคเอกชนจึงช่วยได้หลายเรื่อง ทั้งการประเมินความพร้อมทั้งด้านจิตใจ อารมณ์ และเมื่อคนไข้มีปัญหาเรื่องการเดินทางหรือการย้ายสิทธิ ทางมูลนิธิ SWING ก็จะช่วยประสานงาน และเมื่อเริ่มยาก็ยังช่วยติดตามการทานยาในระยะแรก หรือผู้ที่มีปัญหาด้านค่าใช้จ่ายก็อาจมีกองทุนช่วยสนับสนุนอีก

ในส่วนของกระบวนการเริ่มยาต้านไวรัส โรงพยาบาลได้ออกแบบไว้ 2 category คือ 1. Community Based same day ART เริ่มยาที่หน่วยร่วมบริการของมูลนิธิ SWING ในวันจันทร์และพฤหัสบดี และ 2. เริ่มยาที่โรงพยาบาล ในวันอังคาร พุธ และศุกร์ โดยเมื่อคนไข้ Walk in เข้ามาก็จะมีการเจาะเลือด ถ้าได้ผลลบจะเข้าโครงการ PrEP แต่ถ้าได้ผลบวกก็จะประเมินสิทธิเพื่อเข้าสู่ Same day ART ถ้าสิทธิตรงก็เข้าสู่กระบวนการบริการ แต่ถ้าสิทธิไม่ตรงจะแนะนำให้ไปรับบริการตามสิทธิ

"ในการเจาะเลือดจะตรวจหาเชื้อ HIV ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ต่างๆ ไปด้วย ระหว่างรอผลเลือดจะมีการเตรียมความพร้อม ตรวจร่างกายว่ามีโรคร่วมหรือมีข้อห้ามอะไรในการเริ่มยาหรือไม่ ในระหว่างนั้นเจ้าหน้าที่ของ SWING จะส่งข้อมูลมาที่ รพ.บางละมุง ผ่านทางไลน์ เมื่อผลเลือดออกจะรายงาน CD4 ถ้าเกิน 200 ก็จะให้แพทย์พิจารณาผ่านวิดีโอคอลคุยกับคนไข้"

"จากนั้นเมื่อแพทย์ประเมินแล้วสามารถเริ่มยาได้ ก็จะให้เริ่มยาต้านไวรัสได้เลย และเมื่อทานยาแล้ว มูลนิธิ SWING จะโทรสอบถามอาการในวันที่ 2, 15 และ 20 จากนั้นเมื่อทานยาครบ 1 เดือน ก็จะต้องมาตรวจที่โรงพยาบาลเพื่อดูว่าผลข้างเคียงของยาเป็นอย่างไร" นพ.ธนากร ระบุ

อายุรแพทย์รายนี้ เล่าต่อถึงภาพรวมการดำเนินงานในช่วงที่ผ่านมา ซึ่งทีมบุคลากรรู้สึกว่าคนไข้สามารถ "เริ่มยาได้เร็วขึ้น" เมื่อเทียบกับกระบวนการเดิม โดยใช้เวลาประมาณ 4-5 ชั่วโมงก็เสร็จ ไม่ต้องรอนาน ลดความแออัดในโรงพยาบาล

ส่วนแผนหลังจากนี้ จะมีการขยายผลโดยนำเสนอการดำเนินงานในเวทีต่างๆ เช่น การประชุมของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) เพื่อเชิญชวนให้โรงพยาบาลอื่นๆ หันมาให้บริการ Same day ART ให้มากขึ้น หรือทางมูลนิธิ SWING อาจมีการขยายบริการแบบ Community Based same day ART ในพื้นที่อื่นๆ เพื่อให้คนไข้ได้เข้าถึงยาได้มากขึ้นเช่นกัน