ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

เป็นเวลาเกือบ 3 เดือน นับตั้งแต่มีการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้กับองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) เมื่อวันที่ 1 ต.ค. 2565 เกิดคำถามขึ้นมากมาย

แม้ว่าในอดีตจะเคยมีการถ่ายโอนภารกิจไปบ้างแล้ว แต่การถ่ายโอนฯ ในปัจจุบันถือเป็นการถ่ายโอน “ล็อตใหญ่’ ที่ฉายภาพให้เห็นถึงการกระจายอำนาจได้อย่างชัดเจนที่สุด ซึ่งแน่นอนว่าในช่วงรอยต่อนี้ ยังคงมีอีกหลายเรื่องราวที่ต้องปรับจูนกันจนกว่าทุกอย่างจะวิ่งเข้าจุดสมดุลใหม่

ในฐานะนักวิชาการที่ติดตามและทำงานเกี่ยวกับการกระจายอำนาจโดยตรง และยังเป็นหนึ่งในคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ภายใต้คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (กกถ.)

รศ.ดร.ธัชเฉลิม สุทธิพงษ์ประชา วิทยาลัยสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ (มธ.) ได้สละเวลาพูดคุยกับ “The Coverage” เพื่อประมวลและประเมินสถานการณ์ที่เกิดขึ้นหลังมีการถ่ายโอนฯ

บรรทัดถัดจากนี้คือ 4 คำถาม ที่จะช่วยสร้างความชัดเจน คลายข้อสงสัยและเคลียร์ข้อกังวลเกี่ยวกับสถานการณ์ สวัสดิการบุคลากร เงินจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และความเข้าใจของผู้บริหารท้องถิ่น

เชิญทุกท่านเรียนรู้และทำความเข้าใจไปด้วยกัน

The Coverage : อาจารย์ช่วยอัพเดทสถานการณ์ความคืบหน้าการถ่ายโอน รพ.สต. ให้แก่ อบจ. หน่อยครับ

รศ.ดร.ธัชเฉลิม :
ในภาพรวมตอนนี้ก็ถือว่าทิศทางและบรรยากาศเปลี่ยนแปลงไปมากเมื่อท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุข (นพ.โอภาส การย์กวินพงศ์) เข้ามารับตำแหน่ง เมื่อนโยบายผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขทั้งฝ่ายข้าราชการการเมืองและข้าราชการประจำเป็นไปในทิศทางเดียวกัน คือสนับสนุนและส่งเสริมการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ทุกอย่างก็ราบรื่นขึ้น

ทางสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดก็ทยอยส่งมอบภารกิจ จนถึงวันนี้ก็เหลือจำนวนจังหวัดเพียงหลักหน่วยที่ยังไม่ได้ส่งมอบอย่างเป็นทางการ

ข่าวสารที่อาจจะทำให้เรื่องฟังดูว่าวุ่นวายและเต็มไปด้วยปัญหา เพราะช่องว่างในการสื่อสารและสิ่งที่นักวิชาการเรียกว่า poor word choice เช่น การบอกว่า ที่ยังส่งมอบไม่ได้เพราะ อบจ. ยังไม่พร้อม บางทีเราก็เข้าใจว่า ผู้บริหารระดับสูงใน กทม. พึ่งเข้ามารับตำแหน่งหรือท่านอาจจะพูดเร็ว และสื่อนำไปสื่อสารผิด แต่ข้อเท็จจริง คือ อบจ. ผ่านการประเมินความพร้อมโดยคณะอนุกรรมการที่คณะกรรมการกระจายอำนาจ ฯ ซึ่งมีท่านรองนายกรัฐมนตรี (ดร.วิษณุ เครืองาม) เป็นประธาน เรียบร้อยแล้ว

แต่ที่ยังส่งมอบไม่ได้ เพราะงานเอกสารและกระบวนการทางธุรการ ได้แก่ เอกสารเรื่องทรัพย์สิน ที่ดิน และทะเบียนประวัติบุคลากร ซึ่งก็ต้องยอมรับว่า ทางกระทรวงสาธารณสุขอาจจะไม่ได้เตรียมความพร้อมในส่วนนี้มากนักในช่วงก่อนตุลาคม 2565 เนื่องจากผู้บริหารกระทรวงชุดก่อนเกษียณอายุราชการหลายท่านเลยเกรงใจผู้บริหารชุดใหม่ จึงไม่กล้าสั่งการอะไรมาก ซึ่งเราก็ต้องทำความเข้าใจและสื่อสารไปให้ตรงจุด ไม่ควรโยนความผิดกันไปมา การทำงานมันต้องมีอุปสรรคปัญหาอยู่แล้ว ขอให้แอ่นอกยอมรับมันให้ได้ และจับมือกันเดินหน้าแก้ไขด้วยกันไป

ในภาพรวม ผมถือว่าในเชิงนโยบาย ฝ่ายการเมือง ทั้งฝั่งทำเนียบรัฐบาลและฝ่ายผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขมีความชัดเจนพอสมควรเรื่องสนับสนุนการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อบจ. อาจเป็นเพราะเป็นช่วงใกล้เลือกตั้งใหญ่และเป็นการถ่ายโอนภารกิจ คน งบประมาณ และของไปให้ อบจ. ซึ่งเป็นท้องถิ่นขนาดใหญ่

หากเรากวาดสายตาดู นายก อบจ. แต่ละท่านที่รับถ่ายโอนมีแต่ “นักการเมืองบ้านใหญ่” ที่จะเป็นตัวแปรสำคัญในการจัดตั้งรัฐบาลชุดหน้า ฉะนั้น ฝ่ายการเมืองระดับประเทศย่อมจะต้องระมัดระวัง “บัวไม่ให้ช้ำ น้ำไม่ให้ขุ่น” อยู่แล้ว  ส่วนฝ่ายประจำ ก็ตามที่ผมพูดไปแล้ว ท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่านใหม่ล่าสุดมีความชัดเจนมาก และถือได้ว่า ท่านเป็นแบบอย่างของหัวหน้าส่วนราชการในส่วนกลางที่จะต้องถูกจารึกไว้ในประวัติศาสตร์ของการกระจายอำนาจ เพราะนโยบายของท่านที่สนับสนุนการถ่ายโอนที่ชัดเจนแบบที่ไม่เคยปรากฏมาก่อน

ผมเห็นว่า กระบวนการถ่ายโอนหลายขั้นตอนหลายอย่างในตอนนี้อาจจะติดขัดบ้าง แต่ก็ยังถือว่า น้อยกว่าที่ผมเคยคาดการณ์ไว้เยอะ ทั้งหมดนี้ผมยกความดีให้กับคุณหมอโอภาสที่เป็น Man of the Match เลยก็ว่าได้

The Coverage : เห็นว่าในบางพื้นที่ บุคลากรถ่ายโอนยังไม่ได้รับเงินเดือน สิทธิ สวัสดิการ ฯลฯ

รศ.ดร.ธัชเฉลิม :
ตรงนี้ต้องทำความเข้าใจว่า บุคลากรถ่ายโอน รพ.สต. แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 ข้าราชการ กลุ่มนี้ไม่มีปัญหาเรื่องเงินเดือน เพราะอยู่ในเงินอุดหนุนที่รัฐบาลจัดสรรให้แก่ อบจ. ตาม พ.ร.บ. งบประมาณรายจ่ายประจำปีฯ แต่สำหรับเรื่องสิทธิสวัสดิการ (เช่น ค่ารักษาพยาบาล, ค่าเล่าเรียนบุตร, พ.ต.ส. ฯลฯ) จะซับซ้อนหน่อย เพราะกลุ่มข้าราชการก็จะถูกแบ่งได้อีกเป็น 2 กลุ่มย่อย คือ พวกแรกที่รายชื่อปรากฏในร่าง พ.ร.บ. งบประมาณรายจ่ายประจำปี 2566 ที่ ครม. เสนอเข้าที่ประชุมสภาในวาระ 1 ซึ่งกลุ่มนี้จะได้รับครบถ้วนทั้งเงินเดือนและสวัสดิการต่างๆ ที่เคยได้รับ

พวกที่สอง คือกลุ่มที่รัฐบาลยื่นขอขยายกรอบวงเงินงบประมาณในการพิจารณางบฯ วาระ 2-3 ซึ่งก็ต้องยอมรับว่า กระบวนการส่งมอบข้อมูลจากกระทรวงสาธารณสุขมีปัญหา ทำให้สำนักงบประมาณในตอนนั้นไม่สามารถนำข้อมูลสิทธิสวัสดิการของข้าราชการถ่ายโอนกลุ่มนี้เข้าสู่กระบวนการพิจารณาของ กมธ. ได้ทันเวลา

วิธีการแก้ไขปัญหาตอนนี้ คือ คณะกรรมการการกระจายอำนาจฯ ซึ่งมีท่านรองฯ วิษณุ เครืองามเป็นประธานจะเสนอ ครม. เพื่อของบกลางจากรัฐบาลอุดหนุนไปให้ อบจ. เพิ่มเติม เพราะถ้าหากไม่ดำเนินการตามนี้ รัฐบาลก็จะเข้าข่ายกระทำผิดตามกฎหมายกระจายอำนาจ ฯ ที่วางหลักการไว้ว่า “ภารกิจไป คนไป เงินไป”

กลุ่มที่ 2 คือ พนักงานกระทรวงสาธารณสุขและลูกจ้าง ปัญหาใหญ่อยู่ที่ตำแหน่งพนักงานกระทรวงสาธารณสุข (ที่เรียกโดยย่อว่า “พกส.”)​ ซึ่งเป็นตำแหน่งพนักงานราชการประเภทพิเศษ มีสิทธิสวัสดิการเกือบเทียบเท่าข้าราชการ ซึ่งมีเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข แม้กระทั่งพนักงานมหาวิทยาลัยยังไม่มีสิทธิสวัสดิการเท่ากับ พกส.

ปัญหาทั้งหมดเกิดขึ้นตรงที่การจ้าง พกส. ที่ต้องทำเป็นสัญญา 4 ปี แต่กฎหมายและระเบียบของท้องถิ่นไม่เปิดช่องให้ทำสัญญายาวนานขนาดนั้น และการจ้างบุคลากรตามสัญญาของท้องถิ่นมันมีขั้นตอนและกระบวนการสอบที่ค่อนข้างรัดกุม

ในช่วงที่ชุลมุน ผมเลยเสนอว่า ระเบียบกระทรวงมหาดไทยฯ ว่าด้วยเงินบำรุงของโรงพยาบาลอนุญาตให้ อบจ. สามารถนำระเบียบการจ้าง พกส. ของกระทรวงสาธารณสุขมาใช้โดยอนุโลม ซึ่งก็ต้องขอบพระคุณผู้บริหารกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นก็เห็นด้วยกับแนวทางแก้ไขปัญหานี้และแจ้งเวียน อบจ. ให้ทำข้อตกลงกับ ผวจ. ในการยกเว้นระเบียบ สุดท้าย พกส. ทุกคนก็ได้ต่อสัญญากับ อบจ. และได้เงินเดือนเหมือนเดิม

The Coverage : แล้วปัญหาเรื่องเงินกองทุน สปสช. ดำเนินการแก้ไขไปถึงไหนแล้ว

รศ.ดร.ธัชเฉลิม :
ตรงนี้เป็นข้อกังวลสำหรับผม เพราะหน่วยงานสังกัดกระทรวงสาธารณสุขน่าจะสับสนเรื่องระเบียบการจ่ายเงินบำรุงฯ ของเขาที่อาจจะทำให้ติดขัดเมื่อเงินจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โอนเข้าไปที่โรงพยาบาล แล้วจะโอนต่อไปให้ รพ.สต. สังกัด อบจ. อย่างไร

ก็ขอทำความเข้าใจว่า เงินสำหรับทำงานของ รพ.สต. ไม่ว่าจะอยู่สังกัดใดก็ตาม ส่วนใหญ่มาจากกองทุน สปสช. เนื่องจาก รพ.สต. ดูแลประชาชนที่ใช้สิทธิ สปสช. หรือที่เราเรียกเล่นๆ ว่าสิทธิบัตรทอง โดยเกณฑ์ของ สปสช. คือ จะไม่โอนเงินไปที่ รพ.สต. โดยตรง แต่จะโอนไปที่เครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิซึ่งมีโรงพยาบาลเป็นแม่ข่าย

ทั้งนี้ สปสช. ก็ได้เสนอให้ อบจ. ทำ MOU กับโรงพยาบาลแม่ข่าย เพื่อส่งมาให้ สปสช. แล้ว สปสช. จะโอนเงินตรงไปที่ รพ.สต. ถ่ายโอน ซึ่งผมก็ช่วยร่างแนวทางและแบบฟอร์มเสนอให้ อบจ. ก็น่าจะดำเนินไปด้วยดี

แต่ก็เกิดปัญหาขึ้นตอนนี้ตรงที่ กระทรวงสาธารณสุขและสำนักงบประมาณไปตีความเรื่อง เงินอุดหนุนเพื่อส่งเสริมการกระจายอำนาจที่คณะกรรมการกระจายอำนาจฯ จัดสรรให้ อบจ. ว่าเป็นงบดำเนินงานหรือที่เรียกว่า Fixed Costs ของ รพ.สต. เลยเกิดเรื่องวิวาทะเจรจาตกลงกันไม่ได้ในหลายพื้นที่

ตรงนี้ก็คงต้องรอให้ผู้หลักผู้ใหญ่ในรัฐบาลไปพูดคุยทำความเข้าใจกัน เพราะเรื่องการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ท้องถิ่น เป็นนโยบายรัฐบาล ซึ่งตัวละครที่มีวิวาทะกันก็ทำงานให้กับรัฐบาลทั้งนั้น ผมจึงไม่เห็นว่าจะเป็นปัญหาใหญ่ ประกอบกับหลายพื้นที่ก็พูดคุยตกลงกันได้ด้วยดี

The Coverage : ถ่ายโอนไปแล้วจะครบ 3 เดือน เกิดผลกระทบต่อการบริการหรือไม่ และมีสัญญาณอย่างไรบ้างในพื้นที่

รศ.ดร.ธัชเฉลิม :
ผมมีทัศนคติที่ดีและมีความหวังกับการถ่ายโอน รพ.สต. เพราะหน่วยงานเจ้าของภารกิจเต็มไปด้วยระดับหัวกะทิของคนไทย ทั้งคุณหมอ พยาบาล นักวิชาการสาธารณสุข ฯลฯ คนกลุ่มนี้เก่งและส่วนใหญ่มีจิตสำนึกที่ดี

ผมก็ยังอยากย้ำว่า ปัญหาที่ดูเหมือนวุ่นวายเกิดจากคนบางคนเท่านั้น และเป็นปัญหาที่เกิดจากการสื่อสารที่ไม่ตรงกัน แต่สุดท้ายด้วยมันสมองและจิตวิญญาณของคนวิชาชีพด้านสุขภาพจะไม่ทะเลาะกันจนกระทบต่อชีวิตชาวบ้าน

ส่วนที่มีข่าวเรื่องความสับสนเรื่องบางวิชาชีพ เช่น เรื่อง อบจ. ไม่มีแพทย์กับทันตแพทย์ ตรงนี้มันเหมือนไก่กับไข่อะไรเกิดก่อนกัน เพราะที่ผ่านมา อบจ. เขาไม่เคยทำงานด้านสุขภาพมาก่อน ยกเว้น อบจ.ภูเก็ตที่มีโรงพยาบาลของตัวเอง หรือ อบจ.สงขลา กับ อบจ.อุบลราชธานี ที่มีระบบการแพทย์ฉุกเฉินที่เป็นต้นแบบของประเทศ แต่นอกนั้น เขาไม่เคยทำ

ดังนั้น คุณจะให้เขามีพร้อมภายในระยะเวลา 1-2 เดือนได้อย่างไร อีกอย่างกฎหมายกระจายอำนาจฯ เขียนไว้ชัดในแผนปฏิบัติการกำหนดขั้นตอนการกระจายอำนาจฯ ว่า หน่วยงานเจ้าของภารกิจและกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นก็ต้องช่วยเป็นพี่เลี้ยงให้ อบจ. ที่รับถ่ายโอนจนเขาปฏิบัติหน้าที่ได้  กระทรวงกับกรมก็ต้องไปร่วมกันทำแผนและแนวทางพัฒนา อบจ. ให้เขาบรรจุแพทย์ ทันตแพทย์ และวิชาชีพอื่นๆ ให้ครบถ้วน

เรื่องนี้ไม่ใช่การส่งดาวเทียมไปดวงจันทร์ ไม่ใช่เรื่องยากอะไร และหลาย อบจ. ตอนนี้ เช่น อบจ.สุพรรณบุรี อบจ.สงขลา อบจ.ราชบุรี อบจ.ระยอง ก็กำลังบรรจุแพทย์ ทันตแพทย์ของ อบจ. เอง  ผมยังชื่นชม อบจ. นะที่ทำงานเร็วมาก อาจจะเร็วกว่าราชการส่วนกลางหลายแห่งด้วยซ้ำ

สิ่งที่น่าสนใจมากกว่า และต้องขอบคุณสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ที่ให้ทุนวิจัยผมไปถอดบทเรียนและเป็นพี่เลี้ยงให้กับ 2 พื้นที่ คือ สุพรรณบุรี กับ ปราจีนบุรี ผมพบว่า ท่านนายแพทย์ สสจ. ทั้ง 2 จังหวัด ท่านหนึ่งเป็นคนรุ่นใหม่ไฟแรง อีกท่านเป็นข้าราชการชั้นผู้ใหญ่ที่มีประสบการณ์และมีเมตตาธรรมสูงมาก

ทั้งสองท่านช่วยเหลือ อบจ. เต็มที่ ทั้งการช่วยหาแพทย์ ทันตแพทย์ มาเติมเต็มให้กับ อบจ. รวมทั้งออกตรวจเยี่ยมให้กำลังใจบุคลากร รพ.สต. และยังเป็นผู้ควบคุมประกอบวิชาชีพเวชกรรมให้แก่ อบจ. ตามคำสั่งของท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุข ส่วนนายก อบจ. ทั้ง 2 จังหวัดก็เต็มที่กับงาน รพ.สต. มาก

อย่างเช่น นายก อบจ.สุพรรณบุรี ถึงแม้ท่านจะลูกทุ่งหน่อย แต่ท่านเข้าใจงานส่งเสริมป้องกันสุขภาพว่า เราต้องวางแผนระยะยาวที่ทำให้ระบบสุขภาพปฐมภูมิช่วยประชาชนลดภาวะพึ่งพิงยา โดยเน้นการออกกำลังกาย สร้างเสริมสุขภาพ ผมยังนึกในใจว่า ท่านเข้าใจแก่นแท้เรื่องสาธารณสุขมากกว่าคนจบสาธารณสุขหลายคน

ส่วนนายก อบจ.ปราจีนบุรี ก็เต็มที่กับ รพ.สต. มาก มีแต่วิธีคิดใหม่ๆ ทั้งที่ท่านก็อายุ 84-85 ปีแล้ว แต่นโยบายมีแต่นวัตกรรมและการขับเคลื่อนนโยบายก็รวดเร็วมากจนผมตกใจว่าทำไมท่านทำงานกันเร็วขนาดนี้ โดยเฉพาะการจัดตั้ง “กบินทร์บุรี Sandbox” ที่จะเพิ่มบริการ Telemedicine ให้แก่คน อ.กบินทร์บุรี ทั้งอำเภอ โดยร่วมกับ รพ. กบินทร์บุรี, สปสช. และ สวทช.

โดยส่วนตัว ผมว่าถ้าหน่วยงานจะตั้งป้อมรอประเมิน อบจ. และการถ่ายโอนอย่างเดียว ผมว่าไม่สร้างสรรค์และไม่ถูกต้องตามหลักวิชาการเท่าไร คือมันพึ่งจะถ่ายโอนไปได้แค่ 2-3 เดือน คุณจะไปประเมินอะไร สู้เอางบมาถอดบทเรียนและช่วย อบจ. และกระทรวงสาธารณสุขเขาประคับประคองประคบประหงม รพ.สต. ไม่ดีกว่าหรือ ซึ่งอาจจะให้อะไรกับพวกเรามากกว่าผลการประเมินก็ได้ เช่น บทเรียนเรื่องการทำงานแบบบูรณาการระหว่างภูมิภาคกับท้องถิ่นซึ่งเขาก็ทำงานร่วมกันได้ โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ส่วนกลางมาคิดให้ทำให้