ลดภาวะแทรกซ้อน ‘ผู้ป่วยไต’ ดูแลด้วยหัวใจไปกับ ‘Telehealth’ เพราะความเป็น ‘พยาบาล’ ไม่ได้จำกัดอยู่แค่ใน รพ.เท่านั้น

ปัจจุบันเทคโนโลยีและนวัตกรรมทางการแพทย์มีความก้าวล้ำอย่างก้าวกระโดด โดยเฉพาะในช่วงวิด-19 แพร่ระบาด และเข้าจู่โจมระบบสาธารณสุขไปทั่วทุกมุมโลก จะเห็นได้ว่าหน่วยบริการต่างพากันปรับตัว และมีการนำเทคโนโลยีเข้ามาประยุกต์ใช้ในการดูแลผู้ป่วย

“Telehealth” จึงกลายมาเป็นศัพท์ที่คุ้นหู และเป็นหนึ่งในระบบที่หลายโรงพยาบาลนำเข้ามาใช้ ทว่าระบบนี้ทำหน้าที่เป็นเพียงร่มใหญ่ ซึ่งสามารถแตกแขนงออกมาได้อย่างหลากหลาย

แน่นอน ที่เราได้ยินบ่อยๆ ก็คือ Telemedicine ซึ่งถูกนำมาใช้ในการดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่ต้องรักษาแบบแยกกักตัวที่บ้าน (Home isolation) เพื่อให้แพทย์สามารถวินิจฉัย หรือทำการรักษาทางไกลได้

แต่สำหรับระบบ “Telenursing” หรือระบบการพยาบาลทางไกล อาจจะเป็นสิ่งที่ใครหลายคนเพิ่งเคยได้ยิน โดยระบบนี้ถูกพัฒนามาเพื่อให้พยาบาลสามารถติดตาม-ดูแลผู้ป่วยทางไกลได้เช่นกัน สอดคล้องกับเมื่อวันที่ 10 ก.พ. 2564 ที่ราชกิจจานุเบกษา ได้เผยแพร่ประกาศสภาการพยาบาล เรื่องแนวทางพยาบาลทางไกล (Tele-nursing) ที่สนับสนุนการใช้เทคโนโลยีนี้

อย่างไรก็ดี นอกจากผู้ป่วยโควิด-19 แล้ว Telehealth-Telemedicine-Telenursing ยังถูกนำไปใช้กับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (NCDs) และโรคที่จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการ

เพื่อให้ภาพนี้ชัดเจนขึ้นกว่าที่เคยเป็น “The Coverage” มีโอกาสพูดคุยอย่างลงลึกกับ “รศ.ดร.วณิชา พึ่งชมภู” หัวหน้าศูนย์พัฒนาคุณภาพการศึกษาพยาบาลและเทคโนโลยีนวัตกรรม (Center for Quality Development in Nursing Education and Technology Innovation: CNEI) คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (มช.) และในฐานะหัวหน้าโครงการ “มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยสุขภาพอย่างอัจฉริยะและยั่งยืน (Smart and Sustainable Healthy Chiang Mai University: HealthyCMU)”

เธอคือหนึ่งในทีมวิจัยที่นำระบบ Telehealth เข้ามาดูแลผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม โดยความสำเร็จของ “รศ.ดร.วณิชา” ได้ทำให้เธอได้รับเชิญให้ไปเสนองานวิจัยดังกล่าวในเวทีระดับโลก

ปัญหารากลึก ‘ผู้ป่วยไตวาย’ ไม่คุมปริมาณน้ำดื่ม

รศ.ดร.วณิชา เริ่มต้นเล่าด้วยการปูพื้นเพื่อสร้างความเข้าใจว่า สำหรับผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรัง น้ำเป็นปัญหาสำคัญ เพราะอาจจะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายอย่าง “ภาวะน้ำเกิน” ได้ โดยน้ำที่เกินนั้นจะเข้าไปเบียด หรือแทรกตามช่องว่างต่างๆ ในร่างกาย เช่น ช่องเยื่อหุ้มปอด ทำให้ผู้ป่วยหายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อยมากขึ้น และเมื่อไหร่ที่น้ำเข้าไปแทรกช่องว่างในร่างกาย ก็จะยิ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนทวีความรุนแรงมากยิ่งขึ้น ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องควบคุมปริมาณน้ำที่ดื่มในแต่ละวันอย่างเข้มงวด

อีกหนึ่งปัญหาที่เจอคือผู้ป่วยไตวายส่วนมาก หลังจากเสร็จสิ้นการฟอกเลือดที่โรงพยาบาล เมื่อกลับไปบ้านก็ยังมีพฤติกรรมเดิมๆ คือการไม่คุมอาหาร-น้ำ ส่วนใหญ่เป็นเพราะความเคยชิน เพราะคิดว่าเมื่อถึงรอบฟอก น้ำที่อยู่ในร่างกายจะสามารถถูกดึงออกมาได้หมด

อย่างไรก็ดี การดึงน้ำปริมาณมากออกจากตัวผู้ป่วยในระยะเวลา 4 ชั่วโมงไม่ใช่เรื่องดี เพราะร่างกายของผู้ป่วยอาจจะปรับตัวไม่ทัน และอาจจะส่งผลให้ผู้ป่วยช็อกจากความดันโลหิตต่ำในระหว่างการฟอกเลือดได้

ขณะเดียวกัน พยาบาลหน่วยไตเทียมก็มีข้อจำกัดในเรื่องของจำนวนคน จึงไม่สามารถลงไปเยี่ยมเพื่อติดตาม-ดูแลผู้ป่วยที่บ้านได้

“ปกติคนไข้ไตวายเรื้อรังจะไม่สามารถขับของเสียหรือน้ำออกมาได้ บางคนไม่มีปัสสาวะออกมาทั้งที่ทานน้ำปกติ ซึ่งเมื่อครบ 3 วัน คนไข้ก็จะมาฟอกเลือดที่หน่วยไตเทียมเพื่อดึงน้ำ ดึงของเสียออกไป พอกลับบ้านไปเขาก็กินสะสม แล้วก็มารอบต่อไปอีก

“เราถึงต้องจำกัดน้ำ ว่าในแต่วันน้ำหนักต้องไม่เกินครึ่ง-หนึ่งกิโลต่อวันเมื่อดื่มน้ำ ฉะนั้นน้ำควรดื่มไม่เกิน 800 CC แต่เราเจอว่าคนไข้คุมน้ำไม่ได้” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

‘Telehealth’ ดูแลเร็ว-เกาะติดต่อเนื่อง

รศ.ดร.วณิชา เล่าต่อไปว่าว่า จากปัญหาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องนำระบบ Telehealth หรือระบบสาธารณสุขทางไกลเข้ามาปรับใช้ เพื่อต้องการลดภาวะแทรกซ้อน และอยากช่วยให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตัวเองได้แม้อยู่ที่บ้าน รวมไปถึงสามารถให้พยาบาลดูแล-ติดตามอาการของผู้ป่วยได้ทุกวัน

“เรามองว่าการดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นอีกหนึ่งกุญแจที่สำคัญ ที่จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนของคนไข้ และช่วยลดการดูแลรักษาคนไข้ที่มีภาวะแทรกซ้อนในโรงพยาบาลด้วย

“นอกจากนี้ ก็ยังช่วยลดค่าใช้จ่ายคนไข้ด้วย เพราะคนไข้ไม่ต้องมาโรงพยาบาลบ่อยๆ เนื่องจากบางคนทำงานรับจ้างรายวัน ส่วนนี้ก็จะทำให้คนไข้ไม่ได้เสียรายได้” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

จากเหตุผลข้างต้น จึงเป็นที่มาในการขอทุนวิจัยกับสำนักงานวิจัยแห่งชาติ (วช.) เมื่อประมาณปี 2561 ที่ผ่านมา

สำหรับการทำวิจัยนั้นแบ่งออกเป็น 2 ระยะ ทดลองจากกลุ่มตัวอย่างประมาณ 60 ราย โดยใช้ระยะเวลาการทดลอง 3 และ 6 เดือน

ระยะแรกจะเริ่มจากการสอบถามผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่ต้องฟอกเลือดในกลุ่มสูงอายุว่าต้องการให้มีระบบ Telehealth ในการดูแลเมื่ออยู่ที่บ้านหรือไม่ และในระยะที่สอง จึงนำข้อมูลที่ได้จากการสอบถาม นำมาใช้พัฒนาระบบ telehealth เพื่อใช้สำหรับในการดูแล-ติดตามผู้ป่วย

“ปรากฏว่าเขาสนใจมาก คือเขาก็อยากได้ความรู้สำหรับการดูแลตัวเอง และก็อยากให้มีพยาบาลดูแลที่บ้าน เพื่อดูว่าเขาเป็นอย่างไรบ้าง

“อีกหนึ่งเรื่องก็คือ ผู้ป่วยก็อยากติดต่อกับพยาบาลได้เวลาเกิดภาวะแทรกซ้อน รวมไปถึงเรื่องการส่งต่อหากเกิดภาวะวิกฤต” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

งานวิจัยชิ้นนี้เป็นงานวิจัยเชิงทดลองเปรียบเทียบ ระหว่างผู้ป่วยที่ต้องฟอกเลือดปกติ และผู้ป่วยฟอกเลือดที่มีระบบ telehealth คอยติดตาม โดยจะมีการเปรียบเทียบตั้งแต่คุณภาพชีวิต ผลการวัดทางห้องปฏิบัติการ lab อาทิ ค่าโพแทสเซียม ค่าบียูเอ็น/เครตินิน ภาวะโภชนาการของผู้ป่วย

เมื่อจบการทดลองในระยะที่สองก็จะเห็นได้ว่า ผู้ป่วยที่มีระบบ Telehealth คอยดูแลนั้น มีค่า lab และค่าโภชนาการดีขึ้นกว่ากลุ่มที่ได้รับการฟอกเลือดแบบปกติ

“ค่า lab ช่วยให้เราวางแผนการรักษาได้ โดยเฉพาะค่าบียูเอ็น/เครตินิน (BUN/Cr) ซึ่งเป็นค่าที่ทางห้องไตจะเจาะคนไข้เวลามาฟอกเลือด 2 รอบ รอบแรกก่อนเข้าเครื่อง และหลังเข้าเครื่อง จากนั้นก็จะมาคำนวณให้เป็นค่า Kt/v ซึ่งเป็นค่าเปรียบเทียบค่าบียูเอ็น/เครตินิน ระหว่างก่อน และหลังฟอกเลือด เพื่อให้รู้ว่าการฟอกเลือดครั้งนั้น คนไข้ฟอกพอหรือไม่ ถ้าไม่เพียงพอก็อาจจะต้องเพิ่มเป็นฟอกอาทิตย์ละ 3 ครั้ง จากอาทิตย์ละ 2 ครั้ง” รศ.ดร.วณิชา อธิบาย

แสดงผลผ่าน Dashboard ติดตามแบบ Real time

รศ.ดร.วณิชา อธิบายต่อไปว่า ตัวระบบของ Telehealth นี้ถูกออกมาเป็น 3 ส่วน ส่วนแรกจะเป็นเว็บเพจ มีข้อมูลข่าวสาร ผู้ป่วยสามารถดูคู่มือ-วิดีโอศึกษาได้ด้วยตัวเอง ทำแบบสอบถามคุณภาพชีวิต ข้อมูลการรักษา และวันนัด  

ส่วนที่สองจะเป็นแอปพลิเคชันที่ทำขึ้นมาเพื่ออำนวยความสะดวกให้ผู้ป่วยมากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยจะเลือกใช้แอปฯ หรือเว็บไซต์ก็ได้ และส่วนสุดท้ายจะเป็นลักษณะการทำงานที่เรียกว่า Web-Application ซึ่งจะเป็นการผสานเว็บไซต์ และแอปฯ เข้าด้วยกัน ซึ่งผู้ป่วยสามารถชั่งน้ำหนักวันละครั้งตอนเช้า และลงข้อมูลในระบบได้ทันที

มากไปว่านั้น ยังสามารถสรุปผลข้อมูลออกมาเป็นหน้ากระดานที่สามารถเห็นได้ภายในหน้าเดียว (Dashboard) ซึ่งการแสดงผลดังกล่าวพยาบาลห้องไตจะสามารถติดตามผู้ป่วยได้แบบ Real time

“พยาบาลแอดมินสามารถดูภาพรวมของคนไข้ได้ ถ้าคนไข้เข้าโปรแกรมและสามารถควบคุมน้ำได้ดี ครั้งต่อไปเวลาคนไข้ต้องเข้ามาฟอกไต พยาบาลก็จะสามารถประเมินได้ว่าคนไข้รายนี้อาจจะดึงน้ำลดลง เพราะคนไข้คุมน้ำได้ดีแล้ว ระบบนี้จะช่วยให้เราเห็นเขาได้ทุกวัน จากเดิมจะเห็นแค่เพียงวันที่คนไข้มีนัดเท่านั้น

“ระบบนี้ทำให้การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องง่ายขึ้น และเวลาคนไข้ต้องเข้ามาพบแพทย์หรือพยาบาลก็จะไม่ค่อยมีภาวะแทรกซ้อน เขามีความรู้ เพราะเขาศึกษาความรู้ด้วยเองเบื้องต้น เมื่อพยาบาลอธิบายอะไรไปคนไข้ก็จะเข้าใจมากขึ้น” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

รศ.ดร.วณิชา เล่าว่า เมื่อวันที่ 28 ต.ค. ที่ผ่านมา มีโอกาสได้ไปนำเสนอสิ่งที่ค้นพบจากการวิจัย ในงาน 2021 NHCGNE Virtual Leadership Conference : Disruption and Innovation ซึ่งจัดขึ้นโดยสมาคมการพยาบาลผู้สูงอายุของอเมริกา โดยประเด็นที่นำเสนอคือการดูแล-ติดตามผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังด้วยระบบ Telehealth ทำให้ค่าต่างๆ ของผู้ป่วยดีขึ้น

มากไปกว่านั้นในปี งานวิจัยชิ้นนี้ในระยะแรก ยังได้นำเสนอผ่าน E-poster ในงานประชุมระดับนานาชาติ The 16^th World Congress of the European Association for Palliative Care 2019 ณ กรุงเบอร์ลิน ประเทศเยอรมนี     

นอกจากนี้ ยังมีโอกาสได้เผยแพร่บทคัดย่อในวารสาร Palliative Medicine Journal Vol.33 (1) รวมไปถึงได้รับเชิญเพื่อเข้าร่วมแลกเปลี่ยนในงานประชุม Digital Health: Idea Worth Sharing: The Association of Thai Professional in European Region (ATPER) Meeting, 2018 ณ กรุงออสโล ประเทศนอร์เวย์ ในประเด็น Smart Health Care: Smart Health Monitoring Hemodialysis ด้วย

“ส่วนตัวคิดว่าบทบาทพยาบาลไม่ได้อยู่ที่โรงพยาบาลอย่างเดียว พยาบาลต้องปรับตัวกับโลกในปัจจุบันได้ เพราะเราไม่สามารถลงไปดูแลคนไข้ได้ตลอดเวลาโดยเฉพาะสถานการณ์แบบนี้

“เราจะต้องปรับตัว และต้องนำองค์ความรู้ต่างๆ ที่เกิดขึ้นใหม่มาประยุกต์ใช้ในสาขาวิชาชีพเพื่อให้เกิดประโยชน์กับผู้ป่วยให้ได้มากที่สุด ซึ่งก็จะทำให้สาขา หรือวิชาชีพของเรามีการพัฒนาไปด้วย” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

Telehealth คือต้นไม้ใหญ่ กิ่งก้านคือ Telenursing

รศ.ดร.วณิชา อธิบายว่า จริงๆ แล้วระบบ Telehealth เป็นคอนเซปต์ใหญ่ ซึ่งถ้ามองลงมาจากคอนเซปต์ใหญ่ก็จะขึ้นอยู่กับว่าระบบ Tele นั้นจะนำโดยวิชาชีพกลุ่มใด เช่น Telehealth ที่นำโดยแพทย์ จะเรียกกันว่า Telemedicine เพราะจะมีเรื่องของการวินิจฉัยโรค การเปลี่ยนยา การตรวจ-รักษา และอาจรวมถึงการให้คำปรึกษาในเรื่องของโรค แต่ทั้งหมดทั้งมวลของ Telemedicine คือการวินิจฉัย-รักษา

ขณะเดียวกันสำหรับ Telehealth ที่นำโดยพยาบาลก็จะเรียกว่า Telenursing โดยจะเน้นไปในเรื่องของการดูแล-ติดตาม-เฝ้าระวัง รวมถึงการให้ความรู้ต่างๆ แก่ผู้ป่วย

สอดคล้องกับในขณะนี้ สภาการพยาบาลกำลังขับเคลื่อน Telenursing มีการออกกฎระเบียบ สำหรับการทำ Telenursing เพราะเดิมที พยาบาลต้องลงไปเยี่ยมบ้านผู้ป่วย หรือที่เรียกว่า Home Health care

ทว่าด้วยสถานการณ์โควิด-19 รวมถึงจำนวนทรัพยากรบุคคลที่ไม่เพียงพอ และผู้ป่วยก็ไม่จำเป็นต้องเดินทางมาที่โรงพยาบาล ฉะนั้น Telenursing จะเป็นอีกช่องทางหนึ่งที่จะช่วยให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง และทำให้ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องมาแออัดอยู่ที่โรงพยาบาล ทำให้สามารถลดภาระค่าใช้จ่ายทั้งผู้ป่วย-รัฐ

“แต่ละ Tele จะมีข้อกำหนดของสภาวิชาชีพอยู่ว่าจะต้องมีขั้นตอนแบบนั้น พยาบาลก็มีสภาการพยาบาลในการพูดถึงกฎ ระเบียบของพยาบาลในการทำ Telenursing ฉะนั้นเราจะแยกกันชัดเจน” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

โปรเจกต์ใหม่ ... ก้าวต่อไปของการดูแลผู้ป่วยไต

รศ.ดร.วณิชา เล่าว่า ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายจะได้รับการบำบัดทดแทนไตอยู่ 3 ชนิด คือ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) การล้างไตผ่านผนังช่องท้อง (Peritoneal Dialysis) และการผ่าตัดปลูกถ่ายไต (Kidney Transplantation)

สำหรับผู้ป่วยที่ป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังที่ต้องทำการบำบัดทดแทนไต การล้างไตผ่านทางผนังช่องท้องจะเป็นตัวเลือกแรกที่แพทย์จะพิจารณา และค่าใช้จ่ายจะถูกกว่าการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

หากกรณีที่แพทย์พิจารณาแล้วว่าไม่สามารถล้างไตผ่านทางผนังช่องท้องได้ เช่น ผู้ป่วยบางรายมีของเสียคั่งเป็นจำนวนมาก หรือมีปัญหาผนังช่องท้อง ผู้ป่วยก็จะได้รับพิจารณาให้รับการฟอกเลือดแทน

“โปรเจกต์ต่อไปก็คือ จะทำ Telehealth ในคนไข้ล้างไตผ่านทางช่องท้อง ซึ่งปัญหาที่พบก็คือการติดเชื้อ เพราะต้องมีการเจาะและคาท่อไว้ที่ผนังหน้าท้อง คนไข้ต้องทำแบบนี้วันละ 3-4 ครั้งด้วยตนเองที่บ้าน

“ส่วนอีกประเภทก็คือคนไข้ที่ใช้เครื่องล้างไตทางผนังช่องท้องแบบอัตโนมัติ เพียงแต่มีขั้นตอนการเปลี่ยนน้ำยา ซึ่งคนไข้ต้องทำความสะอาดแผลทั้งก่อนและหลัง” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

สำหรับการผู้ป่วยล้างไตผ่านทางช่องท้อง พยาบาลจะแนะนำ และสอนการใส่ท่อ-เปลี่ยนน้ำยา-การทำความสะอาดให้ผู้ป่วยก่อนกลับบ้าน แต่ขณะเดียวกันก็เจอปัญหาว่าผู้ป่วยบางรายเมื่อทำไปสักระยะก็จะลดขั้นตอนลงจากที่พยาบาลแนะนำ เช่น ไม่ล้างมือ

“แต่อีกหนึ่งปัญหาเราก็โทษคนไข้ไม่ได้ เวลาทำที่โรงพยาบาลจะมีห้องปลอดเชื้อ แต่เมื่อคนไข้กลับไปที่บ้าน บางคนอาศัยอยู่รวมกันภายในห้องเดียว ไม่สามารถหาพื้นที่ปลอดภัยได้ ฉะนั้นก็อาจจะทำให้เกิดโอกาสติดเชื้อทางช่องท้อง เมื่อติดเชื้อคนไข้ก็จะมาด้วยภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น ติดเชื้อในกระแสเลือด และอาจจะเสียชีวิตได้” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

ในส่วนของโปรเจกต์ใหม่นี้ ขณะนี้อยู่ในการขอทุนเพื่อทำการวิจัยการใช้ Telehealth สำหรับดูแล-ติดตามอาการผู้ป่วยล้างไตผ่านทางช่องท้อง

“เนื่องจากเป็นพยาบาลมาก่อนก็จะมีน้องๆ ที่อยู่ห้องไตเทียม บวกกับชอบทำวิจัยในหอผู้ป่วย เมื่อเราเจอคนไข้มีปัญหา เราก็มาคุยกันในทีมว่าเราน่าจะทำวิจัยในเรื่องนี้ เพื่อพัฒนามาตรฐานการดูแลคนไข้ให้ดีขึ้น เพราะเราอยู่ใกล้ชิดกับคนไข้ที่สุด ฉะนั้นเราจะเห็นว่าคนไข้แต่ละคนมีปัญหาอะไร” รศ.ดร.วณิชา ระบุ

รศ.ดร.วณิชา เล่าต่อว่า ขณะนี้เพิ่งมีการนำระบบ Telehealth สำหรับผู้ป่วยฟอกเลือดกลับมาใช้เมื่อ 3-4 เดือนที่ผ่านมา เพราะหลังจากจบการวิจัยจำเป็นต้องล้างข้อมูลผู้ป่วยเก่าออกจากระบบก่อน รวมไปถึงต้องมีการปรับแก้ระบบให้มีความเสถียรขึ้น

มากไปกว่านั้น ระบบดังกล่าวยังเปิดให้ใช้ฟรี สำหรับหน่วยไตเทียมที่มีความสนใจ ไม่ว่าจะโรงพยาบาลรัฐ หรือเอกชน

“Telehealth เหมือนเป็นอีกหนึ่งงานไปแล้วที่พยาบาลต้องทำ ร่วมกับสถานการณ์ตอนนี้ นอกจากโควิดยังมีน้ำท่วม ฉะนั้นคิดว่า Telehealth เป็นอีกทิศทางที่สำคัญในการขับเคลื่อนบทบาท หน้าที่พยาบาล หรือบุคลากรทางด้านสุขภาพให้ช่วยดูแลคนไข้ให้มีมาตรฐาน และมีสุขภาพที่ดีมากขึ้น” รศ.ดร.วณิชา กล่าวในท้ายที่สุด