การเมืองและนโยบายของระบบสาธารณสุข: มุมมองสะท้อน จากการประท้วง ผู้นำ และ การวิเคราะห์

ศาสตราจารย์ทางด้านเศรษฐศาสตร์การเมือง Michael R. Reich จากมหาวิทยาลัย Harvard ซึ่งเป็นที่รู้จักในวงวิชาการและชุมชนเครือข่ายองค์กรด้านระบบสาธารณสุข ทั้งในระดับประเทศและระดับโลก ท่านเคยเป็น Keynote Speaker ในงานประชุมวิชาการนานาชาติ ประจำปีรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล ประจำปี พ.ศ. 2562 (Prince Mahidol Award Conference หรือ PMAC 2019) ณ กรุงเทพ ประเทศไทย

เมื่อเร็ว ๆ นี้ ท่านได้เป็น Keynote Speaker ใน Seventh Global Symposium on Health System Research ณ กรุงโบโกตา ประเทศโคลอมเบีย โดยได้ปาฐกถาในหัวข้อ “The Politics and Policies of Health Systems: Reflections on Protests, Leaders, and Analysis” ซึ่งสามารถแปลเป็นภาษาไทยได้ตามชื่อบทความที่ทุกท่านกำลังอ่านอยู่ในขณะนี้

สาระสำคัญของปาฐกถามุ่งเน้นไปที่คำถามว่า “เมื่อใดจึงจะทำให้เสียงของกลุ่มคนไร้อำนาจ สามารถมีผลต่อนโยบาย ?” (When can the powerless influence policy ?) โดยกลุ่มคนไร้อำนาจ (powerless) มีความหมายแบบกว้างหมายถึง ผู้ที่มีอำนาจน้อยกว่าผู้อื่นในเชิงสัมพัทธ์ (relative) ไม่ว่าจะเป็นทางเศรษฐทรัพย์ พลังสังคม หรือ เสียงทางการเมือง เป็นต้น

ประเด็นหลักของปาฐกถามี 3 ประการ ดังนี้ 1. การประท้วงในสังคม (social protest movements) เป็นสิ่งสำคัญที่จะขับเคลื่อนการปฏิรูปนโยบายไปในทิศทางที่เอื้อประโยชน์ให้กับกลุ่มคนไร้อำนาจ (Powerless) ตัวอย่างเช่น การปะทุระเบิดของกระแสการประท้วงต่อต้านมลภาวะเป็นพิษในประเทศญี่ปุ่น ช่วงปลายทศวรรษที่ 1960s ถึงต้นทศวรรษที่ 1970s อันเกิดจากการพัฒนาเศรษฐกิจอย่างไร้ทิศทางการกำกับดูแล

เหยื่อจากความอยุติธรรมของการพัฒนาเศรษฐกิจที่ทำให้สิ่งแวดล้อมเป็นพิษ ประชาชนที่ต้องการหยุดยั้งการทำลายล้างสิ่งแวดล้อม ร่วมพลังขับเคลื่อนโดยกลุ่มคนไร้อำนาจในสังคมญี่ปุ่น ทั้งชาวนา ชาวประมง ประชาชนที่อาศัยอยู่บริเวณแหล่งอุตสาหกรรมและต้องทนทุกข์ทรมานจากมลภาวะ ครูโรงเรียน นักวิจัยมหาวิทยาลัย และ อื่น ๆ อีกมาก

การเคลื่อนไหวทางสังคมนี้ได้เปลี่ยนคุณค่าและนโยบายของญี่ปุ่น ซึ่งเดิมพัฒนาเศรษฐกิจโดยมุ่งไปแสวงหากำไรสูงสุด แต่ไม่คำนึงถึงต้นทุนต่อสังคมและสิ่งแวดล้อม สามารถยกระดับการพัฒนาโดยตระหนักถึงการคุ้มครองชีวิตและสิ่งแวดล้อม

การต่อสู้มีหลากหลายรูปแบบ ทั้งการเดินขบวนประท้วงโดยเหยื่อที่ได้รับผลกระทบและผู้สนับสนุนความเคลื่อนไหว องค์กรของผู้ได้รับผลกระทบและนักกิจกรรมภาคประชาชน การฟ้องร้องเอาผิดทางกฎหมายต่อรัฐบาล และ บริษัทที่มีสำนึกรับผิดชอบต่อสังคมได้เข้าร่วมการนั่งประท้วงด้านนอกสำนักงานและโรงงาน ตลอดจนการเข้ามามีส่วนร่วมในความเคลื่อนไหวโดยพรรคการเมือง

​

ความสำเร็จที่เกิดขึ้น คือ สามารถผลักดันให้บริษัทและรัฐบาลต้องรับผิดชอบชดใช้ค่าความเสียหายจากในอดีต และรับผิดชอบต้นทุนเพื่อปกป้องคุ้มครองไม่ให้เกิดความเสียหายขึ้นอีกในอนาคต

อย่างไรก็ตาม ท่านศาสตราจารย์ได้ให้ข้อคิดว่า จะต้องระมัดระวังไม่ให้เป็นการประท้วงที่เกิดจากคุณค่าสังคมและนโยบายที่ผิดทิศหลงทาง เช่น ลัทธิชาตินิยมสุดโต่ง การทำให้เกิดความแตกแยก การใช้ความรุนแรง และ การต่อต้านประชาธิปไตย เหมือนอย่างการเคลื่อนไหว Make America Great Again ในประเทศของท่านผู้เป็นองค์ปาฐกถานั่นเอง

2. บทบาทของผู้นำทางการเมืองในการขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสาธารณสุข ต้องเป็นไปในทิศทางที่เอื้อประโยชน์ให้กับกลุ่มคนไร้อำนาจ (Powerless) ตัวอย่างเช่น การต่อสู้อำนาจทุนจากต่างชาติในประเทศบังกลาเทศ ปี ค.ศ. 1982 เพียง 1 เดือนหลังการรัฐประหารและประกาศกฎอัยการศึก ผู้นำทางทหารของประเทศได้ใช้อำนาจแต่งตั้งคณะกรรมการด้านเภสัชกรรม ซึ่งสามารถจัดทำส่งมอบรายงานได้ภายในสองสัปดาห์ แล้วประเทศสามารถประกาศกฎหมายบังคับใช้เป็นนโยบายได้อีกภายในหนึ่งเดือนต่อมา

ทำให้สามารถควบคุมกำกับดูแลทั้งภาครัฐและภาคเอกชน เพื่อจัดให้มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติ อย่างเพียงพอต่อความต้องการของประชาชนภายในประเทศ และ สามารถลดเงินรั่วไหลออกนอกประเทศ เพื่อจัดหาซื้อยาที่ไม่จำเป็นหรือคิดกำไรเกินควร

ตัวอย่างดังกล่าวแสดงให้เห็นว่า ผู้นำทางการเมือง สามารถออกแบบ ปรับเปลี่ยน และ ดำเนินการตามนโยบายสาธารณสุขที่สามารถเอื้อประโยชน์ให้คนจนและกลุ่มคนไร้อำนาจ

แต่ตัวอย่างนี้ ท่านศาสตราจารย์ผู้เป็นองค์ปาฐกระบุชัดเจนว่า ท่านมิได้แนะนำว่า กฎอัยการศึกเป็นเส้นทางที่ดีในการปฏิรูปนโยบายสาธารณสุข แต่ท่านมุ่งหมายความว่า ผู้นำทางการเมืองและการเคลื่อนไหวทางการเมือง จะสามารถมีบทบาทสำคัญในความพยายามปฏิรูปนโยบาย เพื่อเอื้อประโยชน์ให้กลุ่มคนที่ด้อยอำนาจในสังคม

3. ภาควิชาการต้องมีบทบาทในการวิเคราะห์ทางการเมือง เพื่อมุ่งกำหนดกลยุทธ์ขับเคลื่อนการปฏิรูประบบสาธารณสุขที่ฟังเสียงของกลุ่มคนไร้อำนาจ (Powerless) การวิเคราะห์ทางการเมือง จะสามารถใช้เพื่อประเมินสภาพภูมิรัฐศาสตร์ และ ออกแบบนโยบายเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลง การวิเคราะห์ทางการเมืองจะเป็นส่วนประกอบสำคัญที่จะให้สามารถปฏิรูปได้สำเร็จ ตัวอย่างเช่น ความสำเร็จในการผลักดันภาษีเครื่องดื่มที่มีน้ำตาลในประเทศเม็กซิโก ซึ่งได้มีการวิเคราะห์กระบวนการจัดทำเป้าหมายเชิงนโยบาย และ กระบวนการที่จะสามารถผ่านกฎหมายในสภา

ทำให้สามารถระบุปัจจัยสำคัญที่ทำไปสู่ความสำเร็จในการปฏิรูป ไม่ว่าจะเป็นการกำหนดให้กระทรวงการคลัง เป็นหน่วยงานขับเคลื่อน แทนที่จะเป็นกระทรวงสาธารณสุข หรือ การที่องค์กรผู้บริโภคสามารถจ้างบริษัทที่ปรึกษาทางการเมือง เพื่อออกโครงการรณรงค์ซื้อช่องทางประชาสัมพันธ์ผ่านสื่อมวลชน และ ประสานงานกับองค์กร NGO ภาควิชาการ และ ล็อบบี้ยิสต์ ร่วมกันเป็นพันธมิตรในการดำเนินแผนการเชิงกลยุทธ์ ทำให้ข้อเสนอเรื่องภาษีเครื่องดื่มที่มีน้ำตาล สามารถก้าวหน้าได้สำเร็จทั้งเป้าหมายสังคมและการเมือง

ทั้งนี้ ท่านระบุว่า การวิเคราะห์ทางการเมือง ไม่ใช่เงื่อนไขหลักที่จะทำให้นโยบายสาธารณสุขมีความก้าวหน้า แต่ท่านแนะนำว่า จะเป็นเงื่อนไขที่เป็นประโยชน์ หากได้ผ่านการวิเคราะห์ด้วยความถูกต้องรัดกุมโดยความคิดสร้างสรรค์ ช่วยให้เป้าหมายเชิงนโยบายสามารถก้าวหน้าไปได้ และ ทำให้กลุ่มคนไร้อำนาจ สามารถมีพลังมากเพียงพอที่จะมีผลต่อการกำหนดนโยบาย

ข้อคิดเห็นของผู้เขียนบทความ

ปาฐกถาของท่านศาสตราจารย์ Michael R. Reich มีกระบวนการคิดวิเคราะห์ประสานสอดคล้องกับแนวคิดยุทธศาสตร์ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ของท่านศาสตราจารย์ นพ.ประเวศ วะสี กล่าวคือ เป็นการเคลื่อนย้าย “ภูเขา” หรือ การแก้ไขปัญหาที่ซับซ้อนและยากลำบาก โดยสามเหลี่ยมภาคประชาชน ภาคการเมือง และ ภาควิชาการ

ในทางวิชาการด้านระบบสาธารณสุขระบุว่า ยุทธศาสตร์ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” เป็นพลังผลักดันสำคัญให้ประเทศไทยสามารถประสบความสำเร็จในการพัฒนาระบบประกันสุขภาพ ทำให้เกิดระบบบัตรทองที่คนไทยล้วนได้ประโยชน์จากสวัสดิการด้านสุขภาพโดยถ้วนหน้า

ทั้งนี้ ท่านอาจารย์คุณหมอประเวศได้เน้นย้ำว่า เงื่อนไขสำคัญของ “สามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขา” ก็คือ การทำให้มุมทั้งสามเชื่อมโยงประสานกันอย่างเข้มแข็ง ก็คือ ภาคประชาชน ภาคการเมือง และ ภาควิชาการ จะต้องร่วมมือกัน

ผู้เขียนบทความมีความเห็นว่า การลงทุนในคุณภาพชีวิตของคนไทย และ การพัฒนาระบบความคุ้มครองทางสังคม หรือ การผูกขาดหรือมีอำนาจเหนือตลาดในหลายธุรกิจอุตสาหกรรม ล้วนเป็นเรื่องทางเศรษฐศาสตร์การเมืองที่ควรจะต้องมีการจัดสรรทรัพยากรที่เป็นธรรมมากขึ้น ไม่ใช่มีเพียงกลุ่มทุนไม่กี่ตระกูลที่กอบโกยประโยชน์ทางเศรษฐกิจแบบระบอบอุปถัมภ์ รวยขึ้นปีละ 20-30% หรือ รวยขึ้น 6-8 เท่าภายในทศวรรษ แต่ควรจะแบ่งปันกันเป็นการพัฒนาที่ยั่งยืน

ในงานวิจัยเรื่อง “ระบบบำนาญแห่งชาติ” ของ มูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุ (มส.ผส.) ซึ่งได้รับทุนวิจัยจาก สำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.)  ได้ระบุว่า การขาดเจตจำนงทางการเมือง (political will) คือ ปัญหาหลักของการไม่มีความก้าวหน้าที่เป็นรูปธรรม และมีข้อเสนอแนะ ให้สร้างพื้นที่ในการอภิปรายแลกเปลี่ยนของผู้เกี่ยวข้อง โดยควรที่จะรับฟังเสียงของคนรุ่นใหม่ และ ใช้ผู้มีอิทธิพลต่อความคิดและการตัดสินใจของกลุ่มเป้าหมาย (Influencers) มาเป็นกระบอกเสียงให้ประชาชน

การจะทำให้สะท้อนเสียงความต้องการจากภาคสังคมได้ จะต้องสื่อสารให้สังคมตระหนักรู้ในเรื่องปัญหาความไม่เป็นธรรมและคุณค่าของการมีระบบเศรษฐกิจที่แบ่งปันผลประโยชน์ให้กลุ่มคนไร้อำนาจ (powerless)

ขณะที่ทางวิชาการก็ควรจะมีการค้นคว้าวิจัยเพื่อสร้างองค์ความรู้ และเผยแพร่เพื่อขับเคลื่อนผ่านพลังของประชาชนและเครือข่าย สร้างเป็นกระแสสังคมที่ต้องการจะทำให้คุณภาพชีวิตคนไทยดีขึ้น เพื่อกดดันให้พรรคการเมืองเข้ามามีส่วนร่วมในการผลักดัน โดยเข้าสู่กระบวนการทางการเมืองและรัฐสภา ผ่านการลงคะแนนเสียงเลือกตั้งผู้นำที่จะเข้ามากำหนดและดำเนินนโยบายเพื่อผลประโยชน์ของประชาชน

ดังนั้น การเคลื่อนไหวภาคประชาชน พลังของภาคการเมือง และ ความรู้จากภาควิชาการ จึงจะสามารถร่วมมือกันผลักดันให้สามารถแก้ไขปัญหา หรือ ขับเคลื่อน “ภูเขา” ได้

ตัวอย่างเช่น ปัญหาที่เรื้อรังมานานนับทศวรรษ คือ เรื่องฝุ่น PM2.5 ของเชียงใหม่ ก็น่าจะต้องใช้การประท้วง การฟ้องร้องดำเนินคดี และการเคลื่อนไหวกดดันทางการเมืองรูปแบบต่าง ๆ ร่วมกันทั้งภาคประชาชนที่เดือดร้อนหรือมีความเข้าใจมองเห็นความอยุติธรรม ภาคการเมืองที่เห็นคุณค่าของชีวิตประชาชนและต้องการปกป้องคุณภาพชีวิต และ ภาควิชาการที่มีความกล้าหาญทางจริยธรรม ช่วยวิเคราะห์กลยุทธ์ทางการเมืองเพื่อแสวงหาแนวร่วม ลดแรงต่อต้าน และกำหนดปัจจัยสำคัญทางเศรษฐศาสตร์การเมืองที่จะสามารถนำไปสู่การแก้ปัญหาฝุ่น PM2.5

เพื่อให้มีพลังสามารถเป็นเสียงกดดันต่อรัฐบาลและกลุ่มทุนเกษตรที่มีอิทธิพลกอบโกยกำไรผ่านการทำเกษตรแบบพันธสัญญา (contract farming) เพาะปลูกข้าวโพดเลี้ยงสัตว์และสร้างปัญหาฝุ่น PM2.5 ข้ามชายแดนมาทำลายสุขภาพและชีวิตประชาชน บังคับให้รัฐบาลและกลุ่มทุนเกษตรต้องรับผิดชอบ (accountable) เป็นต้น

อ้างอิง:
The Politics and Policies of Health Systems: Reflections on Protests, Leaders, and Analysis
By Michael R. Reich, Harvard T.H. Chan School of Public Health
Plenary Keynote for “The Politics and Policies of Health Systems” Session
Seventh Global Symposium on Health Systems Research,
November 2022, Bogotá, Colombia
https://cdn1.sph.harvard.edu/wp-content/uploads/sites/480/2022/11/Reich-Keynote-Address-HSR2022-Bogota-2Nov2022.pdf