สตง.เปิดผลสอบประสิทธิภาพ กองทุนรักษาพยาบาลข้าราชการ พบ ‘ช่องโหว่เบิกจ่าย’ เพียบ

สตง. เผย ข้าราชการ 4.5 ล้านคน ใช้งบรักษาพยาบาลเกือบ 7.5 หมื่นล้านบาท ระบุระบบเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการยังไม่ครอบคลุมสถานพยาบาลของรัฐทั้งประเทศ สร้างความเสี่ยงเบิกจ่ายไม่ตรงตามระเบียบ หนำซ้ำยังพบสถานพยาบาลจัดทำหลักฐานเพื่อส่งเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงไม่ถูกต้อง-ไม่ครบถ้วน ตรวจสอบพบ ‘เบิกซ้ำซ้อน-เบิกเกิน’ จนต้องเรียกคืนเงินแล้ว 414.32 ล้านบาท

นายประจักษ์ บุญยัง ผู้ว่าการตรวจเงินแผ่นดิน เปิดเผยว่า สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) ภายใต้นโยบายการตรวจเงินแผ่นดินของคณะกรรมการตรวจเงินแผ่นดิน ได้ตระหนักถึงความสําคัญของระบบหลักประกันสุขภาพ สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ประกอบกับจากการตรวจสอบข้อมูลเบื้องต้นตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2547–2562 พบว่าค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องทุกปี

ทั้งนี้ จากจำนวนเงิน 16,994.30 ล้านบาท ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2547 เพิ่มขึ้นเป็น 74,818.00 ล้านบาท ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 ในขณะที่มีกลุ่มเป้าหมายเพียง 4.5 ล้านคน (ณ วันที่ 30 กันยายน 2562) ซึ่งเป็นสัดส่วนของประชากรที่น้อยที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับสิทธิการรักษาพยาบาลของประชาชนที่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพอื่น แต่กลับมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเฉลี่ยต่อหัวที่สูงกว่า 

นายประจักษ์ กล่าวว่า สตง. จึงได้เลือกตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง โดยมีประเด็นข้อตรวจพบที่สำคัญดังนี้ 

1. ระบบเบิกจ่ายตรงค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการยังไม่ครอบคลุมสถานพยาบาลของรัฐทั้งประเทศ

ทั้งนี้ จากการตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ ตั้งแต่ ปีงบประมาณ พ.ศ. 2558–2562 พบว่ามีสถานพยาบาลทั้งหมดจำนวน 27,354 แห่ง ประกอบด้วย สถานพยาบาลของรัฐ จำนวน 13,446 แห่ง และสถานพยาบาลของเอกชน จำนวน 13,908 แห่ง โดยมี สถานพยาบาลที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรง รวมทั้งสิ้นจำนวน 1,403 แห่ง คิดเป็นร้อยละ 5.13 ของสถานพยาบาลทั้งหมด ในจำนวนนี้เป็นสถานพยาบาลของรัฐจำนวน 1,147 แห่ง และสถานพยาบาลของเอกชน จำนวน 256 แห่ง 

การที่สถานพยาบาลของรัฐส่วนใหญ่ไม่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรง ทำให้ผู้มีสิทธิที่เข้ารับบริการรักษาพยาบาล ณ สถานพยาบาลของรัฐที่ไม่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงจะต้องทดรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ซึ่งเป็นภาระของผู้มีสิทธิและบุคคลในครอบครัวโดยเฉพาะผู้ป่วยโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง และเป็นภาระของส่วนราชการเจ้าสังกัดในการตรวจสอบเอกสารหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้กับบุคลากรในสังกัด

อีกทั้งยังทำให้มีความเสี่ยงในการเบิกจ่ายไม่ถูกต้องตามระเบียบ หลักเกณฑ์ เงื่อนไขที่กระทรวงการคลังกำหนด เนื่องจากไม่ได้รับการตรวจสอบเอกสารหลักฐานก่อนการเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ และอาจเกิดการรั่วไหลของงบประมาณค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการเมื่อเปรียบเทียบกับกรณีสถานพยาบาลที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรง เนื่องจากข้อมูลประกอบการ ตรวจสอบก่อนการเบิกจ่ายกรณีสถานพยาบาลของรัฐที่ไม่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงมีรายละเอียดข้อมูลการให้บริการรักษาพยาบาลไม่เพียงพอให้ส่วนราชการเจ้าสังกัดของผู้รับบริการใช้ประกอบการตรวจสอบก่อนการ เบิกจ่าย 

2. สถานพยาบาลจัดทำหลักฐานเพื่อส่งเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน 

จากการตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายเงินสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการของหน่วยตรวจสอบที่กรมบัญชีกลางว่าจ้างดำเนินการ พบว่าการจัดทำหลักฐานเพื่อส่งเบิกในระบบเบิกจ่ายตรงของสถานพยาบาลยังไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน โดยสรุปดังนี้ 

2.1 ผลการตรวจสอบธุรกรรมก่อนการเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล (Pre-audit) ของ สถานพยาบาลที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงโดยสำนักสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.) และสํานักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พบรายละเอียดข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายไม่ถูกต้อง ซึ่งเกิดจาก ข้อจํากัดด้านการบริหารจัดการของสถานพยาบาล อาทิ สถานพยาบาลไม่มีการตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลการเบิกจ่ายก่อนส่งเบิก การปรับปรุงหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลและอัตราค่าบริการสาธารณสุขของกรมบัญชีกลาง ทำให้สถานพยาบาลต้องปรับปรุงระบบทางอิเล็กทรอนิกส์ในการบันทึกและการจัดส่งข้อมูลการเบิกจ่ายเงิน อีกทั้งบุคลากรของสถานพยาบาลขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับระเบียบหลักเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินที่กระทรวงการคลังกำหนด หรือยังมีความเข้าใจที่ไม่ชัดเจนในหลักเกณฑ์ใหม่ ทำให้เกิดการบันทึกข้อมูลและการจัดส่งข้อมูลการเบิกจ่ายไม่ถูกต้องไม่ครบถ้วน

2.2 การตรวจสอบเอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายหลังการเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล (Post-audit) ของสถานพยาบาลที่เข้าระบบเบิกจ่ายตรง โดยสำนักวิจัยเพื่อพัฒนาการตรวจสอบการบริการสาธารณสุข (สพตส.) พบการเบิกจ่ายไม่ถูกต้องตามหลักเกณฑ์ที่กระทรวงการคลังกำหนด และกรมบัญชีกลางได้ดำเนินการเรียกเงินคืนจากสถานพยาบาลจำนวน 414.32 ล้านบาท

ปัญหาของการเบิกจ่ายไม่ถูกต้องเกิดจากหลายกรณี เช่น การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลซ้ำซ้อน เบิกเกินอัตราที่กระทรวงการคลังกำหนด การเบิกค่ายาโดยไม่มีบันทึกการตรวจรักษา การส่งข้อมูลโรคร่วมจำนวนมากโดยไม่พบการวินิจฉัยโดยแพทย์เจ้าของไข้ หรือไม่พบหลักฐานที่สนับสนุนการวินิจฉัย ซึ่งทำให้เบิกค่ารักษาพยาบาลสูงกว่าที่ควรจะเป็น

ทั้งนี้ แม้ว่าจะมีสถานพยาบาลที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงเพียงจำนวน 1,403 แห่ง หรือคิดเป็นร้อยละ 5.13 ของสถานพยาบาลทั้งหมด แต่การตรวจสอบ Post-audit ยังมีข้อจํากัดด้านงบประมาณและจำนวนบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญในการตรวจสอบด้านการแพทย์ จึงไม่สามารถดำเนินการตรวจสอบสถานพยาบาลทุกแห่งที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงได้ ทำให้เกิดจุดอ่อนหรือความเสี่ยงที่อาจส่งผลให้การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไม่ถูกต้องสำหรับสถานพยาบาลที่ไม่ได้รับการสุ่มตรวจสอบ ในขณะเดียวกัน สถานพยาบาลที่ไม่ได้เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรง (เบิกจ่าย ณ ส่วนราชการเจ้าสังกัด) ก็มีความเสี่ยงสูงในการเบิกจ่ายเงินโดยไม่ถูกต้อง เนื่องจากไม่ได้รับการตรวจสอบPre-audit และ Post-audit จากหน่วยงานที่กรมบัญชีกลางว่าจ้างเป็นเพียงการตรวจสอบความถูกต้องของเอกสารหลักฐานการเบิกจ่ายจากกองคลังของส่วนราชการเจ้าสังกัด

นายประจักษ์ กล่าวว่า จากผลการตรวจสอบข้างต้น สตง. จึงได้มีข้อเสนอแนะไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบและหน่วยงานที่กำกับดูแล อาทิ จัดให้มีการสำรวจข้อมูลหรือประเมินผลสถานพยาบาลของรัฐที่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรง และไม่เข้าร่วมระบบเบิกจ่ายตรงเพื่อทราบปัญหา อุปสรรค ข้อจํากัด หรือข้อคิดเห็นเพื่อนำมาวางแผนปรับปรุงการดำเนินงาน จัดให้มีการส่งผลการตรวจสอบ Pre-audit และ Post-audit ให้หน่วยงานเจ้าสังกัดของ สถานพยาบาลเพื่อทราบและควบคุม กำกับดูแลให้สถานพยาบาลในสังกัดเบิกจ่ายเงินให้ถูกต้องตามระเบียบ ตลอดจนประชาสัมพันธ์ประเด็นปัญหาหรือข้อตรวจพบ กรณีการตรวจสอบก่อนการเบิกจ่ายและหลังการเบิกจ่ายไปยังสถานพยาบาลทุกแห่งทั้งที่ได้รับการสุ่มตรวจสอบหรือยังไม่ได้รับการสุ่มตรวจสอบ เพื่อให้เกิดการตระหนักรู้และพัฒนาการปฏิบัติงานให้มีประสิทธิภาพต่อไป ฯลฯ