ปัญหา รพ.เรียกเก็บค่ารักษาส่วนเพิ่ม ‘สิทธิบัตรทอง’  สั่นคลอนระบบหลักประกันสุขภาพ สปสช. ต้องเร่งจัดการ

แม้ พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 จะระบุไว้ว่า สถานพยาบาล หรือโรงพยาบาล ‘ไม่สามารถเรียกเก็บค่าบริการเพิ่ม’ หรือ ‘เรียกเก็บค่าบริการเกินกว่าที่คณะกรรมการกำหนดไว้’ (Extra Billing) จาก ‘ผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ’ (บัตรทอง) ได้ก็ตาม

ทว่า ที่ผ่านมากลับพบว่ามีกรณีดังกล่าวเกิดขึ้นให้เห็นมาโดยตลอด

ข้อมูลจากรายงานเรื่อง “Extra Billing อะไรทำได้ ทำไม่ได้” ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้สรุปสถานการณ์เอาไว้ตอนหนึ่งว่า ...

“การแก้ปัญหายังมีข้อจำกัดและการถูกหน่วยบริการเรียกเก็บเงินยังคงมีอยู่ ซึ่งประชาชนยังมีการร้องเรียนต่อเนื่อง สาเหตุส่วนหนึ่งอาจเกิดจากความไม่เข้าใจแนวทางปฏิบัติหรือเข้าใจไม่ตรงกัน ข้อมูลไม่เพียงพอ ความไม่ชัดเจนของประกาศหรือแนวทางปฏิบัติต่างๆ รวมทั้งปัจจัยในเชิงระบบ เช่น ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์อย่างรวดเร็วส่งผลต่อความต้องการที่เพิ่มขึ้น นอกจากนั้นความพยายามแก้ปัญหาบางอย่างยังส่งผลให้เกิดผลกระทบที่ไม่คาดหมาย เช่น การใช้หนังสือแสดงความยินยอม เป็นเหตุในการเรียกเก็บเงินจากผู้ใช้สิทธิ เป็นต้น”

การที่ประชาชนประสบปัญหาถูกหน่วยบริการเรียกเก็บเงินค่าบริการ โดยที่หน่วยบริการไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ จะนำไปสู่ปัญหาหรือเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการสาธารณสุขและอาจก่อวิกฤตทางการเงินให้ประชาชนได้

การที่หน่วยบริการเรียกเก็บค่าบริการโดยไม่มีสิทธิที่จะเรียกเก็บ หรือเรียกเก็บเกินกว่าอัตราที่คณะกรรมการกำหนด (Extra billing) ตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ไม่สามารถกระทำได้ และในต่างประเทศ เช่น เยอรมนี ญี่ปุ่น ห้ามเก็บ Extra billing ในระบบหลักประกันสุขภาพเช่นกัน

อย่างไรก็ดี ในช่วงหลายปีที่ผ่านมาพบว่าปัญหาดังกล่าวยังทวีความรุนแรงขึ้น โดยในปีงบประมาณ 2561-2565 มีประชาชนร้องเรียนไปยัง สปสช. เรื่องถูกเรียกเก็บค่าบริการทั้งหมด 3,329 กรณี เป็นจำนวนเงินทั้งหมด 35.7 ล้านบาท

ผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มไม่ได้มีแค่กับหน่วยบริการ หรือประชาชนสิทธิบัตรทองเท่านั้น ในทัศนะของ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. มองไปถึงระยะยาวว่า ประเด็นนี้อาจเป็นปัญหาที่ทำให้ระบบบัตรทองล่มสลายในอนาคตได้

นพ.จเด็จ ขยายความว่า ต้องเข้าใจว่าผลกระทบจากการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่ม ล้วนทำให้ประชาชนสิทธิบัตรทองล้มละลายจากการรักษาได้ทั้งสิ้น ไม่ว่าจะเป็นการเรียกเก็บที่หลายคนอาจจะมองว่าเล็กน้อย เช่น ค่าบริการนอกเวลาราชการ ในราคาหลักร้อย จนไปถึงการเรียกเก็บราคาสูง เช่น ค่ายารักษามะเร็ง ซึ่งมีราคาตั้งแต่หลักแสนถึงหลักล้าน

“ผมคิดว่าปัญหานี้บั่นทอนระบบอย่างมาก แล้วก็ต้องยอมรับว่าระบบบริการของ สปสช.จะบรรลุตามหลักการที่ตั้งไว้หรือไม่ ปัญหานี้เป็นปัจจัยสำคัญ เพราะมีประชาชนสิทธิบัตรทองที่ล้มละลายจากการรักษา แม้จะมีระบบหลักประกันสุขภาพที่บอกว่าคนจะไม่ล้มละลายก็ตาม ไม่เกี่ยวกับว่าจะเป็นเงินหลักร้อย หลักพัน หรือหลักหมื่น”

เลขาธิการ สปสช.  อธิบายว่า โดยพื้นฐานสิทธิประโยชน์ของระบบบัตรทองค่อนข้างครอบคลุมอยู่แล้ว  ประกอบด้วย 1. บริการรักษา 2. บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) 3. บริการฟื้นฟูหลังการรักษา และ 4. บริการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) หรือกล่าวได้ว่าเป็น 4 มิติที่ครอบคลุมตั้งแต่เกิดจนกระทั่งตาย

นอกจากนี้ ในบริการเหล่านี้เฉพาะด้านที่เกี่ยวกับการรักษาเท่านั้นที่ให้ประชาชนร่วมจ่ายค่าบริการด้วยในจำนวน 30 บาทต่อการเข้ารับบริการหนึ่งครั้ง ซึ่งหากใครไม่ประสงค์จะจ่ายก็สามารถแจ้งกับหน่วยบริการได้ ทาง สปสช. จะเป็นผู้รับผิดชอบให้ จึงมีบริการน้อยมากที่ไม่ครอบคลุม ซึ่งจะถูกจัดอยู่รายการยกเว้น (Exclusion List) เช่น บริการเสริมความงามที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ บริการหรือยาที่อยู่ระหว่างการทดลอง ฯลฯ

ส่วนในบริการการรักษาอื่นๆ ที่ไม่ได้อยู่ในเกณฑ์ที่กำหนดไว้ หากไม่อยู่ในข้อยกเว้น และแพทย์เห็นว่ามีความจำเป็นต้องใช้เพื่อการรักษาแก่ผู้ป่วย ไม่ว่าจะเป็นยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ การผ่าตัดกรณีฉุกเฉิน การรับบริการนอกเวลา ฯลฯ ตามกฎหมายแล้วสิทธิประโยชน์บัตรทองครอบคลุมทั้งหมด เพราะไม่ได้ระบุว่าวิธีไหนได้ วิธีไหนไม่ได้

แต่ปัญหาที่ต้องทำให้ผู้ให้บริการเข้าใจ คือ สปสช.ต้องจัดงบส่วนนั้นให้ ซึ่งที่ผ่านมาตรงนี้อาจจะยังไม่ชัดเจน ทำให้หน่วยบริการกังวลว่าหากไม่เก็บเงินคนไข้ไว้ก่อน และ สปสช.ไม่ได้จัดเงินไว้ให้จะเกิดความเสียหาย

อีกประการหนึ่งมาจากการที่ประชาชนผู้รับบริการ ไม่รู้ว่าตนเองไม่ต้องจ่ายค่าบริการเพิ่ม กับโรงพยาบาลที่เป็นผู้ให้บริการ ซึ่งเชื่อว่าสามารถเก็บค่าบริการจากประชาชนเพิ่มได้ รวมถึงเข้าใจคลาดเคลื่อนเกี่ยวกับอัตราการจ่ายเมื่อประชาชนต้องร่วมจ่ายค่าบริการ ตลอดจนคิดว่าอัตราค่าบริการที่ สปสช. จัดสรรให้ไม่เพียงพอ

จากข้อมูลการร้องเรียนเรื่องบริการที่ประชาชนถูกเรียกเก็บของ สปสช. พบว่า มีทั้งหมด 5 ประเภท ได้แก่ 1. ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ 2. การรับบริการเจ็บป่วยฉุกเฉิน 3. การตรวจด้วยห้องปฏิบัติการ (Lab) และเวชภัณฑ์ 4. การรับบริการนอกเวลาราชการ 5. บริการอื่นๆ ที่อยู่ในสิทธิ และมีการกำหนดค่าบริการไว้ชัดเจน รวมถึงกรณีอื่นๆ เช่น สิทธิว่าง เด็กแรกเกิด การรักษาไม่ตรงตามสิทธิ ฯลฯ

และเมื่อเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขของ สปสช. เกือบทั้งหมดมีมติให้สถานพยาบาลคืนเงินให้กับผู้ป่วยพร้อมกับอัตราดอกเบี้ย

ทั้งนี้ เพื่อป้องกัน และแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นให้ครอบคลุมทุกรายการที่เกิดการร้องเรียน คณะกรรมการจึงให้มีการตั้งคณะทำงานเพื่อทำกฎหมายให้ชัดเจนยิ่งขึ้น ผ่านการออกประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่องประเภทและขอบเขตของบริการสาธารณสุข พ.ศ. 2564 ซึ่งเป็นการปรับปรุงจากประกาศฉบับเดิม ตลอดจนการจัดทำ ‘คู่มือ Extra Billing อะไรทำได้ ทำไม่ได้’ เพื่อทำความเข้าใจกับหน่วยบริการ

รวมถึงการพยายามสร้างระบบการจัดการเพื่อให้เกิดเป็นแนวปฏิบัติ นพ.จเด็จ บอกว่า ขณะนี้มีระบบเพื่อแก้ไขปัญหาการรับบริการนอกเวลาราชการกรณีไม่ฉุกเฉินเรียบร้อยแล้ว และกำลังจะดำเนินการต่อในกรณีที่เป็นบริการนอกเวลาราชการที่มีความฉุกเฉิน อีกทั้งในเรื่องยานอกบัญชียาหลักฯ ที่มีราคาสูง ก็อยู่ระหว่างดำเนินการจัดเตรียมข้อมูลเพื่อออกแบบระบบที่จะตอบโจทย์ในอนาคตด้วย เพราะว่าเทคโนโลยีเรื่องยามีการพัฒนาอยู่เสมอ จึงต้องมีทั้งกลไกที่ตัดสินใจ และกลไกการสนับสนุนงบประมาณที่ต้องทันท่วงทีกับการรักษา

“ทั้งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) และประธาน บอร์ด สปสช. ทุกคนต่างให้ความสำคัญกับเรื่องนี้มาก จึงมีการผลักดันจนเกิดเป็นแนวทางป้องกัน และแก้ไขในแผนปฏิบัติราชการของเราตลอด 5 ปีหลังจากนี้” เลขาธิการ สปสช. ระบุ

สำหรับประชาชนที่ใช้สิทธิบัตรทอง หลังจากนี้หากเจอการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่ม ก่อนที่จะชำระเงินสามารถโทรไปสอบถามที่สายด่วน สปสช. 1330 หรือติดต่อผ่านทั้งไลน์ออฟฟิเชียลของ สปสช. ไลน์ไอดี @nhso และทราฟฟี่ ฟองดูว์ (Traffy Fondue) ได้ในทันที ซึ่งทาง สปสช. จะดำเนินการเจรจากับทางสถานพยาบาล

ส่วนฝั่งหน่วยบริการนั้น ไม่ควรเรียกเก็บค่าบริการเกิน 30 บาท ซึ่งหากสงสัยหรือไม่แน่ใจบริการส่วนไหน สามารถติดต่อมาที่ สปสช. ก่อนได้ โดย สปสช. จะใช้หลักที่ว่าถ้าบริการนั้นไม่ได้อยู่รายการที่กำหนดไว้ สปสช.จะจ่ายแทนให้กับประชาชนในอัตราที่ตกลงร่วมกันกับสถานพยาบาล

"ต้องขอความกรุณาหน่วยบริการว่าอย่าเรียกเก็บค่าใช้จ่ายจากผู้ป่วย แต่ขอให้เรียกเก็บมาที่ สปสช.แทน โดย สปสช.จะจ่ายให้ตามอัตราที่ตกลงร่วมกัน เราอยากให้ความมั่นใจกับสถานพยาบาลว่า วันนี้ สปสช.ไม่ได้โยนความรับผิดชอบไปให้ เราไม่ได้แค่บอกว่าห้ามเก็บค่าบริการเพิ่มแล้วปล่อยให้ปัญหาผ่านไป แต่อยากจะจัดระบบเพื่อให้มีช่องทางในการพูดคุยว่าบริการไหนดีจริง และเรายังไม่ได้กำหนดการจ่ายให้ เราก็จะเข้าไปดูแลในส่วนนี้ให้”

เลขาธิการ สปสช. อธิบายต่อว่า ขณะนี้ สปสช.ได้จัดกลไกเพื่อให้เกิดหารือร่วมกันอย่างรวดเร็ว ตั้งแต่การมี Provider center เพื่อรับเรื่องจากหน่วยบริการ และขณะนี้อยู่ในระหว่างพัฒนาสายด่วน สปสช. 1330 เพื่อรับเรื่องเหล่านี้จากหน่วยบริการด้วย เพื่อให้เกิดการรับเรื่องที่รวดเร็ว และหากรายการนั้นอยู่ในรายการที่ สปสช.จ่ายได้ หน่วยบริการก็จะได้สบายใจ ไม่ต้องเรียกเก็บจากผู้ป่วย เพราะ สปสช.จ่ายให้แน่นอน แต่หากไม่มีอยู่ในรายการ เป็นต้นว่า เป็นยาใหม่ ยาราคาแพง หรือเป็นเทคโนโลยีการรักษาใหม่ ก็จะมีกลไกหารือร่วมกัน

“รวมทั้งขอเรียนประชาชนว่าท่านไม่จำเป็นต้องจ่ายเกินอัตรา 30 บาทต่อครั้งไม่ว่ากรณีใดก็ตาม เพราะจ่ายผ่านระบบภาษีมาแล้ว ซึ่งรัฐก็ได้ทำระบบนี้เพื่อให้เราดูแล และเป็นหลักประกันทางสุขภาพให้กับท่าน" นพ.จเด็จ ทิ้งท้าย