สธ.ทำหนังสือถึง คปภ. ตีความชัด! ผู้ป่วยโควิด 19 เข้า HI = ผู้ป่วยใน ประกันต้องจ่ายหากกรมธรรม์ระบุไว้

รองปลัด สธ. ทำหนังสือถึง เลขาฯ คปภ. ยืนยันว่า ผู้ป่วยโควิด 19 ที่รักษาที่บ้าน หรือ HI เข้าข่ายเป็น “ผู้ป่วยใน” ดังนั้นบริษัทประกันที่ระบุไว้ว่าจะจ่ายกรณีเป็นผู้ป่วยใน จำเป็นต้องจ่ายตามสัญญา

นพ.ธงชัย เลิศวิไลรัตนพงศ์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) หัวหน้ากลุ่มภารกิจด้านพัฒนาการสาธารณสุขเปิดเผยกับ “The Coverage” ว่า ในวันที่ 24 ก.พ. 2565 สธ. ได้ทำหนังสือถือถึงเลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการปกครองธุรกิจประกันภัย (คปภ.) โดยระบุความเห็นว่า ผู้ป่วยที่เข้าสู่ระบบรักษาตัวเองที่บ้าน (Home Isolation : HI) ให้ถือเป็น “ผู้ป่วยใน” ฉะนั้นผู้ป่วยที่ทำประกันเอาไว้ว่าจะได้รับค่าบริการเมื่อเป็นผู้ป่วยในก็ควรจะได้รับ เพราะการรักษาใน HI ถือว่าเป็นผู้ป่วยในตามคำนิยามเช่นกัน

นพ.ธงชัย กล่าวว่า ตามประกาศของ สธ. มีการกำหนดว่า ผู้ที่เป็นโรคติดต่อร้ายแรงจะมีการดูแลเป็นกรณีพิเศษ ซึ่งในประกาศฉบับดังกล่าวระบุอีกว่าสามารถกำหนดให้บ้านเป็นหน่วยบริการได้ และใน  พ.ร.บ.สถานพยาบาล ได้นิยามคำว่าผู้ป่วยในไว้ว่าเป็นผู้ป่วยที่แพทย์สั่งให้ดูแลรักษา ฉะนั้นกลุ่มกฎหมายได้พิจารณาแล้วเห็นว่า เมื่อผู้ป่วยเข้าระบบ HI และแพทย์สั่งให้ดูแลรักษาก็ย่อมต้องถือเป็นผู้ป่วยใน แต่ที่ผ่านมาเกิดการตีความกันไปว่าผู้ป่วยในคือผู้ป่วยที่ต้องนอนโรงพยาบาลเท่านั้น

ทั้งนี้ ในวันที่ 25 มี.ค. 2565 สธ. จะมีการประชุมร่วมกับ คปภ. ในประเด็นเดียวกันนี้อีกครั้ง

สำหรับการทำหนังสือครั้งนี้ สืบเนื่องมาจาก “สมาคมประกันชีวิตไทย” แจ้งแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันที่ป่วยโควิด 19 ไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็น “ผู้ป่วยใน” ผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยให้กักตัวที่บ้าน (HI) โดยข้อความดังกล่าวส่งผลกระทบให้สถานพยาบาลเอกชนปฏิเสธการรับผู้ป่วย และส่งต่อให้โรงพยาบาลของรัฐทำการรักษา และอาจส่งผลให้บริษัทประกันฯ หลายแห่งไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือชดใช้รายได้ตามกรมธรรม์

ทั้งนี้ สธ. ได้พิจารณาแนวปฏิบัติดังกล่าวแล้วเห็นว่า 1. แนวปฏิบัติดังกล่าวมีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของ สธ. กำหนด ได้แก่ การกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่น การแยกกักตัว และแนวทางการส่งต่อผู้ป่วยแยกกักตัวเข้าโรงพยาบาล

2. ตามแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของ สธ.ที่กล่าวในข้อ 1 โรคโควิด 19 ถือเป็นโรคติดต่ออันตราย โดยให้แยกกักตัวผู้ป่วยยืนยัน และ HI เป็นแนวทางหลักในการดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อได้มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น และแพทย์เห็นว่าสามารถดูแลรักษาที่บ้านได้โดยมีกฎกระทรวง ประกาศกระทรวง ได้แก่

2.1 ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง สถานพยาบาลอื่น ซึ่งได้รับยกเว้นไม่ต้องอยู่ในบังคับตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล เฉพาะผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด ณ ที่พำนักของผู้ป่วยเป็นการชั่วคราว กำหนดให้ “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล ซึ่งรวมถึง HI ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อกรณีโรคโควิด

2.2 กฎกระทรวงว่าด้วยการจัดให้มีและรายงานหลักฐานเกี่ยวกับผู้ประกอบวิชาชีพในสถานพยาบาล และผู้ป่วย และเอกสารอื่นที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2554 กำหนดนิยาม “ผู้ป่วยใน” หมายความว่า ผู้ป่วยซึ่งมารับการรักษาพยาบาล โดยผู้ประกอบวิชาชีพ ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้ เพื่อให้อยู่พักรักษา “ในสถานพยาบาล” และได้รับการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน

จากเงื่อนไขดังกล่าว HI จึงเป็นการดูแลผู้ป่วยโควิด ที่อยู่ในช่วงระยะที่แพร่เชื้อ มีความจำเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่นใน “สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย” ซึ่งถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลโดยเป็น “ผู้ป่วยใน” ที่แพทย์ผู้ให้การรักษาพยาบาลสั่งให้รับไว้เพื่อให้อยู่พักรักษาในสถานพยาบาล ในที่นี้ คือ สถานพยาบาล ณ ที่พำนักของผู้ป่วย และมีการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขกำหนด เป็นไปตามความหมายของ “ผู้ป่วยใน” ตามกรมธรรม์ประกันชีวิตทั่วไป

ทั้งนี้ขอเรียนให้ คปภ. ทราบถึงสถานการณ์ที่สมาคมประกันชีวิตไทยแถลงการณ์กับสมาชิกในการพิจารณาเงื่อนไขการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยกับผู้เอาประกันภัยที่ได้ทำไว้ก่อนแล้ว และเงื่อนไขที่บริษัทประกันจะกำหนดในอนาคต มิให้เกิดผลกระทบกับผู้ป่วยและสิทธิประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัย