นโยบายสุขภาพญี่ปุ่น จากสถานการณ์ปัจจุบัน สู่ความท้าทายในอนาคต

เผยแพร่ใน JMA Journal: https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2018-0016

1. สถานการณ์ทั่วไป

1.1 ระบบบริหารราชการและสถานการณ์ทางการเงิน
ระบบบริหารราชการของญี่ปุ่นแบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่ รัฐบาลกลาง รัฐบาลจังหวัด (47 จังหวัด) และเทศบาล (1,718 แห่ง) รัฐบาลกลางทำหน้าที่ออกแนวทางนโยบายสาธารณสุข แล้วส่งต่อการปฏิบัติงานให้รัฐบาลท้องถิ่น เทศบาลทำหน้าที่ดูแลสุขภาพปฐมภูมิและการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ขณะที่หน่วยงานระดับจังหวัดทำหน้าที่ประสานงานระหว่างเทศบาล เพื่อให้การทำนโยบายสุขภาพเป็นไปอย่างราบรื่น

ในด้านสถานการณ์ทางการเงิน จำนวนประชากรวัยทำงานที่ลดลง ทำให้รายได้จากภาษีของเทศบาลขนาดเล็กลดลงตั้งแต่ปี 2018 เป็นต้นมา จึงขาดเงินทุนทำโครงการประกันสุขภาพในระดับชุมชน รัฐบาลระดับจังหวัดจึงต้องเข้ามาอุ้มภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของเทศบาล

1.2. ลักษณะประชากร
จำนวนประชากรในญี่ปุ่นเริ่มลดลงตั้งแต่ปี 2010 เป็นต้นมา ขณะที่จำนวนผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง มีการคาดการณ์ว่าจะมีอัตราส่วนผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไป เป็นอัตราส่วน 30.5% ของประชากรทั้งหมดในปี 2025 นั่นหมายความว่าจะมีความต้องการการดูแลสุขภาพผู้สูงวัยเพิ่มขึ้น

ในปี 2000 รัฐบาลริเริ่มโครงการประกันสุขภาพระยะยาว หรือ Long-Term Care Insurance (LTCI) เพื่อรับมือกับสังคมผู้สูงอายุในอนาคต

1.3 สถานการณ์สุขภาพ
ญี่ปุ่นเป็นประเทศที่ขึ้นชื่อว่ามีสุขภาพดีที่สุดในโลก ด้วยปัจจัยหลายข้อ เช่น การเข้าถึงสารอาหารและระบบสุขภาพ มีอัตราส่วนอุบัติเหตุและเหตุการณ์รุนแรงต่ำ นอกจากนี้ ญี่ปุ่นยังมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่ปี 1961 ทำให้ชาวญี่ปุ่นสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น

อย่างไรก็ดี ลักษณะการเป็นโรคของชาวญี่ปุ่นได้เปลี่ยนไปจากอดีต แต่เดิมผู้คนมีปัญหากับโรคเฉียบพลันและเรื้อรังบางประเภท ปัจจุบันโรคมะเร็ง หัวใจ และหลอดเลือดสมอง เป็นปัจจัยการเสียชีวิตสูงที่สุด คิดเป็นประมาณ 60% ของการเสียชีวิตในประเทศ

Table 2. Chronological Changes of Health Indicators, Selected Years.

2. ระบบสุขภาพ

2.1 ระบบประกันสุขภาพ
พลเมืองญี่ปุ่นทุกคนมีประกันสุขภาพตามสถานะการจ้างงาน ที่อยู่ และอายุ โดยมีประกันสุขภาพมากกว่า 1,000 ประเภท แต่ทุกประเภทอยู่ภายใต้กรอบนโยบายของรัฐบาลกลาง ผู้ประกันตนร่วมจ่ายสมทบกองทุนประกันสุขภาพในอัตราที่แตกต่างกันออกไป

สามารถแบ่งประกันสุขภาพเป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่

● ประกันสุขภาพภายใต้การจ้างงาน (Employees’ Health Insurance scheme: EHI) พนักงานและผู้ว่าจ้างร่วมจ่ายเป็นอัตราส่วน 10-13% ของรายได้พนักงาน

● ประกันสุขภาพสำหรับผู้ประกอบอาชีพอิสระ เกษตรกร และบุคคลวัยเกษียณ (National Health Insurance scheme: NHI) อัตราการสบทบขึ้นอยู่กับการกำหนดของรัฐบาลท้องถิ่น ขณะที่รัฐบาลกลางให้เงินอุดหนุนโครงการที่ 50% ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด

● ประกันสุขภาพสำหรับผู้สูงอายุ (Late-Stage Medical Care Scheme) ผู้ประกันตนร่วมจ่าย 10% รัฐบาลให้เงินอุดหนุนอีก 50% และภาษีจากคนวัยทำงานอีก 40%

ผู้ประกันตนต้องร่วมจ่ายค่าบริการสุขภาพ ณ จุดรับบริการ อัตราร่วมจ่ายขึ้นอยู่กับรายได้ อายุ และความถี่ในการใช้บริการ โดยเฉลี่ยอยู่ที่ 30% ของค่าบริการสำหรับวัยแรงงาน และ 20% สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปี และผู้สูงอายุ 75 ปีขึ้นไป

2.2 ระบบเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล

สถานพยาบาลเกือบทุกแห่งในญี่ปุ่นเบิกค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานประกันสุขภาพ ใช้วิธีการเบิกจ่ายแบบ Tariff Schedule ซึ่งกำหนดอัตราการเบิกจ่ายตามข้อตกลงของสมาชิกในสภาประกันสุขภาพและสังคมกลาง หรือ Central Social Medical Insurance Council (CSMIC) ประกอบด้วยตัวแทนจากผู้ประกันตน ผู้ให้บริการ และกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการสังคม การกำหนดอัตราการเบิกจ่ายจะมีการเจรจาระหว่างผู้มีส่วนได้เสียในทุก 2 ปี ผ่านระบบการรับฟังความเห็นของสภา

2.3 ทรัพยากรด้านสุขภาพและระบบการให้บริการ

ในปี 2018 ญี่ปุ่นมีโรงพยาบาล 8,389 แห่ง คลินิก 101,860 แห่ง และคลินิกทันตกรรม 68,756 แห่ง 80% ของสถานพยาบาลดำเนินการโดยเอกชน

ในปี 2014 อัตราส่วนหมอ พยาบาล และเภสัชกร คิดเป็น 2.45, 11.61 และ 2.27 คนต่อประชากร 1,000 คนตามลำดับ ญี่ปุ่นมีความหนาแน่นของเภสัชกรมากกว่าประเทศอื่นๆ ในกลุ่มประเทศ OECD แต่มีจำนวนหมอเป็นอัตราส่วนที่น้อยกว่า

จำนวนการเข้ารับบริการผู้ป่วยนอกในญี่ปุ่นอยู่ที่ 12.8 ต่อครั้ง/คน/ปี สูงกว่าค่าเฉลี่ยของกลุ่มประเทศ OECD อื่นๆ ส่วนหนึ่งเพราะการตั้งคลินิกในญี่ปุ่นสามารถทำได้อย่างเสรี และผู้ป่วยมีประกันสุขภาพ จึงเข้าถึงบริการได้ง่าย

Table 3. Health Care Workers per 1000 Population in Different OECD Countries.

Table 4. Hospital Care Output in Different OECD Countries.

อย่างไรก็ดี ยังมีปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านการกระจายทรัพยากรสาธารณสุขระหว่างพื้นที่ ซึ่งรัฐบาลพยายามจูงใจให้แพทย์ไปอยู่ในชนบท ด้วยการให้นักเรียนในชนบทสามารถเลือกเรียนโรงเรียนแพทย์ตามที่ตนชอบ แทนที่จะใช้คะแนนสอบตัดสินเพียงอย่างเดียว

ความเหลื่อมล้ำยังเห็นได้จากจำนวนแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งมีจำนวนแตกต่างกันไปตามสาขา ขึ้นอยู่กับการเลือกของแพทย์ แต่ไม่ตอบโจทย์ความต้องการของตลาด

2.4 ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ

ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในญี่ปุ่นเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ในปี 2014 ค่าใช้จ่ายสุขภาพประเทศอยู่ที่ 361,100 ล้านเหรียญดอลลาร์สหรัฐ หรือ 2,842 เหรียญดอลลาร์สหรัฐต่อหัวประชากร คิดเป็น 10.9% ของจีดีพี สูงกว่าค่าเฉลี่ยกลางของประเทศกลุ่ม OECD ประมาณ 2%

ค่าใช้จ่ายด้านบริการสุขภาพหลักๆ ได้แก่ ผู้ป่วยใน 37.4%, ผู้ป่วยนอก 34.3%, ค่ายา 17.9%, บริการทันตกรรม 6.8%, ค่าอาหารสำหรับผู้ป่วยใน 2% และค่าดูแลผู้สูงอายุตามบ้าน 0.3% นอกจากนี้ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของผู้สุงอายุเพิ่มขึ้นเป็น 1 ล้านล้านเหรียญดอลลาร์สหรัฐในปีเดียวกัน คิดเป็น 35.4% ของค่าใช้จ่ายสุขภาพประเทศ สะท้อนภาระค่าใช้จ่ายสุขภาพและต้นทุนที่จะเพิ่มสูงขึ้นในอนาคต

3. ความท้าทายต่อการปฏิรูประบบสุขภาพ

3.1 ความตระหนักของประชาชนต่อระบบสวัสดิการทางสังคม

จำนวนพลเมืองชาวญี่ปุ่นที่ไม่จ่ายสมทบเข้ากองทุนบำนาญเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มคนรุ่นใหม่อายุ 30-39 ปี ซึ่งมีอัตราส่วนน้อยกว่า 60% ที่จ่ายเงินสมทบในปี 2015 เหตุผลหนึ่งคือความเชื่อว่าบำนาญของภาคเอกชนให้ผลตอบแทนดีกว่ากองทุนบำนาญของรัฐบาล ซึ่งอาจนำมาสู่ปัญหาความยั่งยืนของระบบสวัสดิการญี่ปุ่นที่วางอยู่บนแนวคิดเฉลี่ยทุกข์เฉลี่ยสุข

เพื่อแก้ปัญหานี้ กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการสังคม ได้ผลิตสื่อการเรียนการสอนเรื่องสวัสดิการสังคมให้กับนักเรียนระดับมัธยมต้นและปลาย แต่ยังไม่ประสบผลมากนัก ยังมีความจำเป็นต้องสร้างความตระหนักของสาธารณะในการสนับสนุนระบบสวัสดิการสังคม

3.2 ความโปร่งใสและคุณภาพบริการ

เพื่อผลักดันการปฏิรูปสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการสังคม พัฒนาระบบโครงสร้างพื้นฐานด้านข้อมูลสุขภาพ โดยใช้ระบบฐานข้อมูล Diagnosis Procedure Combination (DPC) และ National Receipt Database (NDB) เพื่อสร้างระบบการเจรจาต่อรองบนฐานของการใช้ข้อมูล แทนที่จะใช้ระบบการขอความเห็นจากภาคส่วนที่เกี่ยวข้องเพียงอย่างเดียว

ระบบข้อมูลรวบรวมข้อมูลของบุคคล โดยใช้ตัวเลขแทนบุคคลเพื่อปกปิดตัวตน ประกอบด้วยข้อมูลด้านสุขภาพ การวินิจฉัยโรค อายุ เพศ การเข้ารับบริการสุขภาพ เครื่องมือและยาที่ใช้ มีการบันทึกข้อมูลมากกว่า 1,700 ล้านชุดในแต่ละปี ข้อมูลดังกล่าวสามารถนำมาใช้ในระบบการเบิกจ่าย งานวิจัยเพื่อออกแบบนโยบายสุขภาพ และติดตามการให้บริการสุขภาพในระดับท้องถิ่น

3.3 การจัดการเรียนการสอนและอบรมด้านการแพทย์

การเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุทำให้มีความต้องการแพทย์ทั่วไป ที่สามารถรักษาโรคเรื้อรังหลายประเภท ที่มักเกิดขึ้นพร้อมกันในผู้ป่วยสูงวัย แต่การศึกษาแพทย์ในญี่ปุ่นไม่ได้คำนึงถึงอุปสงค์และอุปทานของแพทย์ ทำให้มีแพทย์เชี่ยวชาญในบางสาขามากหรือน้อยเกินไป นักวิชาการได้เสนอให้การศึกษาแพทย์ให้ความสำคัญกับการรักษาโรคทั่วไป และสนับสนุนการอบรมความรู้เฉพาะด้านอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้แพทย์มีความรู้ในหลายด้าน สามารถรับมือกับรูปแบบการเกิดโรคที่เปลี่ยนไป

3.4 การแบ่งเบาภาระระหว่างผู้มีส่วนได้เสีย

การเปลี่ยนโครงสร้างในด้านต่างๆ ไม่ว่าจะลักษณะโรคและประชากร ทำให้ญี่ปุ่นต้องคำนึงถึงการปรับโครงสร้างระบบการเงินการคลังสำหรับระบบประกันสุขภาพและการให้บริการ

ในปี 2006 รัฐบาลผ่าน พ.ร.บ.ปฏิรูปโครงสร้างระบบสุขภาพ (Healthcare Structural Reform Package Act) ซึ่งควบรวมแนวทางการปฏิรูประบบให้บริการสุขภาพและระบบประกันสุขภาพไปพร้อมๆ กัน ตามด้วยการริเริ่มโครงการประกันสุขภาพผู้สูงอายุ หรือ Late-stage Medical Care System for the Elderly ในปี 2008 เพื่อให้การดูแลผู้สูงอายุมีประสิทธิภาพ

นอกจากนี้ รัฐบาลผ่าน พ.ร.บ.ความมั่นคงด้านการแพทย์สำหรับผู้สูงอายุ (Securing Medical Care for the Elderly Act) ซึ่งส่งผ่านความรับผิดชอบดูแลผู้สูงอายุจากเทศบาล ไปยังรัฐบาลระดับจังหวัด ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมกำกับรายจ่ายด้านสุขภาพ และต้องทำแผนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพระดับจังหวัดอีกด้วย

อย่างไรก็ดี ความเปลี่ยนแปลงดังกล่าวมิได้เปลี่ยนแปลงโครงสร้างการให้บริการสุขภาพ เพราะแผนการต่างๆเน้นไปที่การจัดการจำนวนเตียงผู้ป่วย แต่ไม่ได้ให้ความสำคัญกับการใช้เทคโนโลยีสุขภาพ ซึ่งมีผลอย่างมากต่อการเพิ่มคุณภาพการให้บริการและการลดต้นทุน

ในด้านการควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ เป็นความท้าทายใหญ่ของญี่ปุ่นภายใต้บริบทสังคมผู้สูงอายุ นักวิชากรเสนอว่าสามารถทำได้ 2 ทาง คือ 1) ลดต้นทุนด้วยการจำกัดสิทธิประโยชน์ ลดการเบิกจ่าย หรือลดการใช้ยาเกินความจำเป็น 2) เพิ่มภาษีเพื่อเพิ่มทรัพยากรทางการเงิน หรือเพิ่มจำนวนเงินสมทบของผู้ประกันตน ในปี 2014 รัฐบาลขึ้นภาษีการบริโภคจาก 5% เป็น 8% แทนที่จะเป็น 10% ตามที่เสนอในเบื้องต้น เพราะกังวลต่อผลกระทบด้านเศรษฐกิจที่จะตามมา อย่างไรก็ตาม ภาษีการบริโภคในญี่ปุ่นยังถือว่าต่ำกว่าประเทศพัฒนาอื่นๆ เช่น ฝรั่งเศส (19.6%) และเยอรมนี (19%)

นอกจากนี้ ยังมีข้อเสนอให้เพิ่มขนาดแรงงาน เพื่อเพิ่มรายได้จากภาษีในอนาคต นั่นหมายความว่าต้องทำให้ผู้สูงอายุยังสามารถทำงานภายหลังเกษียณอายุ ระบบสุขภาพจึงต้องส่งเสริมการมีสุขภาพดีของประชากรในทุกช่วงวัย ขณะเดียวกัน ญี่ปุ่นยังมีแนวโน้มรับแรงงานข้ามชาติมากขึ้น จึงต้องพิจารณาการประกันสุขภาพ และเก็บเงินสมทบจากแรงงานกลุ่มนี้เช่นกัน