ถูกคัทเตอร์บาด – ไปส่งของแล้วหมากัด ประสบเหตุ-เจ็บป่วย ‘จากการทำงาน’ ลูกจ้างสิทธิ ‘ประกันสังคม’ เบิกได้

อุบัติเหตุหรือความเจ็บป่วยบางครั้งก็เล่นงานร่างกายโดยไม่ทันตั้งตัว หรือแม้กระทั่งเมื่อกำลังทำงานก็อาจจะเจอเข้ากับเหตุการณ์ไม่คาดฝันได้

หากเป็นคนที่ทำงานในระบบ หรือเป็นผู้ประกันตนในระบบประกันสังคม การเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงานนั้น ย่อมได้รับการดูแลตามสิทธิประโยชน์

การคุ้มครองดังกล่าว จะครอบคลุมตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงาน

เพื่อความกระจ่าง วันนี้ “The Coverage” ชวนฟังคำอธิบายจาก กนกนันท์ วีริยานันท์ หัวหน้าสำนักงานประกันสังคม จังหวัดสมุทรปราการ สาขาพระประแดง 

กนกนันท์ เล่าว่า ในกรณีที่ลูกจ้างที่ได้รับคำสั่งจากนายจ้างให้ปฏิบัติหน้าที่ และเจ็บป่วยอันเนื่องมาจากการทำงาน สามารถไปรับรักษาพยาบาลได้ที่โรงพยาบาลทั้งรัฐและเอกชนที่ได้ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคม (สปส.) ไว้ โดยให้แจ้งให้นายจ้างได้ทราบ ซึ่งนายจ้างก็จะส่งแบบแจ้งประสบอันตรายให้แก่สถานพยาบาล ผ่านแบบ กท.44 ตรงนี้นายจ้างและสถานพยาบาลจะรู้กันอยู่แล้ว

ตัวอย่างการเจ็บป่วยจากการทำงาน อาทิ พนักงานธุรการเกิดบาดแผลจากการใช้มีดคัตเตอร์ระหว่างชั่วโมงการทำงาน ซึ่งบาดแผลนั้นจำเป็นต้องเย็บ หรือพนักงานส่งเอกสาร หรือพนักงานขับรถเกิดอุบัติเหตุลื่นล้ม หรือได้รับอันตราย แม้กระทั่งเดินส่งเอกสารระหว่างตึก และในระหว่างนั้นเกิดถูกสุนัขกัดตรงนี้ก็ถือว่าเป็นเหตุอันเนื่องมาจากการทำงานด้วยเช่นกัน

ส่วนกรณีที่เข้ารับการรักษายังสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด แต่ไม่ใช่สถานพยาบาลที่ทำความตกลงร่วมกับ สปส. แม้อาจจะมีการเรียกเก็บเงิน แต่ก็ยังเบิกค่ารักษาพยาบาลได้

“ลักษณะของเหตุเนื่องหรือไม่เนื่องจากการทำงานจะดูหน้าที่ของแต่ละคนว่าทำงานเกี่ยวกับอะไร และประสบอันตรายเกี่ยวกับด้านไหน ถ้าทำงานเกี่ยวกับเครื่องจักร เกิดเครื่องจักรหนีบมือ หรือของหล่นใส่เท้า ทำงานเย็บปักถักร้อยและเข็มเย็บผ้าแทงมือ ก็ถือว่าเป็นเหตุอันเนื่องมาจากการทำงาน ฉะนั้นเราดูจากลักษณะการทำงาน หรือลักษณะจากนายจ้างสั่งให้ทำงานและประสบอันตราย”

ทั้งหมดทั้งมวลนั้นหากเกิดเหตุอันตราย สปส. จะพิจารณาว่าในแต่ละเคสนั้นเป็นเหตุที่เนื่องมาจากการทำงานหรือไม่ และแน่นอนว่าให้การคุ้มครอง และ “ถ้าลูกจ้างเกิดเหตุอันเนื่องมาจากการทำงาน” สปส. จะดูแลตั้งแต่วันแรกที่เข้ามาทำงานผ่าน “กองทุนเงินทดแทน”

ฉะนั้นลูกจ้างจึงไม่ต้องกังวล เพราะเป็นหน้าที่ของนายจ้างที่จะต้องขึ้นทะเบียนให้กับลูกจ้างตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานอยู่แล้ว ซึ่ง สปส. มีระยะเวลาให้นายจ้างยื่นเช่นกัน ทว่าถ้าเข้าทำงานตั้งแต่วันแรกแต่นายจ้างไม่ได้แจ้งขึ้นทะเบียน และลูกจ้างเกิดประสบเหตุอันเนื่องมาจากการทำงานก็สามารถใช้สิทธิ์ไปก่อนได้

นายจ้างก็จะตามมาขึ้นทะเบียนให้ มีหลักฐานอยู่แล้วว่ามีแบบฟอร์มการแจ้งการเข้าทำงานอยู่แล้วว่าทำงานวันไหนข้อมูลชัดใบสมัครงานก็มี ฉะนั้นท่านไม่ต้องกลัว มันมีระยะเวลาในการแจ้ง นายจ้างก็สามารถแจ้งได้ภายในวันที่ 15 ของเดือนถัดไป เมื่อลูกจ้างนำมาเคลมและยังไม่พบรายชื่อก็ไม่ต้องห่วง เจ้าหน้าที่ของสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้ติดตามให้นายจ้างมาแจ้งขึ้นทะเบียนให้ผู้ประกันตน

ขณะเดียวกันลูกจ้างบางรายอาจจะต้องทำงานที่เกี่ยวข้องกับฝุ่น อย่างเช่น โรงงานปูนซีเมนต์ หรือฝุ่นฝ้าย และเกิดไอ หรือเกิดเป็นลักษณะที่เรียกว่าปอดอักเสบก็สามารถไปที่โรงพยาบาลและเข้ารับการรักษาได้ ซึ่งนายจ้างก็จะแจ้งแบบฟอร์มประสบอันตรายให้ แต่ถ้ามีใบรับรองแพทย์ให้หยุดงานด้วยนายจ้างก็ต้องยื่นแบบ กท.16 ให้กับ สปส. ในพื้นที่ที่นายจ้างอยู่ และเมื่อมีการเก็บค่ารักษาพยาบาลเอกสารต่างๆ ก็จะถูกนำมาประกบกันและจ่ายเป็นเงินทดแทนให้

ท้ายที่สุดหากไม่ใช่การเจ็บป่วยจากการทำงานลูกจ้างก็จะไม่เสียโอกาสในการรักษาพยาบาล แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นไม่ว่าจะเนื่องมาจากการทำงานหรือไม่นั้น ลูกจ้างจะต้องแจ้งให้กับนายจ้างทราบ เพราะหากมีการหยุดงานขึ้นมาลูกจ้างจะได้รับเงินหยุดทดแทนด้วย

“สิ่งหนึ่งที่ต้องย้ำก็คือต้องมีใบรับรองแพทย์ เพราะไม่อย่างนั้นสำนักงานประกันสังคม หรือตัวนายจ้างเองจะไม่รู้เลยว่า ตัวลูกจ้างหรือผู้ประกันตนป่วยด้วยโรคอะไร ใช้ไม่ใช้ต้องบอกไว้ก่อนเพราะการไปขอย้อนหลังเป็นเรื่องยุ่งยากและเสียเวลามาก แล้วจะทำให้เรื่องที่จะเบิกขอรับเงินคืนเกิดความล่าช้าได้”

สำหรับกรณีที่สูญเสียอวัยวะตรงนี้ก็จะมีการจ่ายค่าชดเชยค่าสูญเสียอวัยวะด้วย ทว่าร้ายแรงกว่านั้นคือเสียชีวิต สปส. ก็จะมีค่าทำศพให้อยู่ที่จำนวน 5 หมื่นบาท และมีเงินชดเชยให้แก่ทายาท ผู้มีสิทธิ เช่น พ่อแม่ บุตร คู่สมรส หรือผู้ที่อยู่ในอุปการะเลี้ยงดูให้กับลูกจ้างด้วยถึง 10 ปี 

ไม่เพียงเท่านั้น หากเป็นกรณีที่สูญหายเนื่องจากการปฏิบัติหน้าที่ตามคำสั่งนายจ้างเกินกว่า 120 วัน สปส. ก็จะจ่ายให้ลักษณะเดียวกับการเสียชีวิตให้แก่ทายาท ผู้มีสิทธิต่อไป

อย่างไรก็ดี หากลูกจ้างป่วยเป็นโรคเรื้อรัง ก็จะมีวงเงินอยู่ โดยหากเป็นการเจ็บป่วยเบื้องต้นจะจ่ายให้ 5 หมื่นบาท แต่ในกรณีบาดเจ็บรุนแรงหรือเรื้อรังจะมีวงให้เงินดูแลให้ 1.5 แสนบาท หากไม่เพียงพอก็จะจ่ายเพิ่มอีก 3 แสนบาท หรือจ่ายเพิ่มอีก 5 แสนบาท จนไปถึง 1 ล้านบาท แต่สำหรับกรณีที่ลูกจ้างรักษาตัวในโรงพยาบาลรัฐก็จะดูแลตามความจำเป็นและเหตุผลอันสมควร

“ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับคณะกรรมการด้วย คือพอวงเงินเกินเราจะทำเรื่องเข้าสู่คณะกรรมการกองทุนเงินทดแทนเพื่อขออนุมัติเพิ่มเพื่อดูว่าโรคที่ประสบอันตรายนั้นเรื้อรังหรือไม่ ในส่วนของค่าทดแทนที่เป็นเงินค่าจ้างที่นายจ้างไม่จ่าย ประกันสังคมก็ดูแลให้ตลอด 1 ปีที่บาดเจ็บหรือประสบอันตราย”

มากไปกว่านั้นก็มีคลินิก “โรคจากการทำงาน” ตั้งอยู่ในโรงพยาบาลรัฐ ดูแลลูกจ้างที่จะเข้าไปรักษาพยาบาล โดยคลินิกดังกล่าวมีวัตถุประสงค์เพื่อดูแลสุขภาพ วินิจฉัยโรคของลูกจ้าง รักษาพยาบาลหลังจากเกิดเหตุและอุบัติเหตุ ฯลฯ 

ฉะนั้นในกรณีลูกจ้างที่จะเข้าไปที่คลินิกโรคจากการทำงาน ถ้าสงสัยว่าเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังเนื่องมาจากการทำงานหรือไม่นั้น สามารถเข้าไปที่คลินิกนี้ได้ซึ่งอยู่ที่โรงพยาบาลรัฐบาลทุกแห่ง 

ขณะเดียวกันเมื่อลูกจ้างเกิดประสบเหตุอันตราย หรือป่วยเป็นโรคเรื้อรัง และอาจจะต้องมีการฟื้นฟูร่างกายก็สามารถเข้ารับบริการที่ศูนย์ฟื้นฟูได้ ซึ่งศูนย์ฟูนั้นจะฟื้นฟูทั้งร่างกายและจิตใจดูแลลูกจ้างที่ประสบอันตรายทั้ง “เนื่องและไม่เนื่องมาจากการทำงาน” โดยในขณะนี้มีศูนย์ฟื้นฟูตั้งอยู่ใน 5 จังหวัด ได้แก่ จังหวัดปทุมธานีจังหวัดระยอง จังหวัดเชียงใหม่ จังหวัดขอนแก่น  และจังหวัดสงขลา

กนกนันท์ สรุปส่งท้ายว่าลูกจ้างที่ประสบอันตรายหรือบาดเจ็บอันเนื่องมาจากการทำงาน ประกันสังคมจะดูแลตั้งแต่วันที่นายจ้างรับเข้าทำงานตลอดผ่านกองทุนเงินทดแทนซึ่งนายจ้างจะเป็นผู้จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนแต่เพียงผู้เดียว แต่ถ้าไม่ใช่อันเนื่องมาจากการทำงานก็จะดูแลผ่านกองทุนประกันสังคมที่ นายจ้าง ลูกจ้างและรัฐบาลเป็นผู้จ่ายเงินให้กับกองทุนในการดูแล ผู้ประกันตนหรือผู้ป่วยจะเป็นผู้ใช้สิทธิ์ได้แต่เพียงผู้เดียว