ความเหลื่อมล้ำสิทธิประโยชน์ ‘ทันตกรรม’ ถูกบังคับจ่ายสมทบ ‘ประกันสังคม’ ทุกเดือน แต่กลับได้สิทธิน้อยกว่า ‘บัตรทอง’ !!?

สิทธิประโยชน์การรักษาสุขภาพ “ช่องปาก” ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ) กำลังถูกตั้งคำถามอย่างรุนแรงถึง “ความเหลื่อมล้ำ” โดยเฉพาะกับ “กองทุนประกันสังคม” ที่ดูเหมือนว่าจะให้สิทธิประโยชน์ ‘น้อยกว่า’ กองทุนอื่นๆ

หากเปรียบเทียบทั้ง 3 สิทธิ ได้แก่ สิทธิสวัสดิการข้าราชการ สิทธิประกันสังคม และสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง จะพบว่า ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมนั้น เป็นคนกลุ่มเดียวที่จะต้อง ‘จ่ายเงิน’ เพื่อให้ได้สิทธิการรักษาพยาบาล

กล่าวคือ กฎหมายประกันสังคมกำหนดเอาไว้ว่า ลูกจ้างที่มีนายจ้างต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุน 3-5 เปอร์เซ็นต์ของเงินเดือนทุกเดือน จึงจะเกิดสิทธิการรักษา ขณะที่ระบบบัตรทองและสวัสดิการข้าราชการรัฐดูแลให้การรักษาฟรี

ฉะนั้นเมื่อเทียบเคียงแล้ว ถือว่าผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากภาครัฐในด้านการรักษาพยาบาลน้อยกว่ากองทุนอื่น และเมื่อมาดูสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรม หรือ ‘สิทธิทำฟัน’ ของผู้ประกันตน กลับพบว่า ‘ด้อยกว่า’ อีก 2 สิทธิ

แม้โดยหลักการแล้ว สำนักงานประกันสังคม (สปส.) จะกำหนดไว้ว่า ผู้ประกันตนสามารถรับการรักษาโรคในช่องปากพื้นฐาน เช่น ขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน ฯลฯ ได้ทั้งหมด ทว่า มีการกำหนดเพดานค่ารักษาด้านทันตกรรมไว้ที่ 900 บาทต่อปี

รวมถึงการทำฟันปลอมฐานพลาสติก ที่มีอยู่ 2 รูปแบบ ประกอบด้วย 1. ทำทั้งช่องปาก (ทุกซี่บน-ล่าง) และ 2. ทำแค่เพียงบางซี่ กรณีแรกผู้ประกันตนสามารถทำได้ฟรี ส่วนกรณีหลัง สปส. ระบุไว้ว่า 1-5 ซี่ จะเบิกได้ 1,300 บาท และ 5 ซี่ขึ้นไป เบิกได้ 1,700 บาท ซึ่งรายการนี้ผู้ประกันต้องสำรองจ่ายเองก่อนด้วย

ขณะที่คนสิทธิบัตรทอง หรือข้าราชการนั้น สามารถรับการรักษาสุขภาพช่องปาก และการทำฟันปลอมฐานพลาสติกได้ตามสภาพที่เกิดขึ้นจริง และ ‘ฟรีไม่มีค่าใช้จ่ายเพิ่ม’

ธนพร วิจันทร์ ผู้ประสานงานเครือข่ายแรงงานเพื่อสิทธิประชาชน บอกกับ ‘The Coverage’ ตอนหนึ่งว่า โดยปกติแล้วผู้ประกันตนจะเป็นวัยแรงงานซึ่งไม่ค่อยมีความเจ็บป่วยจนต้องเข้าโรงพยาบาล แต่ปัญหาสุขภาพช่องปากเป็นโรคที่เกิดขึ้นกับคนทุกช่วงวัย แทบจะเป็นความเจ็บป่วยหลักๆ ของวัยแรงงานที่ต้องเผชิญบ่อยที่สุด และจะส่งผลในระยะยาวอีกด้วย ทว่าการบริการที่ได้รับจาก สปส. กลับไม่สอดคล้อง

ผู้ประกันตนที่มีปัญหาสุขภาพช่องปาก และมีค่ารักษาสูงกว่าที่ สปส. กำหนด จึงต้อง ‘จ่ายเพิ่มส่วนต่าง’ เองทั้งหมด

“ปัญหาที่เกิดขึ้นส่งผลกระทบต่อผู้ประกันตนที่มีรายได้น้อยมากที่สุด เนื่องจากต้องแบ่งการรักษาเป็นรายปีต่อจนกว่าจะรักษาครบทั้งช่องปาก ซึ่งช่วงรอยต่อระหว่างรอใช้สิทธิรักษาปีต่อไปก็อาจมีปัญหา หรือเสี่ยงเป็นโรคทางช่องปากเพิ่มมากขึ้นต่อไปเรื่อยๆ ด้วย” ทพญ.มาลี วันทนาศิริ ทันตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โรงพยาบาลลำลูกกา กล่าว

ทพญ.มาลี บอกอีกว่า รู้สึกว่าสิทธิขั้นพื้นฐานของผู้ประกันตนหายไป ทั้งที่ควรได้รับเทียบเท่ากับบัตรทอง

หากมองไปถึงตัวกฎหมายคำกล่าวของ ทพญ.มาลี อาจไม่เกินจริงนัก เพราะใน พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 มาตรา 54 ก็ไม่มีระบุไว้ว่าบริการทันตกรรมเป็นสิทธิการรักษาที่ผู้ประกันตนจะได้รับ รวมถึงระเบียบข้อบังคับการเบิกจ่าย หรือเอกสารอื่นๆ ด้วย

รวมถึงยังสอดคล้องกับความเห็นของ มนัส โกศล ประธานสภาองค์การลูกจ้างพัฒนาแรงงานแห่งประเทศไทยที่บอกว่า บริการทันตกรรมของผู้ประกันตนเปรียบเหมือนส่วนเสริมที่ สปส. เพิ่มมาให้เท่านั้น และในส่วนนี้เองยังเป็นเหตุผลว่าทำไมเมื่อเปรียบเทียบกันกับของบัตรทองซึ่งให้บริการทันตกรรมเป็นสิทธิการรักษาจึงมีความแตกต่างกัน

“เราเลยต้องมีการเรียกร้องมาโดยตลอดตั้งแต่อัตราต่อปีอยู่ที่ 200 ขยับเป็น 400, 600, และ 900 บาท รวมถึงในเรื่องปัญหาโรคที่เกิดขึ้นกับช่องปากก็ขับเคลื่อนจนเป็นสิทธิการรักษาไม่ว่าจะเหงือกบวม ฟันผุ ฯลฯ แต่ส่วนบริการเรามีขูดหินปูน อุดฟัน ถอนฟัน และทำฟันปลอม ปัญหาอยู่ที่ว่าการเรียกร้องครั้งที่แล้ว เราต้องการให้มันฟรี แต่ทาง สปส. ยังไม่ให้ และต่อรองมาได้อยู่ที่ 900 บาทต่อปี ซึ่งก็ต้องค่อยๆ เดินหน้าต่อไป” มนัส กล่าว

สภาพการณ์เหล่านี้เอง นำมาสู่การทวงถามถึงเลขาธิการ สปส. เพื่อเรียกร้องให้ปรับปรุงสิทธิการรักษาสุขภาพช่องปากของผู้ประกันตนให้เท่าเทียมกับคนในสิทธิบัตรทอง เมื่อวันที่ 28 พ.ย. 2565 ซึ่งเป็นการร่วมกันของสภาองค์กรของผู้บริโภค ได้ร่วมกับกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และกลุ่มสหภาพแรงงานย่านรังสิตและใกล้เคียง

ข้อเสนอ 2 ข้อ ได้แก่ 1. ให้ผู้ประกันตนสามารถเบิกจ่ายค่าบริการทันกรรมได้ตามที่รักษาจริง (fee of service) แทนการกำหนดแบบเดิมคือ 900 บาทต่อปี และ 2. หากไม่สามารถขยายสิทธิประโยชน์ด้านทันตกรรมให้กับผู้ประกันตนได้ ให้ออกเป็นพระราชกฤษฎีกาให้สิทธิผู้ประกันตนสามารถใช้สิทธิบัตรทองได้ตามมาตรา 5 และ มาตรา 11 ตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545

ต่อมา ในวันที่ 23 ธ.ค. 2565 ทางสภาองค์กรของผู้บริโภค แจ้งความคืบหน้าว่า ได้รับหนังสือตอบกลับจาก สปส. โดยชี้แจงว่ามีคณะกรรมการการแพทย์และคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์ ศึกษาวิเคราะห์ข้อมูลและผลลัพธ์ของการให้บริการทางการแพทย์ เพื่อนำมาพัฒนาสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์อย่างต่อเนื่องทำให้ไม่ด้อยกว่ากองทุนสุขภาพอื่น

สมชาย กระจ่างแสง อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาองค์กรของผู้บริโภค กล่าวว่า คำชี้แจงดังกล่าวของ สปส. ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง อีกทั้งยังมีสิทธิประโยชน์อื่นของผู้ประกันตนที่น้อยกว่าสิทธิข้าราชการ และสิทธิบัตรทองด้วย เช่น การรักษาโรคมะเร็ง โดยขณะนี้ทางสภาองค์ของผู้บริโภคอยู่ระหว่างดำเนินงานขับเคลื่อนยุทธศาสตร์ด้านทันตกรรมของผู้ประกันตนให้เท่าเทียมกับคนสิทธิบัตรทอง

ทางด้าน นิยดา เสนีย์มโนมัย โฆษก สปส. ยืนยันว่า ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมจะได้รับบริการสิทธิทันตกรรมไม่ด้อยกว่าสิทธิกองทุนอื่น

นิยดา อธิบายว่า ปัจจุบัน สปส.ได้พัฒนารูปแบบการให้บริการสิทธิทันตกรรมแก่ผู้ประกันตนให้สามารถเข้ารับบริการอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุดในอัตรา 900 บาทต่อคนต่อปี กรณีใส่ฟันเทียม สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ได้ตั้งแต่ 1,300-4,400 บาท สามารถเข้ารับบริการทั้งในสถานพยาบาลรัฐบาล จำนวน 1.2 หมื่นแห่ง และสถานพยาบาล หรือคลินิกทันตกรรมเอกชน จำนวน 3,376 แห่ง

“ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับบริการทั้งในเวลาราชการและนอกเวลาราชการ ตลอดจนสามารถเลือกรับบริการคลินิกทันตกรรมใกล้บ้านได้ ในขณะที่กองทุนสุขภาพอื่นยังจำกัดการให้บริการในสถานพยาบาลของรัฐเท่านั้น ส่วนกรณีการใส่ฟันปลอมในระบบประกันสังคมสามารถเบิกค่าฟันเทียมโดยไม่จำกัดวัสดุขณะที่กองทุนสุขภาพอื่นยังคงจำกัดวัสดุฟันเทียมเป็นวัสดุประเภทอะคริลิคเท่านั้น” นิยดา กล่าว

นอกจากนี้ ผู้ประกันตนยังสามารถเข้ารับบริการอุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด ในสถานพยาบาลตามสิทธิ โดยสามารถเบิกได้ในอัตรา 900 บาทต่อคนต่อปี หากสถานพยาบาลตามสิทธิทำบันทึกข้อตกลง (MOU) กับ สปส. ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่ายกรณีสถานพยาบาลตามสิทธิไม่ได้ทำเอ็มโอยู ผู้ประกันตนสามารถนำใบเสร็จมาเบิกกับ สปส.ได้

"การกำหนดอัตราค่าบริการทางการแพทย์ คณะกรรมการการแพทย์ได้พิจารณาถึงอัตราการใช้บริการและอัตราค่าบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสม และอ้างอิงกับราคาของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) อย่างไรก็ดี การให้สิทธิประโยชน์กรณีทันตกรรม แบบเหมาจ่าย สปส.ได้คำนึงถึงการเข้าถึงสิทธิประโยชน์ และการให้บริการสิทธิทันตกรรมของผู้ประกันตนอย่างเสมอภาคและเท่าเทียมกัน" โฆษก สปส. ย้ำ