‘ประกันสังคม’ กำหนดเกณฑ์-ค่าบริการ ‘ผ่าตัด-ทำหัตถการ’ 5 กลุ่มโรค/อาการ พร้อม ‘ขีดเส้น’ ระยะเวลาการรักษา หวังลดเวลารอคอย-ลดภาวะแทรกซ้อน

ราชกิจจานุเบกษา เผยแพร่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม กำหนดหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพิ่มประสิทธิภาพในการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตน ประเภทผู้ป่วยในด้วยการผ่าตัด-ทำหัตถการ

ราชกิจจานุเบกษา เผยแพร่ประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงการรักษาของผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม เมื่อวันที่ 23 ธ.ค. ที่ผ่านมา

สำหรับตอนหนึ่งของประกาศระบุว่า โดยที่เป็นการสมควรกำหนดหลักเกณฑ์และอัตราค่าบริการทางการแพทย์ เพื่อให้ผู้ประกันตนที่เจ็บป่วย และมีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาด้วยการผ่าตัด สามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ในระบบประกันสังคม เป็นการลดระยะเวลาการรอคอย ลดภาวะแทรกซ้อนไม่ให้อาการของโรคมีความรุนแรงมากขึ้น อีกทั้งยังช่วยลดระยะเวลาในการพักฟื้น ซึ่งจะส่งผลให้ผู้ประกันตนสามารถกลับไปทำงานได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ โดยให้สำนักงานจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาลที่ให้การรักษาผู้ประกันตนประเภทผู้ป่วยใน ด้วยการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้

ประกอบด้วย
1. การผ่าตัดมะเร็งเต้านม
2. การผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูก
3. การผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี
4. หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง
5. หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด

การผ่าตัดหรือทำหัตการในข้อ 1-4 จ่ายโดยคำนวณตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRGs) ที่มีค่าน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอนในอัตรา 1.5 หมื่นบาทต่อหนึ่งน้ำหนักสัมพันธ์ปรับตามวันนอน ส่วนกรณีเป็นการผ่าตัดแบบส่องกล้อง จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เพิ่มในอัตรา 3,000 บาทต่อครั้ง สำหรับอัตราค่าอวัยวะเทียมและค่าอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคสามารถเบิกได้ตามประกาศ คณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่องหลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 28 ก.ย. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

อย่างไรก็ดี สถานพยาบาลที่ทำความตกลง ต้องให้การรักษาเป็นไปตามมาตรฐานการรักษาแต่ละโรคตามที่ราชวิทยาลัยกำหนด โดยกำหนดเงื่อนไขระยะเวลาการผ่าตัดหรือทำหัตถการ ดังนี้

ประกอบด้วย
1. ผ่าตัดมะเร็งเต้านม ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน
2. ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูก ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน
3. ผ่าตัดนิ่วในไตหรือถุงน้ำดี ได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน
4. หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง ได้รับการทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง

สำหรับสถานพยาบาลที่ทำความตกลงต้องให้การดูแลรักษาครอบคลุมกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนในระหว่างการผ่าตัดหรือทำหัตถการเป็นเวลา 30 วัน หลังการผ่าตัดหรือทำหัตถการ รวมไปถึงต้องมีการติดตามผลหลังการรักษา (Follow up) จากการผ่าตัดหรือทำหัตถการให้เป็นตามมาตรฐานทางการแพทย์ที่เหมาะสม โดยกำหนดการติดตามผล ณ สถานพยาบาลที่ทำความตกลงในระยะเวลา 30 วัน 3 เดือน 6 เดือน และ 1 ปี หลังวันที่ทำการผ่าตัดหรือทำหัตถาการ

ในส่วนของการทำหัตถการในข้อ 5 สำหรับการรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือด ให้สำนักงานจ่ายค่าบริการตามแผนการรักษาแบบเหมาจ่ายรายครั้งของการรักษา (Package) ซึ่งครอบคลุมค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นกับผู้ประกันตนขณะทำการรักษาหรือยังอยู่ในช่วงพักรักษาตัวในสถานพยาบาล

อย่างไรก็ตาม อัตราค่าอุปกรณ์ทางการแพทย์สามารถเบิกได้ ตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. 2533 เรื่อง หลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณี ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการท างาน ลงวันที่ 28 ก.ย. 2559 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

ทั้งนี้ กรณีสถานพยาบาลที่ทำความตกลงได้รับค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัดและทำหัตถการตามประกาศฉบับนี้ สถานพยาบาลไม่สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์จากการผ่าตัดและทำหัตถการตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม เรื่องหลักเกณฑ์ และอัตราสำหรับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ลงวันที่ 25 ธ.ค. 2546 และที่แก้ไขเพิ่มเติมได้

อ่านประกาศฉบับเต็มได้ที่ : https://ratchakitcha2.soc.go.th/pdfdownload/?id=139D301S0000000001400