จ่ายเงินอย่างเดียวอาจไม่พอ สปสช.ต้องทำให้คนเข้าถึงบริการด้วย ยกเลิก UCEP COVID ไม่ได้ถังแตก แต่ต้องใช้จ่ายอย่างชาญฉลาดขึ้น

ภายใต้สถานการณ์การระบาดของโควิด-19 ในช่วง 2 ปีที่ผ่านมา ดูเหมือนว่า สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้กลายมาเป็นกลไกหลักในการบริหารจัดการเพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการประสานงานผ่าน “สายด่วน สปสช. 1330” หรือ ไลน์ @nhso เพื่อให้คำปรึกษา หาเตียง ติดตามอาการ กระทั่งสื่อสารกับประชาชนถึงแนวปฏิบัติตัวทั้งก่อน-ระหว่าง-หลังการติดเชื้อโควิด

โดยความเข้าใจของคนทั่วไปแล้ว สปสช. คือกลไกทางการเงินที่ช่วยสนับสนุนให้หน่วยบริการจัดบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ในมุมมองของ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการ สปสช. ในฐานะผู้นำสูงสุดขององค์กร สปสช. ต้องทำมากกว่านั้น

“หากจะกล่าวถึงบทบาทของ สปสช. ว่าเป็นเพียงกลไกการเงินอย่างเดียวอาจไม่ถูกต้องนัก เพราะแท้จริงแล้วหน้าที่หลักของ สปสช. คือ การทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ตามความจำเป็น และต้องไม่ล้มละลายจากความเจ็บป่วย ซึ่งเป็นเป้าหมายสูงสุดของหน่วยงาน โดยอาศัยกลไกทางการเงินไปขับเคลื่อนให้หน่วยบริการ หรือสถานพยาบาลให้บริการกับประชาชน”

“ถ้าถามว่าช่วงที่ผ่านมาเราทำเกินหน้าที่มากไปไหม เรามองว่าตราบใดที่ประชาชนคนป่วยยังไม่ได้รับบริการ การทำให้เขาได้รับบริการเป็นหน้าที่ของเรา จะให้เราจ่ายเงินแล้วจบหน้าที่แบบนี้ใครก็พูดได้ แต่ในความเป็นจริงต้องมองลึกลงไปว่าเมื่อเราจ่ายเงินไปแล้วจะทำให้ยังไงให้หน่วยบริการให้บริการกับประชาชนจริง” นพ.จเด็จ กล่าว

อย่างไรก็ดีสิ่งที่ เลขาธิการ สปสช. ย้ำมาเสมอก็คือ สปสช. ต้องไม่ลงไปให้บริการเอง แต่เป็นผู้สร้างกลไกที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้สะดวก เช่น กรณีนโยบายการดูแลแบบผู้ป่วยนอก “เจอ แจก จบ” ที่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ประกาศเมื่อ 1 มี.ค. ที่ผ่านมา ถัดจากนั้นเพียง 1 วัน หน่วยบริการเกิดคำถามว่าแล้วใครจะจ่ายค่าบริการให้

สปสช. ในฐานะกลไกทางการเงินก็ต้องรีบประกาศแนวทางการเบิกจ่าย ไม่เช่นนั้นจะทำให้เกิดปัญหาต่างๆ ตามมา เช่น ปฏิเสธไม่รับผู้ป่วย เรียกเก็บเงินกับผู้ป่วย ฯลฯ

“เราเน้นย้ำกันภายในว่าไม่ควรทำเกินหน้าที่ หรือเกินกฎหมายกำหนด เพราะเราผ่านวิกฤตมามาก เราโดนตรวจสอบหนักมาก เพราะถูกเข้าใจว่าเข้าไปทำเกินบทบาทหลายเรื่อง” นพ.จเด็จ ระบุ

นอกจากนี้หน้าที่ในภาวะวิกฤตที่ผ่านมา สปสช. ทำหน้าที่จากช่องโหว่ที่เกิดขึ้นของการให้บริการ เพราะถ้า สปสช. ไม่เป็นกลไกตรงนี้ก็จะไม่มีหน่วยงานไหนทำ เนื่องจากหน่วยงานอื่นต่างมีหน้าที่ของตนเอง อาทิ สายด่วน 1668 ที่เป็นสายด่วนเฉพาะกิจที่พัฒนามาจากสายด่วนสำหรับรักษาโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ส่วนสายด่วน 1669 ออกแบบมาเพื่อส่งผู้ป่วยกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน รวมถึง สายด่วน 1506 จะรับเพียงผู้ป่วยในระบบประกันสังคม ดังนั้นในเชิงกฎหมายหากประชาชนไม่มีสิทธิส่วนไหนก็ต้องเข้ามารับบริการโดยกลไกสายด่วน 1330 ของ สปสช.

ไม่ได้ถังแตก แต่ต้องใช้จ่ายอย่างชาญฉลาดขึ้น

นพ.จเด็จ บอกว่า UCEP คือการเข้ารักษาที่โรงพยาบาลเอกชนนอกระบบฟรี 72 ชั่วโมง ซึ่งต้องมีภาวะวิกฤต โดยนิยามวิกฤตส่วนนี้ตามกฎหมายทางสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) เป็นผู้กำหนด จากนั้นก็มีการเพิ่มโรคโควิดเข้าไปเป็น UCEP COVID เพราะครั้งหนึ่งผู้ติดเชื้อจะป่วยถึงระดับภาวะวิกฤต

อย่างไรก็ดี เมื่อสถานการณ์เปลี่ยนไป และเชื้อโอมิครอนไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยกว่า 90% เกิดอาการรุนแรงมากจนเข้าขั้นวิกฤต กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) จึงได้ประกาศยกเลิก UCEP COVID และเพิ่ม UCEP Plus เข้ามาแทนที่

หลักการคือใช้อาการเป็นเกณฑ์กำหนดแทน ซึ่งสอดคล้องกับอาการของผู้ป่วยสีเหลืองและสีแดงที่เป็นเกณฑ์คัดกรองอยู่แล้ว ดังนั้นความแตกต่างจึงอยู่ที่ UCEP Plus จะไม่ครอบคลุมผู้ป่วยสีเขียวเท่านั้น แต่มีประชาชนบางส่วนไม่เข้าใจคิดว่าไม่มีเงินจ่าย และจะลอยแพไม่ทำการรักษาแล้ว ซึ่งแท้จริงแล้วไม่ใช่ เพียงแต่ สปสช.ในฐานะกลไกทางการเงินก็ต้องจ่ายเงินอย่างชาญฉลาดมากขึ้นตามไปด้วย

“ช่วงนึงมีข่าวว่าทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชนบางแห่งรับผู้ป่วยสีเขียวอย่างเดียว แม้ว่าค่าใช้จ่ายจะน้อยกว่าสีแดง เพราะถ้าเทียบภาระงานแล้วน้อยกว่าเยอะมาก ดังนั้นหน่วยบริการก็อยากรับแต่ผู้ป่วยสีเขียว จนบางที่เตียงเต็ม แน่นอนสีแดงมีจำนวนรองรับน้อยกว่าก็เต็มเร็ว จึงเกิดปรากฏการณ์ผู้ป่วยเสียชีวิตกันที่บ้าน ทาง สปสช. ก็หาทางปรับเกณฑ์เบิกจ่าย โดยลดค่าใช้จ่ายสีเขียวลง และไปเพิ่มให้กับผู้ป่วยสีแดง เพื่อใช้กลไกไปกระตุ้นให้หน่วยบริการใช้ทรัพยากรไปกับสิ่งที่จำเป็นจริงๆ” เลขาธิการ สปสช. กล่าว

อย่างไรก็ตาม สปสช. ได้พยายามทำข้อตกลงกับโรงพยาบาลเอกชนนอกระบบในการรักษาผู้ป่วยสีเขียว ซึ่งตอนนี้มีมากกว่า 100 แห่งที่กำลังจะมาตกลงเข้าระบบนี้ โดยเกณฑ์เบิกจ่ายมีอยู่ว่าถ้ารับผู้ป่วยสีเขียวจะอยู่ในอัตราเดียวกับที่ สปสช. จ่ายให้กับโรงพยาบาลในระบบ คือ รักษาแบบผู้ป่วยนอกอยู่ที่ 1,000 บาทต่อคน ส่วน Home Isolation (HI) เหมาจ่าย 6,000 บาทต่อคนไม่เกิน 6 วัน ในกรณีที่เกิน 6 วันขึ้นไปจะเป็น 12,000 บาทต่อคน ซึ่งทางโรงพยาบาลเอกชนก็ยอมรับกันได้

พร้อมรับสถานการณ์ - ใช้ AI ตรวจสอบการจ่ายเงิน

สำหรับการปรับตัวกับสถานการณ์โควิดขณะนี้ มีการทำกระดานสรุปข้อมูล Dashboard  ไว้ในกลุ่มต่างๆ เช่น กลุ่มข้อมูลคนไข้ กลุ่มการติดตามอาการ หรือสถานการณ์โรคที่เปลี่ยนไปทั้งในระดับนานาชาติและระดับประเทศ เพื่อสำรวจมาตรฐานที่ควรจะเป็น โดยดูจากกรมการแพทย์ ศูนย์บริหารสถานการณ์โควิด (ศบค.) ฯลฯ เพื่อเตรียมพร้อมรับมือสถานการณ์ในอนาคต

“ช่วงหลังสงกรานต์เราก็ดูฉากทัศน์ของกระทรวง สธ. ที่บอกว่าผู้ติดเชื้อจะมากถึง 1 แสนคน เราก็เตรียมไว้รองรับ ซึ่งไม่รู้จำนวนจะสูงขนาดนั้นรึเปล่า เพราะถ้าเรารองรับไม่ได้ มูลค่าความเสียหายมันมากกว่าการที่เราไม่ได้เตรียมเผื่อไว้แน่นอน ไม่ใช่ว่าเรามีทรัพยากรเหลือ แต่เราคาดการณ์ให้ถูกเป๊ะเลยไม่ได้ เพราะในช่วงมกราคมที่เราคาดการณ์จำนวนสายไว้ประมาณ 3 หมื่นเท่าช่วงเดลต้า แต่เอาเข้าจริงทะลุไปถึง 7 หมื่น ทำให้เกิดปัญหาตามมาอีกมาก

“อย่างไรก็ตามเรายังต้องการการทำงานร่วมกับหน่วยงานอื่นอีกจำนวนมาก เพราะหลายอย่างเราไม่สามารถทำเองได้ ต้องอาศัยการบูรณาการร่วมกัน โดยจากนี้อาจต้องขอความร่วมมือจากหลายภาคส่วนทั้งจากรัฐ และโดยเฉพาะเอกชน เพราะเราเห็นได้จากสถานการณ์ที่ผ่านมาว่าเขาตื่นตัวมากในการเข้ามาช่วยเหลือ ซึ่งทำให้มีกำลังในการขยายบริการได้มากขึ้น” นพ.จเด็จ ระบุ

นพ.จเด็จ บอกว่า ขณะนี้การเบิกจ่ายของ สปสช. เปลี่ยนเป็นกระบวนการ “ตรวจก่อนจ่าย” เพราะว่าเวลาจ่ายเงินก่อนมักถูกตำหนิว่าจ่ายไปไม่ได้ตรวจสอบว่าประชาชนได้บริการจริงหรือเปล่า บริการมีคุณภาพไหม ซึ่งการจะดึงเงินคืนจากหน่วยบริการไม่ใช่เรื่องง่าย ฉะนั้นจึงเปลี่ยนระบบใหม่โดยนำมาเอาเทคโนโลยีเข้ามาช่วย เช่น Artificial Intelligence (AI) การเบิกจ่ายอิเล็กทรอนิกส์ ระบบการพิสูจน์ตัวตน ฯลฯ

“ตอนนี้เรากำลังสร้างกลไกเทคโนโลยีเพิ่มขึ้น เพื่อช่วยให้การเบิกจ่ายเป็นไปอย่างสะดวกขึ้น อย่างเช่นตอนนี้ทางโรงพยาบาลใช้โปรแกรมอะไรในการบันทึกข้อมูลคนไข้ ซึ่งเรากำลังสนับสนุนให้มีการเชื่อมต่อข้อมูลบริการร่วมกันในระหว่างโรงพยาบาล และขยายไประดับจังหวัด แล้วเราจะทำผ่านระบบ API เพื่อดึงเอาข้อมูลตรงนั้นมาตรวจสอบและทำการเบิกจ่ายให้” นพ.จเด็จ กล่าว

ทว่า สปสช. ก็ต้องสร้างสมดุลระหว่างผู้ตรวจสอบ หน่วยบริการ และประชาชนผู้รับบริการ เพราะที่ผ่านมาเคยเกิดปัญหามาแล้ว ดังนั้นโจทย์สำคัญคือการตรวจก่อนจ่ายแล้วต้องจ่ายเงินเร็วด้วย ซึ่งตั้งเป้าไว้ว่าต้องตรวจก่อนจ่ายให้ได้ 100%

“อนาคตเรามองว่าหากจ่ายเงินได้รวดเร็วกว่าเดิม หน่วยบริการต่างๆ ก็จะมีเงินไปหมุน เขาก็จะตำหนิเราไม่ได้ หลายคนบอกว่าเราเก็บเงินไว้เยอะแยะกล่าวหานู่นนี่ ไม่เป็นความจริงเลย องค์กรเราไม่มีผลประโยชน์จากการเก็บเงินส่วนนี้ไว้ ในทางตรงกันข้ามใช้ไม่หมดสำนักงบประมาณจะตัดเงินก้อนนี้ด้วย เป็นการลงโทษที่ใช้เงินไม่หมด ครั้นจะให้เราไปจ่ายโดยไม่สนใจอะไรเลยก็ทำไม่ได้ เพราะมันเป็นเงินภาษีของประชาชน” นพ.จเด็จ ระบุ

นพ.จเด็จ กล่าวทิ้งท้ายว่า เชื่อว่าโควิดอีกไม่นานจะผ่านพ้นไป ประเด็นคือ สปสช. ต้องกลับมาอยู่ในบทบาทหน้าที่เดิม เพราะยังมีโรคอีกเยอะมากที่ยังไม่ได้อยู่ในบริการการรักษา

บทเรียนที่ได้จากโควิดคือความรวดเร็ว การเข้าใจบทบาทของตนเอง และการเสนอข้อเสนอเชิงนโยบายต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบอร์ด สปสช. ในการขับเคลื่อนซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญ รวมถึงความกล้าที่จะมุ่งไปในทิศทางที่สนับสนุนการรับบริการของประชาชน