เกรละโมเดล (Kerala Model) ความสำเร็จของ ‘ระบบสาธารณสุข’ ที่ ‘ท้องถิ่น’ ดูแลตนเอง

ในปัจจุบัน อินเดียถือว่าเป็นประเทศที่มีประชากรมากที่สุดในโลกเป็นอันดับสอง รองจากจีน โดยมีประชากรราว 1,380 ล้านคน

แน่นอน การบริหารบริการสาธารณะให้กับประชากรนับพันล้านไม่ใช่เรื่องง่ายสำหรับทั้งรัฐบาลกลาง และรัฐบาลท้องถิ่นตามรัฐต่างๆ โดยเฉพาะระบบสาธารณสุขที่ต้องดูแลสุขภาพของคนอินเดียทั้งประเทศ

การบริหารจัดการระบบสาธารณสุขขนาดมหึมาก็ไม่ใช่เรื่องที่รัฐบาลอินเดียและรัฐบาลท้องถิ่นทำได้ดีนัก อาจพูดได้ว่าแย่ด้วยซ้ำ เพราะระบบสาธารณสุขที่บริหารจัดการโดยรัฐบาล สามารถครอบคลุมผู้ป่วยแค่ 18% ของผู้ป่วยทั้งประเทศ และผู้ป่วยในแค่ 44% ของผู้ป่วยในทั้งประเทศเท่านั้น ยังมีประชากรอีกจับนวนนับร้อยๆ ล้านที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการได้

แต่ความสำเร็จก็มีอยู่ เมื่อมีรัฐบาลท้องถิ่นประจำรัฐๆ หนึ่งทางตอนใต้ของอินเดีย ซึ่งมีประชากรส่วนใหญ่เป็นชาติพันธุ์มาลายาลี สามารถที่จะบริหารจัดการระบบสาธารณสุขของตัวเองได้อย่างดีเยี่ยม ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงระบบสุขภาพที่ให้บริการโดยรัฐได้มากกว่าที่ใดในอินเดีย และที่นี่ยังมีอายุขัยโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 77.28 ปี มากที่สุดในอินเดีย

นั่นคือ รัฐเกรละ (หรือเคราลา)

เกรละโมเดล คือชื่อเรียกของแบบแผนการบริหารเศรษฐกิจและสังคมของรัฐเกรละ ประเทศอินเดีย โดยจุดเด่นของแบบแผนที่รัฐบาลท้องถิ่นรัฐเกรละได้ดำเนินมาตั้งแต่ช่วงทศวรรษที่1980 ด้วยแนวคิดแบบสังคมนิยม (ตามแนวคิดทางการเมืองของพรรคการเมืองที่บริหาร) โดยจะทำการยกระดับคุณภาพชีวิตด้วยการกระจายรายได้ ส่งเสริมการเข้าถึงบริการสาธารณะทุกอย่างให้ครอบคลุมรอบด้านชีวิตของประชาชน รวมถึงผลักดันการมีส่วนรวมทางการเมืองให้ประชาชนในแต่ละพื้นที่เพื่อที่จะสามารถตัดสินใจในเรื่องต่างๆ ของท้องถิ่นตัวเองได้

เป้าหมายสำคัญที่สุดก็คือ การพัฒนาคุณภาพของ “มนุษย์”

ผลที่ได้ตั้งแต่ช่วงทศวรรษที่ 1980 จนถึงทศวรรษที่ 2010 เกรละกลายเป็นรัฐที่มีมีดัชนีชีวัดด้านการพัฒนามนุษย์สูงที่สุดในอินเดีย ไม่ว่าจะเป็นด้านเศรษฐกิจ สุขภาวะ การศึกษา หรือแม้กระทั่งการเมือง ส่งผลให้รัฐเล็กๆ ริมฝั่งมะละบาร์ มีผลิตภัณฑ์มวลรวมของประเทศ (GDP) สูงถึง 1.1 แสนล้านเหรียญสหรัฐ ใหญ่พอ ๆ กับประเทศสโลวาเกีย และสิ่งที่ประสบความสำเร็จที่สุดจากเกรละโมเดล ก็คือการบริหารจัดการระบบสาธารณสุข

เนื่องด้วยแม้รัฐบาลอินเดียจะมีกระทรวงสาธารณสุขที่คอยบริหารจัดการระบบสุขภาพให้กับผู้คนทั้งประเทศ รวมถึงจัดการให้ประชาชนมีสิทธิตามหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal Healthcare) นอกจากนี้รัฐบาลกลางอินเดียก็จะเป็นผู้ออกนโยบายเรื่องสวัสดิการทางการสุขภาพและดูแลเรื่องของโรคร้ายแรง ที่เหลือในการบริหารจัดการงานสาธารณสุข รัฐบาลท้องถิ่นจะเป็นผู้บริหารจัดการตนเอง

แต่อย่างที่กล่าวไปข้างต้น การมีสิทธิของคนอินเดีย ไม่ได้เท่ากับการเข้าถึงสิทธิ ดังนั้นแล้วหน่วยงานสาธารณสุขระดับท้องถิ่นชนบทไปจนถึงระดับรัฐจึงต้องเข้ามามีบทบาท แต่การมีบทบาทก็ไม่ได้สำเร็จไปในทุกพื้นที่ อีกทั้งคุณภาพของการให้บริการก็ต่ำมาก คุณภาพโรงพยายาบาลที่ขาดทั้งบุคลากร ยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์มีมากมายเต็มไปหมด

ยิ่งช่วงเกิดการระบาดของโควิด-19 ยิ่งแล้วใหญ่ ภาพของชาวอินเดียที่นั่งเฝ้าหน้าประตูรอให้มีผู้เสียชีวิตเพื่อให้ตนเองได้เข้าไปโรงพยาบาลกลายเป็นเรื่องปกติ เพราะทรัพยากรที่แต่ละโรงพยาบาลของรัฐมีไม่เพียงพอ ยิ่งไปกว่านั้น แพทย์จำนวนมากมักจะเลือกที่จะทำงานในกิจการของเอกชน เนื่องด้วยเรื่องของค่าตอบแทนที่สูงกว่ามาก

นั่นจึงทำให้ 57% ของคนอินเดีย ถ้าเลือกได้จะใช้บริการสาธารณสุขเอกชนมากกว่า เพราะถึงแม้จะรักษาโรงพยาบาลรัฐฟรี แต่ถ้าไปแล้วไม่สามารถจะรักษาได้ดีพอ ก็ไม่ไปเสียดีกว่า

ความต่างอีกอย่างที่เห็นได้ชัดอันทำให้ประชาชนหันไปใช้บริการเอกชน ก็คงจะเป็นเพราะ 58% ของโรงพยาบาลทั้งประเทศเป็นเอกชน เตียงรองรับผู้ป่วยอยู่กับโรงพยาบาลเอกชนถึง 29% และแพทย์ทั้งประเทศอินเดียอยู่กับโรงพยาบาลเอกชนถึง 81%

แน่นอนว่าเรื่องนี้คือช่องว่างความเหลื่อมล้ำขนาดใหญ่ของอินเดีย คนมีฐานะเท่านั้นที่จะได้เข้าถึงบริการที่ดีจากเอกชน คนยากไร้ก็ต้องคอยไปลุ้นกับโรงพยาบาลรัฐที่คุณภาพแย่

จากปัญหาความเหลื่อมล้ำที่ว่า “รัฐบาลรัฐเกรละ” ได้ลงทุนขนานใหญ่เพื่อพัฒนาระบบสุขภาพตั้งแต่ต้นน้ำถึงปลายน้ำให้ประชาชน ตั้งแต่การลงทุนเรื่องสุขภาวะสาธารณะและการแพทย์ปฐมภูมิ โครงสร้างพื้นฐานทางระบบสาธารณสุข กระจายอำนาจทางการบริหารงานสาธารณสุขไปให้กับหน่วยย่อยๆ ของแต่ละพื้นที่มากขึ้น การออกแบบการบริหารจัดการงบประมาณให้มีประสิทธิภาพ ส่งเสริมการศึกษา

ที่สำคัญคือให้ชุมชนท้องถิ่นต่างๆ มีส่วนร่วมในการกำหนดแนวทาง

ด้วยการบริหารจัดการตนเองของท้องถิ่นและการลงทุนให้กับประชาชนทางด้านสาธารณสุขขนานใหญ่ เกรละสามารถที่จะยกระดับการบริการด้านสุขภาพให้กับประชาชนจนสำเร็จอย่างงดงาม จากปี 1960 จนถึงปี 2010 จำนวนแพทย์ของรัฐนั้นเพิ่มสูงขึ้นจาก 1,200 คน เป็น 3.6 หมื่นคน

ยังมีโรงพยาบาลของรัฐถึง 1,280 แห่ง ศูนย์บริการสุขภาวะชุมชน 229 แห่ง หน่วยบริการการแพทย์ปฐมภูมิ 933 แห่ง รวมทั้งวิทยาลัยทางการแพทย์อีกถึง 34 แห่ง

นอกจากจำนวนของหน่วยบริการของรัฐที่มีอย่างเพียงพอสำหรับการเข้าถึงของประชาชนแล้ว รัฐบาลเกรละยังส่งเสริมสุขภาพของประชาชนด้วยโครงการอื่นๆ อีกเป็นจำนวนมาก ตั้งแต่การออกมาดูแลประชาชนในเรื่องของสุขโภชนา ให้ความรู้ประชาชนเกี่ยวกับความสำคัญของนมแม่ รัฐเกรละยังสนับสนุนอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการที่เหมาะสมให้กับเหล่าสตรีตั้งครรภ์และสตรีหลังคลอดบุตรอีกด้วย

และที่สำคัญของทั้งหมดทั้งมวลนั้น ประชาชนรัฐเกรละมีสิทธิในการรักษาพยาบาลครอบคลุมโรคและอาการเจ็บป่วยมากที่สุดในประเทศอินเดีย โดยไม่มีค่าใช้จ่าย และครอบคลุมยิ่งกว่าที่ประชากรของนครวอชิงตัน ดีซี ของสหรัฐอเมริกาได้รับเสียด้วยซ้ำ

แน่นอน อย่างที่กล่าวไปข้างต้นว่าเกรละคือรัฐที่มีอายุขัยเฉลี่ยสูงที่สุดในอินเดีย แต่ผลที่ได้จากการบริหารจัดการงานสาธารณสุขของเกรละยังส่งผลให้อัตราการตายของทารก (ต่อ 1,000) อยู่แค่เพียง 7 รายเท่านั้น เทียบกับค่าเฉลี่ย 28 รายของทั้งประเทศ หรืออัตราการเสียชีวิตของแม่ที่คลอดบุตร (ต่อ 1,000,000 การเกิด) อยู่เพียงราวๆ 53.49 ราย เทียบกับ 178.25 รายของทั้งประเทศ

นี่จึงเป็นความสำเร็จสำคัญของเกรละโมเดล โดยเฉพาะเรื่องของงานสาธารณสุข เรื่องนี้เกิดขึ้นได้จากการที่รัฐบาลท้องถิ่นของรัฐเกรละสามารถที่จะบริหารจัดการตนเองได้ตั้งแต่แนวนโยบายไปจนถึงเรื่องของงบประมาณ (รัฐเกรละสามารถที่จัดการบริหารงบประมาณเพื่อตนเองได้โดยอิสระอยู่ที่ราวๆ 40% จากงบทั้งหมดที่รัฐบาลกลางจัดสรรมาให้) และการบริหารตนเองได้ก็หมายถึงการที่ท้องถิ่นสามารถที่จะ “เลือก” ได้เองว่าสิ่งไหนจำเป็นหรือไม่จำเป็นต่อท้องถิ่น ไม่จำเป็นต้องการพิจารณาหรือถูกเลือกมาให้แล้วจากส่วนกลาง

ที่สำคัญคือ นี่ยังเป็นแค่ส่วนหนึ่งของเกรละโมเดลเท่านั้น

มองย้อนกลับมาที่ไทย กระแสการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินีและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) กำลังถูกพูดถึงกันอย่างกว้างขวาง มีทั้งกระแสสนับสนุนและกระแสต่อต้าน

ในทางสนับสนุนก็มองว่านี่จะเป็นก้าวแรกของการกระจายอำนาจการบริหารจัดการงานสาธารณะขนาดมหึมาให้ไปอยู่และตอบสนองกับท้องถิ่นได้อย่างเต็มตัว

ฝ่ายที่ต่อต้านก็มองไปถึงความเป็นไปได้ที่จะล้มเหลวถ้าท้องถิ่นที่รับไปนั้น “มือไม่ถึง” ในการจะบริหารจัดการงานสาธารณสุข รวมถึงยังมีเรื่องของหลักเกณฑ์การบริหารจัดการบุคลากรที่ยัง “ไม่ลงตัว” อีกหลายประการ

แต่อย่างไรก็ตาม ก็ต้องยอมรับกันว่าการให้ท้องถิ่นดูแลจัดการตนเอง ไม่มาถึงวันนี้ก็จะมาถึงวันหน้า เพราะภาระงานที่รวมศูนย์อยู่ในกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) นั้นมันล้นไปมากกว่านี้ไม่ได้อีกแล้ว และความต้องการที่หลากหลายของประชาชนด้านสาธารณสุขก็มีมากเกินกว่าจะกำหนดนโยบายได้ด้วยหน่วยงานเดียวอีกต่อไป

เพราะอย่างน้อย 77 จังหวัด ก็ต้องมีไม่ต่ำกว่า 77 ปัญหาตามบริบทของพื้นที่

แม้ว่ามันก็มีความเป็นไปได้ ที่อาจจะเกิดความล้มเหลวในการบริหารจัดการ แต่เราจะรู้ได้อย่างไรว่ามันจะล้มเหลว ดังนั้น เกรละโมเดล ก็อาจจะเป็นอีกตัวอย่างหนึ่งสำหรับการเรียนถึงวิธีการที่ทำให้มันสำเร็จ และเป็นตัวอย่างสำหรับการเรียนรู้ที่จะไม่ล้มเหลวต่อไป

เพราะสิ่งสำคัญที่สุดในการถ่ายโอนครั้งนี้ ไม่ใช่ภารกิจ งาน หรือเกียรติ ชื่อเสียง เงินทอง หรือตำแหน่ง แต่เป็นสุขภาพของคนไทยทั้งประเทศ

อ้างอิง
Parayil, Govindan (2000). "Introduction: Is Kerala's Development Experience a Model?". In Govindan Parayil (ed.).

Franke, Richard W.; Barbara H. Chasin (1999). "Is the Kerala Model Sustainable? Lessons from the Past, Prospects for the Future". In M.A. Oommen (ed.). Rethinking Development: Kerala's Development Experience, Volume I. New Delhi: Institute of Social Sciences.

https://health.kerala.gov.in/index.php
https://improvingphc.org/promising-practices/kerala
https://www.emerald.com/insight/content/doi/10.1108/JHR-04-2020-0091/full/html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6057252/
https://www.commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries/india
https://www.emerald.com/insight/content/doi/10.1108/JHR-04-2020-0091/full/html
http://ijmedph.org/article/50
https://web.archive.org/web/20140715140421/http://planningcommission.nic.in/data/datatable/0306/table%20168.pdf
https://iapsmupuk.org/journal/index.php/IJCH/article/view/439
https://pmjay.gov.in/sites/default/files/2021-01/Kerala-State-Health-Profile.pdf
https://www.theguardian.com/society/2015/jan/06/-sp-universal-healthcare-the-affordable-dream-amartya-sen
https://www.newindianexpress.com/cities/thiruvananthapuram/2010/jul/15/the-economist-hails-kerala-model-169975.html