แก้สมการความเปราะบาง ของระบบสุขภาพเขตเมือง กับ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์

สถานการณ์โควิด-19 ยังคงทวีความรุนแรงและน่าเป็นห่วงอย่างยิ่ง มาตรการจำนวนมากจึงถูกเข็นออกมาใช้ห้ามเลือดแบบเฉพาะหน้า

การกักตัวที่บ้าน (Home Isolation) ในกลุ่มผู้ป่วยสีเขียว หรือการจัดตั้ง Community Isolation ขึ้นในชุมชน ก็เป็นไปเพื่อช่วยชะลอสถานการณ์วิกฤตเตียง แม้แต่การผ่องถ่ายผู้ป่วยจากเมืองหลวงไปรักษาต่อในต่างจังหวัดก็มีให้เห็นเพิ่มมากขึ้น

ท่ามกลางสถานการณ์ฝุ่นตลบของการแพร่ระบาดและเชื้อกลายพันธุ์ ในมุมหนึ่งจึงทำให้เรามองเห็น “ความเปราะบาง” ของระบบสาธารณสุขในพื้นที่เขตเมืองได้อย่างชัดเจน โดยเฉพาะกรุงเทพมหานคร (กทม.) ที่มีความซับซ้อนสูง ทั้งในแง่ประชากร พฤติกรรม วิถีชีวิต เศรษฐานะ ตลอดจนโอกาสทางสังคม ซึ่งหมายถึงโอกาสในการเข้าถึงบริการสุขภาพด้วย

กองบรรณาธิการได้รับเกียรติอย่างสูงจาก “นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์” เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) และอดีต รมช.สาธารณสุข (สธ.) ในการพูดคุยถึงประเด็นความเปราะบางของระบบสาธารณสุขในพื้นที่เขตเมืองอย่างเป็นระบบ

นพ.สมศักดิ์ บอกว่า อยากให้การต่อสู้กับโควิด-19 ในครั้งนี้ เกิดเป็นบทเรียนและไอเดียในการสร้างระบบสุขภาพในเขตเมือง โดยเฉพาะเมืองที่ซับซ้อนอย่าง กทม. ให้ดีขึ้นในทุกๆ มิติ

ชุมชนเมืองควบคุมโรคยากกว่าชนบท

นพ.สมศักดิ์ ฉายภาพว่า หากมองความเปราะบางในระบบสุขภาพเขตเมือง ผ่านความพยายามในการควบคุมโควิด-19 ซึ่งแบ่งออกเป็น 3 ภารกิจหลัก คือ 1. การควบคุมการแพร่ระบาดของโรค 2. การรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ และ 3. การฉีดวัคซีนป้องกันโรค ความแตกต่างที่เห็นได้ชัดเจนที่สุดของเมืองใหญ่เมื่อเทียบกับพื้นที่ชนบท ย่อมเป็นภารกิจแรกนั่นคือ “การควบคุมการแพร่ระบาดของโรค”

แน่นอนว่าเมืองใหญ่ หรืออย่างกรุงเทพมหานคร (กทม.) นั้นควบคุมการแพร่ระบาดของโรคได้ยากกว่าพื้นที่ชนบทมาก แม้สาเหตุส่วนหนึ่งจะเป็นเพราะธรรมชาติของเขตเมืองที่ซับซ้อนกว่า แต่อีกส่วนหนึ่งที่เป็นเรื่องสำคัญยิ่งกว่า คือธรรมชาติของระบบสาธารณสุข ที่มีการจัดโครงสร้างการทำงานที่ไม่เหมือนกัน

อาจารย์สมศักดิ์เจาะจงลงไปถึงกลไกการควบคุมโรคระบาด ซึ่งในพื้นที่ชนบทจะมีสิ่งที่เรียกว่า Surveillance and Rapid Response Team หรือ SRRT เพื่อใช้ในการสอบสวนโรค แต่กลไกนี้อาจจะไม่มีใน กทม. หรือเมืองใหญ่ เพราะเมื่อเมืองขยายตัวพัฒนาขึ้น ความรับผิดชอบในการจัดระบบบริการสาธารณสุขในเขตเมืองก็จะเริ่มไปอยู่กับท้องถิ่น หรือในกรณีของ กทม. ก็คือเมือง

สำหรับเมืองในจังหวัดอื่นๆ ที่ไม่ใช่ กทม. อย่างตามเทศบาลหรือท้องถิ่นต่างๆ แม้จะลุกขึ้นมาจัดระบบบริการของตัวเอง แต่ก็ยังได้ประโยชน์จากหน่วยบริการของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่มีอยู่ในเมืองนั้นๆ อย่างไรก็ตามสำหรับ กทม. ที่ สธ.ไม่ได้มีบทบาทหรืออำนาจในการเข้ามาดูแล ระบบสาธารณสุขจึงกลายเป็นหน้าที่หลักของ กทม. ผ่านการทำงานของ 2 สำนัก คือ สำนักการแพทย์ และสำนักอนามัย

“หากเทียบกัน สธ.เคยมีหน่วยบริการของกรมการแพทย์ กับของกรมอนามัย อันนึงดูเรื่องการรักษา อีกอันดูเรื่องการป้องกันโรค ซึ่งเมื่อสมัย 40-50 ปีที่แล้ว มองเห็นกันว่าแบบนี้จะทำให้การทำงานไม่ประสานกัน จึงมีการยุบเอาหน่วยบริการของทั้งสองกรมมาอยู่ภายใต้สำนักงานปลัด สธ. และตั้งสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) มาบังคับบัญชาโรงพยาบาลเหล่านี้แทน แต่ใน กทม. ซึ่งหน่วยบริการของทั้งสองสำนักแยกกัน จึงอาจมีการทำงานไม่ประสานกันเท่าที่ควร”

เมื่อมองย้อนกลับมาที่กลไก SRRT ซึ่ง กทม.อาจมีน้อย เพราะยังมีอีกหนึ่งประเด็นคือการแบ่งเขตความรับผิดชอบของ กทม. ที่แบ่งการปกครองเป็นเขตต่างๆ และในแต่ละเขตจะมีโรงพยาบาล หรือศูนย์บริการสาธารณสุขไม่เท่ากัน เพราะเครือข่ายโครงสร้างของระบบบริการนี้ ไม่ได้ถูกออกแบบหรือขยายด้วยแนวคิดที่คำนึงถึงความครอบคลุมของประชากร ซึ่งเรื่องนี้ก็ได้ถูกพูดถึงมานานว่า กทม. ควรจะต้องมีการวางแผนเรื่องเหล่านี้ใหม่

นั่นจึงเป็นเรื่องราวที่แตกต่างกับประวัติศาสตร์ของ สธ. ที่ตลอดช่วง 60-70 ปีที่ผ่านมา ได้ขยายความครอบคลุมของหน่วยบริการไปในอำเภอและตำบล ตามระดับต่างๆ ตั้งแต่ที่มีโรงพยาบาลอำเภอทั่วประเทศ มาจนถึงสถานีอนามัย หรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่อาจกล่าวได้ว่ามีทีมสาธารณสุขเข้าไปยึดพื้นที่และดูแลประชากรได้อย่างทั่วถึง

“ระบบย่อยอีกอย่างหนึ่งของการควบคุมโรค คือระบบเฝ้าระวัง จะเห็นเลยว่ารายงานการเฝ้าระวังโรคใน กทม. นับตั้งแต่ที่เคยทำมานั้นยังอ่อนแอมาก เราไม่รู้เลยว่ามีโรคระบาดที่ไหนบ้างจนกว่าจะมีข่าวออกไปแล้ว”

โครงสร้างขนาดใหญ่ กลไกระดับชุมชนอ่อนแอ

อย่างไรก็ตาม นพ.สมศักดิ์ มองว่า กทม. มีสิ่งหนึ่งที่อาจเรียกว่า “ความวางใจ” เพราะใน กทม. นั้นยังมีภาคเอกชน มีโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ซึ่งในความเป็นจริงแล้ว กทม. มีทั้งจำนวนหน่วยบริการและบุคลากรที่มากกว่าในต่างจังหวัด เมื่อเทียบกับสัดส่วนประชากร

“แต่ปัญหาคือไม่มีการจัดโครงสร้างระบบพยาบาลเป็นลำดับ หรือพูดง่ายๆ คือ กทม. มีแต่โรงพยาบาลใหญ่ กับโรงพยาบาลเอกชน เวลาชาวบ้านไม่สบายนิดหน่อยก็ต้องไปโรงพยาบาล พอเกิดโรคระบาดขึ้น โรงพยาบาลต่างๆ ก็ไม่เคยถูกกำหนดให้มีบทบาทในการควบคุมโรค หรืองานสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรค เพราะโรงพยาบาลไม่ใช่โครงสร้างหลักที่จะมาทำงานในด้านนี้”

เมื่อพูดถึงข้อเสนอในการควบคุมโควิด-19 ของ กทม. ขณะนี้ให้ได้ผลมากขึ้น อาจารย์สมศักดิ์จึงมองว่าน่าจะต้องมีการสร้างทีมที่คล้ายกับ SRRT ขึ้นมาราว 200 ทีม ให้สอดคล้องกับจำนวนประชากรกว่า 10 ล้านคน ซึ่งทีมที่ว่านี้ก็จะเหมือนกับในพื้นที่ชนบท คือมีทั้งฝ่ายสาธารณสุขและฝ่ายปกครอง ในการร่วมกันควบคุมโรคและติดตามเคสที่เกิดขึ้น ร่วมกับการใช้กลไกในระดับชุมชน

ทั้งนี้ ปฏิเสธไม่ได้ว่ากลไกในระดับชุมชนของ กทม. นั้นไม่เข้มแข็งเหมือนกับในต่างจังหวัด ที่แม้ช่วงหลังจะมีการขยายตัวของเมืองไปแล้วก็ตาม แต่โครงสร้างเดิมก็ยังมีอยู่ทั้งอำเภอ ตำบล หมู่บ้าน ยังมีเส้นแบ่งขอบเขตความรับผิดชอบที่ชัดเจน หากมีการเคลื่อนไหวเข้าออก หรือมีบุคคลแปลกปลอมจากภายนอก กำนัน ผู้ใหญ่บ้านก็จะรับรู้สิ่งเหล่านี้

“ใน กทม. กลไกระดับชุมชนเหล่านี้ไปพึ่งเขต ซึ่งเป็นโครงสร้างระดับย่อยที่ใหญ่เกินไป พอจะมองลงไปในระดับชุมชน ก็ไม่รู้ว่าขอบเขตชุมชนอยู่ตรงไหน ยกตัวอย่างชุมชนคลองเตย ซึ่งเป็นพื้นที่ชุมชนแออัด ที่ผ่านมาก็ได้มีความพยายามจัดตั้งให้เกิดกลไกดูแลกันเองในชุมชนมากขึ้น แต่ความสัมพันธ์และการดูแลกันในชุมชนก็ยังค่อนข้างที่จะหลวม ไม่มีทีมที่ดูแลพื้นที่คลองเตยโดยเฉพาะ ไม่นับว่าชุมชนคลองเตยนั้นมีขนาดที่ใหญ่มาก มีประชากรเป็นแสน ซึ่งใหญ่กว่าอำเภอขนาดใหญ่ในต่างจังหวัดเสียอีก”

“ข้อเสนอให้มี 200 ทีมนี้ คือตัวอย่างให้เห็นว่าเราต้องเร่งสร้างศักยภาพทีมเชิงรุก ที่จะมาทำ Early Notification เพราะด้วยระบบชุมชนใน กทม. ที่อ่อนแอ จะรับรู้การเคลื่อนไหวต่างๆ ก็ช้า ถ้าหากคนในชุมชนรู้ว่ามีคนแปลกปลอมเข้ามา หรือมีคนหลบหนีออกไป จะทำอย่างไร จะบอกใครยังไม่รู้ เรียกว่าแค่แป๊ปเดียวก็ขึ้นรถเมล์ข้ามเขตไปแล้ว และไม่ได้ตามตัวได้ง่ายๆ” อาจารย์สมศักดิ์ให้ภาพ

นพ.สมศักดิ์ เชื่อว่า หากมีผู้ติดเชื้อจาก กทม. กลับออกไปแพร่เชื้ออยู่ต่างจังหวัด เชื่อว่าทีมงานในพื้นที่ที่เข้มแข็งมากกว่าจะสามารถตามไปดับไฟได้ทันที ไม่เหมือน กทม. ที่ดับไฟได้ช้าและมีโอกาสลุกลามไปมาก หรือในอีกกรณีหากมีไซต์งานก่อสร้างขนาดใหญ่ที่มีผู้ติดเชื้อหลายร้อยรายเกิดขึ้น แต่เป็นในต่างจังหวัดแทน ก็เชื่อได้เช่นกันว่าจะสามารถดูแลได้ดีกว่าใน กทม. อย่างแน่นอน

พร้อมกันนี้ เนื่องด้วยสถานการณ์ใหม่ๆ ที่ต้องมีมาตรการใหม่ๆ เช่น Bubble and Seal ซึ่งเป็นอะไรที่เราไม่เคยมีประสบการณ์ และการทำงานก็จะต้องคิดไป ทำไป ปรับไป ดังนั้นความยืดหยุ่นเหล่านี้จึงจะเป็นไปได้มากกว่าในพื้นที่ชนบท ที่ทีมมีความใกล้ชิดกัน

ต้องบริหาร กทม. แบบระดมความร่วมมือ

ในส่วนอีก 2 ภารกิจของโควิด-19 คือ การรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ และการฉีดวัคซีนป้องกันโรคนั้น สำหรับพื้นที่ กทม. อาจมีปัญหาน้อยกว่าภารกิจแรก เพราะยังมีโอกาสในการระดมพลเข้ามาช่วยฉีดวัคซีน เข้ามาจัดตั้งหน่วยหรือโรงพยาบาลสนาม ซึ่งสามารถดึงแพทย์และพยาบาลเข้ามาช่วยได้ไม่ยาก เมื่อเทียบกับชนบทที่อาจมีทรัพยากรให้ดึงได้น้อยกว่า

ดังนั้นหากว่ากันตามทฤษฎีแล้ว ระบบการแพทย์ใน กทม. ย่อมได้เปรียบชนบท เพราะมีทรัพยากรให้ระดมได้มากกว่า หากแต่นั่นหมายความว่าผู้บริหาร กทม. เองจะต้องบริหารระบบบริการแบบระดมความร่วมมือด้วย ซึ่งครั้งหนึ่งยังเคยได้มีการพูดคุยกันถึงการนำงบเหมาจ่ายรายหัว ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) มาใช้เพื่อการระดมศักยภาพของระบบบริการใน กทม. หรือพื้นที่เขตเมือง

“รูปธรรมที่คิดตอนนั้นคือเราเอาเงินมาซื้อบริการกับคลินิกได้ไหม แล้วทำคลินิกให้เป็นเหมือนโรงพยาบาลอำเภอ หรือ รพ.สต. ในชนบท แต่เจอปัญหาสองส่วน ส่วนหนึ่งคือคลินิกที่เข้าร่วมก็มีไม่มาก และยังครอบคลุมประชากรได้ไม่ดีพอ ในอีกส่วนคือคลินิกยังเป็นได้แค่การรักษาพยาบาล ไม่สามารถเล่นบทแบบ รพ.สต. ได้ เพราะไม่มีการทำให้เขาเก่งขึ้น ทั้งวิธีการจ่ายเงิน ทั้งการพัฒนาศักยภาพ”

ทั้งนี้ แม้ในช่วงหลังจะเริ่มมีการพัฒนาศักยภาพระบบคลินิกอยู่บ้าง หากแต่นั่นก็ช้าเกินไป และไม่เพียงพอที่จะมารับมือกับโควิด-19 ในช่วงเวลานี้ ซึ่ง นพ.สมศักดิ์ เชื่อว่าถ้าคลินิกถูกพัฒนามาก่อนหน้านี้ เหมือนกับที่มี รพ.สต. ก็อาจช่วยให้การป้องกันโควิด-19 ครั้งนี้ทำได้ดีขึ้น ดังนั้นคลินิกใน กทม. จึงเป็นอีกโจทย์ยากที่ทุกคนพยายามหาทางที่จะใช้ศักยภาพให้ได้มากกว่านี้

อย่างไรก็ตาม ภาพหนึ่งที่กลับปรากฏในขณะนี้คือการที่มีผู้ป่วยโควิด-19 จำนวนหนึ่ง ต้องถูกรับตัวออกไปรักษายังต่างจังหวัด ซึ่ง นพ.สมศักดิ์ มองว่าถ้าระบบบริการสาธารณสุขใน กทม. รับไม่ไหวจริงๆ การไปใช้บริการต่างจังหวัดนับเป็นเรื่องธรรมดา หากแต่คำถามตัวโตๆ คือในเมื่อ กทม. มีสัดส่วนของทรัพยากรเหล่านี้ต่อประชากรสูงที่สุดในประเทศ และตามทฤษฎีต้องสามารถระดมทรัพยากรเหล่านี้มาใช้ได้ ทั้งเตียง แพทย์ พยาบาล แล้วเหตุใดผู้ป่วยยังต้องออกไปอยู่ที่ต่างจังหวัดอีก

“ตอนนี้เราได้ระดมและใช้ทรัพยากรใน กทม.ให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้แล้วหรือยัง ไม่ใช่เอะอะก็ผ่องถ่ายคนไข้ให้ออกไปนอกพื้นที่ คิดว่าก่อนจะไปถึงขั้นนั้นมี 2 ส่วนที่จะต้องทำ ส่วนแรกคือจัดระบบอย่างไรเพื่อไม่ให้เตียงคนไข้หนัก หรือไอซียู ที่มีจำนวนน้อยที่สุดมันล้น หลักการคือต้องดูแลคนที่อาการยังไม่หนักให้ดีที่สุด กับอีกส่วนคือเรื่องของการฉีดวัคซีนให้ผู้ที่เสี่ยงสูง ถ้าเราทำ 2 ส่วนนี้ได้อัตราการป่วยหนักก็จะบรรเทาลง คำถามคือขณะนี้เราทำดีพอแล้วหรือยัง”

นพ.สมศักดิ์ ชี้ว่า อยากให้การต่อสู้กับโควิด-19 ในครั้งนี้ ทำให้เราได้บทเรียนและไอเดียในการสร้างระบบสุขภาพในเขตเมือง โดยเฉพาะเมืองที่ซับซ้อนอย่าง กทม. ให้ดีขึ้นกับทุกเรื่อง ที่แม้จะได้เปรียบเยอะในเรื่องทรัพยากร แต่ก็ยังระดมมาได้น้อย รวมถึงในแง่ที่ทรัพยากรเหล่านั้นถูกนำไปใช้ทำงานเชิงรุก หรือการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคได้ไม่ดีเท่าที่ควร สิ่งเหล่านี้จึงเป็นหัวใจที่จะมาช่วยกันถอดบทเรียนในครั้งนี้เพื่อมาทำให้ระบบมันดีขึ้นให้ได้

‘Home Isolation’ ในเมืองทำยาก ต้องสร้างความมั่นใจ

อีกหนึ่งประเด็นในช่วงระยะหลังที่มีเรื่องของการกักตัวที่บ้าน หรือ Home Isolation ซึ่งแนวทางนี้นพ.สมศักดิ์ มองว่าพื้นที่ชนบทจะทำได้ดีกว่าในเมืองด้วยเหตุผลหลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็นความแออัดของครอบครัวที่น้อยกว่า หรือความร่วมมือในระดับชุมชนที่มากกว่า ซึ่งคนชนบทหากต้องแยกกักตัวและไม่ได้ออกไปทำงาน ก็จะยังมั่นใจได้ว่ามีอาหาร มีคนคอยดูแล รวมถึงความกังวลในแง่ของรายได้ก็จะน้อยกว่า

“ในทางกลับกันหากต้องกักตัวที่บ้านใน กทม. หลายคนก็อาจจะอยู่ไม่ได้ เพราะบ้านหลังนิดเดียวแต่มีคนอยู่เยอะแยะ มีคนแก่ด้วย หรือกังวลเรื่องการดูแลต่างๆ จนมีปรากฏการณ์ที่ว่าถ้าถูกกักตัวใน กทม. ขอกลับไปอยู่บ้านนอกดีกว่า ยิ่งเป็นแรงงานข้ามชาติที่ไม่มีบ้านของตัวเอง ไม่มีคนช่วยสนับสนุน ก็จะยิ่งกลัวและไม่ยอมที่จะกักตัวใหญ่”

ดังนั้นแม้ Home Isolation จะเป็นไอเดียที่ดี แต่ข้อเสนอในเรื่องนี้คือหากจะให้กักตัวอยู่ที่บ้าน ต้องให้ความมั่นใจกับผู้ป่วยได้ใน 2 ด้าน คือ ถ้าหากเขาป่วยหนักแล้วจะไม่ถูกทอดทิ้ง จะมีคนมารับไปที่โรงพยาบาล ขณะเดียวกันถ้าหากเขาไม่มีเงิน ขาดรายได้ ก็เป็นสิ่งที่จะต้องหาทางสนับสนุน ซึ่งหากมีการระดมทรัพยากรมาดูแลคนกักตัวที่บ้าน ซึ่งเป็นผู้ป่วยสีเขียวหรือสีเหลืองได้ดี ก็จะส่งผลในการดูแลไม่ให้เกิดผู้ป่วยสีแดงเยอะตามไปด้วย

“Home Isolation จึงเป็นอะไรที่น่าสนใจมาก เพราะคิดว่าจะมีคนจำนวนหนึ่งที่ต้องการอยู่บ้านมากกว่าไปอยู่โรงพยาบาล เพียงแต่จะต้องมีระบบสนับสนุนและให้ความมั่นใจกับเขา ทำให้เขารู้ว่าทุกคนที่อยู่ Home Isolation คือคนไข้คนหนึ่งของโรงพยาบาล เพียงแต่โรงพยาบาลยืมบ้านของคุณเป็นที่กักแยก รักษาตัวเท่านั้น แล้วเราก็มอนิเตอร์คุณแบบเดียวกันกับคนไข้ในโรงพยาบาล ก็จะทำให้เกิดเป็นระบบที่ดี” นพ.สมศักดิ์ กล่าวในท้ายที่สุด

* เผยแพร่ครั้งแรกในนิตยสารสานพลัง สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ฉบับเดือนกรกฎาคม 2564