เรียนรู้โมเดลกระจายอำนาจ ‘ออสเตรเลีย’ ติดอาวุธ ‘ท้องถิ่น’ ดูแลสุขภาพประชาชน นี่อาจเป็นจิ๊กซอว์ที่ช่วยต่อให้เห็นภาพใหญ่ หลังไทยถ่ายโอน รพ.สต. ให้แก่ อบจ.

ประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เรื่อง “หลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินีและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)” ที่เพิ่งประกาศลงราชกิจจานุเบกษา ไปเมื่อวันที่ 19 ต.ค. 2564 กำลังจะเป็น “จุดเปลี่ยนสำคัญ” ของการกระจายอำนาจในประเทศไทย

เพราะนี่ถือเป็น “ครั้งแรก” ที่มีการถ่ายโอนกิจการสถานีอนามัยฯ และ รพ.สต. ให้กับ อบจ. ซึ่งเป็นท้องถิ่นขนาดใหญ่ แตกต่างจากในอดีตที่เคยมีการถ่ายโอนภารกิจให้กับท้องถิ่นระดับเทศบาล และองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) เท่านั้น

หากทำสำเร็จย่อมหมายความว่า การจัดบริการระดับปฐมภูมิจะถูกโอนไปอยู่ในมือของท้องถิ่น เพื่อดูแลคนในท้องถิ่น ตามบริบทของแต่ละท้องถิ่นนั้นๆ

อย่างไรก็ดี ก่อนจะถึงดีเดย์ถ่ายโอนอย่างเป็นทางการ 1 ตุลาคม 2565 เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์อย่างไม่ขาดสาย ไม่ว่าจะเป็นการพูดถึงความเหมาะสมและความสามารถของหน่วยงานปกครองส่วนท้องถิ่นที่จะมีศักยภาพเพียงพอในการจัดการงานด้านสาธารณสุขหรือไม่ มีความเข้าใจเรื่องสาธารณสุขเพียงใด มีงบประมาณเพียงพอหรือเปล่า และที่มีการพูดกันมากที่สุดก็คือ ข้อสงสัยเกี่ยวกับอนาคต-การเติบโตในสายอาชีพของบุคลากร รพ.สต. เดิม

ความสงสัยและความกังวลใจเหล่านี้ไม่ได้อยู่เหนือความคาดหมายใดๆ เพราะการกระจายอำนาจในโครงสร้างสาธารณสุขไทยครั้งใหญ่ครั้งนี้ ถือว่าเป็นของใหม่

ทว่า หากลองมองไปที่โมเดลของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขที่ประสบความสำเร็จของพื้นที่อื่นๆ ทั่วโลก อาจทำให้เราพบเห็นสัญญาณอันดีที่สามารถทำให้เราอุ่นใจได้ว่า การกระจายอำนาจในครั้งนี้ อาจเป็นหมุดหมายที่ดี ของการเกิดประโยชน์ต่อประชาชน

สำหรับโมเดลการกระจายอำนาจที่ว่านั้น ก็ไม่ได้ไกลจากเมืองไทยสักเท่าใด ที่นั่นก็คือประเทศ “ออสเตรเลีย”

ในออสเตรเลีย โครงสร้างการบริหารจัดการสาธารณสุขถูกแบ่งออกเป็น 3 ส่วนใหญ่ๆ ได้แก่ 1. ส่วนกลาง 2. ส่วนท้องถิ่น 3. กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า Medicare

สำหรับ “ส่วนกลาง” ระบบสาธารณสุขของออสเตรเลียอยู่ภายใต้การดูแลของกระทรวงสาธารณสุข (Department of Health) อันเป็นส่วนหนึ่งของรัฐบาลกลาง แต่กระทรวงสาธารณสุขออสเตรเลียไม่ได้มีอำนาจหน้าที่ระดับ “ครอบจักรวาล” หรือเป็นผู้บริหารจัดการหน่วยบริการ-บุคลากร โดยตรง

หากแต่กระทรวงสาธารณสุขออสเตรเลีย จะทำหน้าที่ในเรื่องของนโยบายและภาพใหญ่ของประเทศเป็นสำคัญ อาทิ

• วางแผนและพัฒนานโยบายสาธารณะด้านงานสาธารณสุข
• ดูแลงบประมาณส่วนกลางให้กับ Medicare และ หน่วยงานสาธารณสุขท้องถิ่น
• สนับสนุนการวิจัยทางด้านการแพทย์
• ดูแลบริหารจัดการด้านการควบคุมบัญชียาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ต่าง ๆ

จากตัวอย่างข้างต้นนี้ จะเห็นได้ว่าหน่วยงานส่วนกลางอย่างกระทรวงสาธารณสุข ไม่ได้มีภาระงานในระดับปฏิบัติการ เพราะงานในระดับปฏิบัติการจะถูกรับผิดชอบโดย “หน่วยงานระดับท้องถิ่น”

ในส่วนของ “ระดับท้องถิ่น” แต่ละหน่วยการปกครองของออสเตรเลีย ทั้งระดับรัฐ (States) ดินแดนภายใน (Internal territories of Australia) และดินแดนภายในนอก (External territories of Australia) ต่างรับนโยบายลงมาปฏิบัติ ส่วนหนึ่งมาจากรัฐบาลกลางออสเตรเลีย

แต่โดยภาพรวมแล้ว หน่วยการปกครองท้องถิ่นของออสเตรเลียมีหน้าที่รับผิดชอบกิจการต่างๆ ด้านสาธารณสุขเป็นของตัวเอง ซึ่งโดยมากจะเป็นงานในระดับปฏิบัติ ตัวอย่างเช่น

• บริหารจัดการงบประมาณโรงพยาบาลรัฐในท้องที่
• ดูแลรับผิดชอบด้านสุขภาวะสาธารณะ
• ดูแลควบคุมด้านใบอนุญาตของกิจการด้านสาธารณสุข อาหาร หรือสินค้าอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในท้องที่
• ให้บริการดูแล ป้องกัน และสนับสนุนสุขภาพของชุมชนในพื้นที่ ตั้งแต่หน่วยบริการด้านสุขภาพ หน่วยบริการด้านสุขภาพจิต เฝ้าระวังเรื่องโรคเรื้อรัง (Chronic diseases) รวมถึงงานด้านบริการฉุกเฉิน (emergency Service)
• รับผิดชอบงานด้านสุขภาพและสิ่งแวดล้อม เช่น การกำจัดขยะ การบำบัดน้ำ

เรื่องต่างๆ ที่หน่วยงานท้องถิ่นรับผิดชอบ มีสิ่งที่น่าสนใจก็คือ นอกเหนือจากนโยบายระดับชาติแล้ว กิจการทั้งหมดท้องถิ่นจะเป็นผู้ตัดสินใจเองทั้งสิ้น ตั้งแต่การบริหารจัดการงบประมาณไปจนถึงงานสุขภาวะของผู้คนภายในพื้นที่ ซึ่งท้องถิ่นสามารถที่ดำเนินงานใดๆ ก็ตามได้ตามที่เห็นสมควร และเหมาะสมกับท้องถิ่น ไม่จำเป็นต้องรอคำสั่งหรือรองบประมาณจากส่วนกลาง

ส่วนสุดท้ายของระบบสุขภาพออสเตรเลีย คือส่วนที่เรียกว่า “กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า Medicare” ซึ่งถ้าจะทำให้เห็นภาพโดยง่ายๆ ก็คล้ายคลึงกับ “สิทธิบัตรทอง” ภายใต้การบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในประเทศไทยนั่นเอง

Medicare ถือว่าเป็นหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดีระดับแถวหน้าของโลก โดยใช้เงินทุนจาก 2% ของภาษีเงินได้ของประชาชนออสเตรเลียเอง

กองทุนนี้ช่วยดูแลเรื่องค่ารักษาพยาบาล และงานบริการสุขภาพอื่นๆ โดยที่ประชาชนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย หรือเสียน้อยที่สุด ครอบคลุม 100% ของค่าใช้จ่ายทั่วไป และ 85% ของการรักษาพยาบาลที่ต้องการความเฉพาะทาง และ 75% ถ้าประชาชนเข้ารักษาในโรงพยาบาลเอกชน

Medicare นั้นบริหารจัดการโดย Services Australia (เทียบเท่ากับกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ของประเทศไทย) ซึ่งเป็นหน่วยงานด้านสวัสดิการของออสเตรเลีย ควบคู่ไปกับการทำงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข

จากโครงสร้างทั้ง 3 ส่วนข้างต้น จะเห็นได้อย่างชัดเจนถึงการแบ่งสันปันส่วนของบทบาท และภาระงานของแต่ละหน่วยงานด้านกิจการสาธารณสุขออสเตรเลียที่แตกต่างกันออกไป แบ่งแยกส่วนนโยบายและปฏิบัติการออกจากกันชัดเจน เพื่อให้แต่ละหน่วยไม่มีภาระหนักจนเกินไป และสามารถตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนได้โดยไม่ติดขัด

และนี่เองที่ส่งให้ออสเตรเลียกลายเป็นประเทศที่ขึ้นชื่อในบริการด้านสาธารณสุขแก่ประชาชนอย่างครอบคลุมและทั่วถึง มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดแห่งหนึ่งในโลก

มองย้อนกลับมาที่ประเทศไทย สิ่งหนึ่งที่คล้ายคลึงกับออสเตรเลียคือการมี สปสช. ที่ดูแลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ประชาชนได้อย่างดีเยี่ยมและมีการทำงานเกือบจะเป็นเอกเทศน์ ผ่านมติของคณะกรรมการ (บอร์ด สปสช.) ที่มีผู้แทนจากทุกภาคส่วนเป็นผู้ร่วมกันตัดสินใจ

ทว่าในด้านระดับปฏิบัติการ ก็ต้องยอมรับว่าหน่วยงานสาธารณสุขตั้งแต่ระดับท้องถิ่นเล็กๆ ไปจนถึงหน่วยงานระดับกรม ยังคงกระจุกตัวอยู่ในกระทรวงสาธารณสุขเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งทำให้เกิดความ “เทอะทะ” ในการบริหารจัดการ

โครงสร้างระบบราชการไทยที่รวมศูนย์นั้นทำให้เกิดปัญหาในการบริหารจัดการมากมาย ตั้งแต่ปัญหาการจัดสรรแบ่งปันงบประมาณ ไปจนถึงการบริหารจัดการนโยบายและบุคลากรที่บางครั้งไม่สามารถตอบสนองต่อความต้องการที่แตกต่างหลากหลายของประชาชนในแต่ละท้องถิ่น

สิ่งที่เกิดขึ้นจาก “ประกาศคณะกรรมการการกระจายอำนาจฯ” จึงเปรียบได้กับจุดเริ่มต้นของการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้างด้านงานสาธารณสุขส่วนนี้

เพราะถึงแม้จะเป็นการถ่ายโอนงานระดับปฏิบัติการที่ไม่ใช่หน่วยใหญ่เท่าใดนัก แต่การให้ท้องถิ่นได้ดูแลกิจการเหล่านี้เองจะสามารถลดภาระงานอันมหาศาลของส่วนกลางได้ และยังสามารถที่จะดำเนินกิจการที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในแต่ละท้องถิ่นได้สะดวกมากขึ้น ไม่จำเป็นต้องรอนโยบายหรือคำสั่งจากกระทรวงสาธารณสุขอีกต่อไป แต่ละท้องถิ่นจะสามารถดูแลสุขภาพของประชาชนได้ด้วยตนเอง

แบบเดียวกับที่ออสเตรเลียแบ่งงานให้แต่ละท้องถิ่นนั่นเอง

นอกจาการการเป็นจุดเริ่มต้นของการแก้ปัญหาเชิงโครงสร้าง นี่ก็อาจจะเป็นอีกหนึ่งจุดเริ่มต้นของการกระจายอำนาจที่หลายต่อรัฐบาลเฝ้าฝันถึงมาอย่างยาวนาน แต่ไม่สำเร็จเสียที

อย่างไรก็ตาม หนทางสู่การกระจายกิจการด้านสาธารณสุขให้แก่ท้องถิ่นยังคงเป็นเส้นทางอีกยาวไกล เพราะในเวลานี้ยังอยู่ในขั้นที่ไม่ใช่ทุกๆ หน่วยงานปกครองส่วนท้องถิ่นที่จะมีศักยภาพเพียงพอที่จะรับการถ่ายโอน ยังคงมีเฉพาะในพื้นที่ที่พร้อมเท่านั้นที่จะรับหน่วยงานสาธารณสุขเหล่านี้ไปดูแล และยังมีเรื่องของการบริหารจัดการบุคลากรหรืองบประมาณ ที่จะต้องจัดการให้ดี

เพราะถ้าพลาดที่หนึ่ง อาจจะร่วงทั้งขบวนได้

แต่ได้เริ่มต้นก็ดีกว่าไม่เริ่ม เพราะทั้งหมดนี้จะเป็นประโยชน์ต่อคนทั้งประเทศถ้ามันสำเร็จ

เพราะสุขภาพที่ดีของคนไทย เป็นเรื่องสำคัญ

อ้างอิง
https://www.thecoverage.info/news/content/2604
https://healthserv.net/%E0%B8%81%E0%B8%B2%E0%B8%A3%E0%B8%96%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A2%E0%B9%82%E0%B8%AD%E0%B8%99-%E0%B8%A3%E0%B8%9E-%E0%B8%AA%E0%B8%95-%E0%B8%AA%E0%B8%B9%E0%B9%88%E0%B8%97%E0%B9%89%E0%B8%AD%E0%B8%87%E0%B8%96%E0%B8%B4%E0%B9%88%E0%B8%99-10594
https://healthserv.net/%E0%B8%A2%E0%B9%89%E0%B8%B2%E0%B8%A2-%E0%B8%A3%E0%B8%9E%E0%B8%AA%E0%B8%95-%E0%B8%AA%E0%B8%B9%E0%B9%88-%E0%B8%AD%E0%B8%9A%E0%B8%88-11937
https://mgronline.com/politics/detail/9640000106232
https://www.aihw.gov.au/reports/australias-health/health-system-overview
https://www.servicesaustralia.gov.au/individuals/medicare
https://www.nhso.go.th/page/history
https://www.health.gov.au/about-us/the-australian-health-system
https://web.archive.org/web/20120207065307/http://www.aph.gov.au/library/intguide/SP/medicare.htm
http://www.ratchakitcha.soc.go.th/DATA/PDF/2564/E/254/T_0014.PDF