‘หลากพื้นที่-หลายวิธีรบ’ บทเรียนกองทุนสุขภาพตำบลสู้โรค NCDs

โรคไม่ติดต่อ หรือที่เราเรียกกันว่า โรคเอ็นซีดี (NCDs) อาจถือได้ว่าเป็นศัตรูอันดับหนึ่งของมวลมนุษยชาติ ในฐานะที่คร่าชีวิตผู้คนไปไม่น้อยกว่าปีละ 40 ล้านคน เป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ของคนทั้งโลก ซึ่งคาดว่าความสูญเสียนี้จะมีมูลค่าสูงถึง 47 ล้านล้านดอลลาร์สหรัฐ ภายในปี 2573 หากไม่ได้รับการแก้ไข

เฉกเช่นเดียวกันกับประเทศไทย ที่โรคเอ็นซีดีถือเป็นสาเหตุการตาย 76% ของประชากรทั้งหมด หรือเกือบ 4 แสนคนต่อปี ซึ่งในครึ่งหนึ่งนี้เป็นการตายก่อนวัยอันควร ภาพรวมของปัญหาจึงนับว่าสาหัสโดยเฉพาะเมื่อมองความจริงที่ว่าเรากำลังสูญเสียมูลค่าทางเศรษฐกิจถึง 2.2% ของ GDP ต่อปี

ที่ผ่านมาปรากฏการณ์ของทั้งในไทยและทั่วโลก จึงต่างให้ความสำคัญกับการตั้งรับและสู้รบกับมัจจุราชนี้ ซึ่งภาพของความสำเร็จต่างค่อยๆ ปรากฏให้เห็นมากขึ้นตามลำดับ จนมาสู่การรายงานสถานะทั่วโลกในปี 2560 ที่พบว่าไทยมีความก้าวหน้าเป็นอันดับที่ 3 ของโลก และเป็นอันดับ 1 ในอาเซียน

ความน่าสนใจจากบทเรียนของการสู้รบต่างๆ ได้ถูกพูดคุยผ่านหัวข้อ โรคเอ็นซีดี (NCDs): ต่างพื้นที่ ต่างวิธีการรบ 1 ใน 4 ห้องย่อยที่เปิดให้มีการแลกเปลี่ยนภายใน มหกรรมกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น 12 ปี กปท. เดินหน้า พลังท้องถิ่นไทย รอบรู้ สร้างสุขภาพ อย่างยั่งยืน ซึ่งจัดขึ้นระหว่างวันที่ 21-22 สิงหาคม 2562

เริ่มต้นด้วยการทำความรู้จักกับโรคนี้ให้มากขึ้น โดย นพ.ไพโรจน์ เสาน่วม ผู้อำนวยการสำนักสร้างเสริมวิถีชีวิตสุขภาวะ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ที่สรุปว่าโรคเอ็นซีดีคือการผนวกกันระหว่าง 5 โรค คือ โรคหัวใจ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคมะเร็ง โรคเบาหวาน และที่นิยามใหม่ล่าสุดคือโรคทางจิตเวช ประกอบกับพฤติกรรมจาก 5 ปัจจัยเสี่ยง คือ กินอาหารไม่ดีต่อสุขภาพ ไม่ออกกำลังกาย ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ และมลภาวะทางอากาศ หรือจำง่ายๆ ว่า 5x5 ซึ่งวิธีจัดการที่ดีที่สุดคือการจัดการที่ต้นเหตุ

ทั้งนี้ สิ่งที่ทำให้ประเทศไทยอยู่ระดับแนวหน้าในการทำงาน และสำเร็จตามกรอบขององค์การอนามัยโลก (WHO) แล้วจำนวนมาก เนื่องจากมีการจัดการที่ต้นทางไม่ว่าจะเป็นในส่วนของยาสูบ ที่มีการออกกฎหมายห้ามสูบพื้นที่สาธารณะ มีภาพเตือนบนซอง มีการขึ้นภาษี เช่นเดียวกับเหล้าที่มีการจำกัดการซื้อต่างๆ ขณะที่อาหารก็มีความพยายามในการลดโซเดียม หรือไขมันทรานส์ที่มีการออกกฎหมายควบคุมแล้ว ไปจนถึงกิจกรรมส่งเสริมการออกกำลังกายต่างๆ

“เราดำเนินงานสำเร็จไปแล้วกว่า 75% และที่สำเร็จมากคือการมีแผนยุทธศาสตร์ แผนปฏิบัติการต่างๆ แต่อย่าเพิ่งดีใจเพราะตัวเลขเหล่านี้ไม่ได้อยู่คงที่ และยังมีสิ่งที่ต้องทำอีก โดยเฉพาะการทำงานเชิงพื้นที่ ที่จะต้องมีการลงทุนให้มากขึ้นในการสร้างเสริมสุขภาพ” เขาระบุ

นพ.ไพโรจน์ ระบุว่า ขณะนี้มีกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่นร่วมถึงแหล่งอื่นๆ ที่สามารถนำมาใช้ตอบสนองเพื่อแก้ปัญหาในแต่ละพื้นที่ได้จริง เพราะพื้นที่คือปัจจัยสำคัญที่สุดที่จะทำให้งาน NCDs สำเร็จ แต่การจะปล่อยเงินออกมาได้ต้องมีหลักวิชาการ ดังนั้นในบรรดาตัวเลือกมากมาย สิ่งที่กำลังจะทำต่อไปคือการถอดบทเรียนว่ามีทางเลือกใดบ้างที่พื้นที่สามารถทำได้ โดยมีไกด์ไลน์ ระบบเทรนนิ่ง กลไกพี่เลี้ยงต่างๆ เพื่อให้สามารถนำเงินจากกองทุนมาใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

หนึ่งในบทเรียนของวงสนทนาส่งตรงมาจากพื้นที่ภาคใต้ ถ่ายทอดผ่าน ว่าที่ ร.ต.ศรายุทธ เจียรมาศ ปลัดอาวุโสอำเภอเทพา จ.สงขลา ที่สะท้อนว่านอกจากสถานการณ์ด้านความมั่นคงแล้ว ยังมีสถานการณ์ด้านโรคภัยที่เป็นต้นเหตุการเสียชีวิตของคนในพื้นที่อย่างต่อเนื่อง โดยหนึ่งในรูปแบบการเสียชีวิตที่คล้ายคลึงกันคือ ตอนแรกยังเป็นปกติแต่พอกลางดึกเกิดกระวนกระวายหายใจไม่ออกและเสียชีวิต อันเป็นที่รู้กันในวงการว่าคืออาการไขมันอุดตันหลอดเลือดหัวใจ

“คนเทพามีการนับถืออิสลามประมาณ 60% ซึ่งตอนนี้กำลังเจอวิกฤติผู้นำศาสนา เนื่องจากในการประชุมโต๊ะอิหม่ามประจำเดือน แต่ละเดือนจะได้ข่าวว่าโต๊ะอิหม่ามไขมันอุดตัน แขนขาใช้ไม่ได้บ้าง ไม่สามารถมานำละหมาดได้ พอหมอให้กินยาสลายไขมัน สักพักกลับมาดี แต่เมื่อวิถีชีวิตโดยเฉพาะอาหารการกินไม่เปลี่ยน สุดท้ายก็เสียชีวิตในลักษณะเดียวกัน” ปลัดรายนี้ฉายภาพสถานการณ์

ทั้งนี้ ข้อมูลจากศูนย์ข้อมูลสุขภาพจังหวัดสงขลา พบว่าใน อ.เทพา มีตัวเลขผู้ที่รับยาเบาหวานและความดัน รวมแล้ว 9,634 คน จากประชากรราว 77,000 คน ขณะที่กลุ่มเสี่ยงที่ยังไม่ได้รับยา จากการสำรวจของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ยังมีอีกกว่า 4,600 คน และหากรวมผู้ป่วยทางจิตเวชที่ดูจากอาการแล้วพบว่ามีอีกกว่า 1,000 ราย

นายศรายุทธ กล่าวว่า การทำงานแบบ Area base นั้นนับว่ามีความสำคัญมาก ซึ่งโชคดีที่ในปลายปี 2561 ได้มีระเบียบเรื่องคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) ที่ระดมทุกภาคส่วนเข้ามาร่วมกันทำงาน เมื่อทุกฝ่ายเห็นพ้องว่าจะปล่อยให้เทพาเป็นอำเภอพิกลพิการไม่ได้ จึงมีการเสนอแนวทางแก้ปัญหาต่างๆ หนึ่งในนั้นคือโครงการปรับเปลี่ยนวิถีการดำเนินชีวิต โดยมีการคัดเลือกทั้งในกลุ่มผู้ป่วยและกลุ่มเสี่ยงมาอบรมเพื่อปรับทัศนคติในการใช้ชีวิตเป็นรุ่นๆ

ถัดมาในอีกพื้นที่ของ นายวันชัย โมรัษเฐียร รองนายกเทศมนตรีเทศบาลตำบลทุ่งหลวง อ.คีรีมาศ จ.สุโขทัย ถ่ายทอดเรื่องราวการใช้ “ธรรมนูญสุขภาพตำบล” หนึ่งในเครื่องมือของสำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ที่สร้างรูปธรรมของระบบการดูแลผู้สูงอายุและคนพิการในพื้นที่ รวมถึงเรื่องของการดูแลกลุ่มโรคเอ็นซีดี ทั้งกลุ่มผู้ปกติไม่ให้ป่วย และกลุ่มผู้ป่วยไม่ให้มีภาวะแทรกซ้อน

เขาเผยว่าปัจจัยความสำเร็จที่สำคัญคือการรวมคน ทั้งในส่วนของเทศบาล กองสาธารณสุข กองสิ่งแวดล้อม นักวิชาการ หรือแม้แต่นักกายภาพบำบัด ที่เข้ามาร่วมกิจกรรมเชิงรุกในการป้องกันฟื้นฟูคุณภาพชีวิต โดยมีระบบตรวจสอบผู้ที่มีความเสี่ยงเป็นโรคเอ็นซีดี ผู้ที่จะกลายเป็นผู้ป่วยติดเตียง พร้อมส่งทีมเข้าไปเยี่ยมและดูแลรักษาที่รวดเร็ว ขณะเดียวกันยังมีการใช้ศาสตร์แพทย์แผนไทยเป็นทางเลือกในการดูแลรักษา

“การพัฒนาในอนาคตจะให้มีระบบการเยี่ยมบ้านดูแลประชาชนให้ทั่วถึง เช่นเรื่องของปัญหาโรคไตในพื้นที่ที่พบว่ามีสาเหตุหนึ่งมาจากการขายยาชุด ยาลูกกลอน หรือยาปนเปื้อนสเตียรอยด์ ซึ่งในวันนี้สามารถทำให้ร้านชำและร้านขายยาทุกร้านในชุมชนปลอดยาปฏิชีวนะอันตรายได้ แต่ต่อไปจะขยายผลใช้กลไก พชอ. ทำให้อำเภอปลอดยาเหล่านี้ให้ได้ภายในปี 2563 รวมถึงสร้างกระบวนการเรียนรู้ตั้งแต่บุคคล โดยใช้งบกองทุนฯสนับสนุน ให้เป็น Smart Citizen ในการดูแลสุขภาพให้ได้ รวมถึง อสม.ที่ต้องมีเครื่องมือพร้อมในการดูแลผู้ป่วยด้วยเช่นกัน” นายวันชัยบอกเล่าทิศทางในอนาคต

สลับภาพมาที่ นายอ่ารีด พลนุ้ย รองปลัดเทศบาลคลองทรายขาว อ.กงหรา จ.พัทลุง ที่ได้สะท้อนเรื่องราวหลังจากที่ได้เริ่มโครงการกองทุนสุขภาพฯ เมื่อ 7 ปีที่แล้ว โดยขับเคลื่อนบริบทให้เป็นการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุกับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ซึ่งในขณะนั้นได้เกิดกรณีศึกษาว่าโรงพยาบาลที่ส่งผู้ป่วยล้างไตผ่านหน้าท้องกลับชุมชน แต่ปัญหาคือในพื้นที่ชุมชนนั้นไม่มีพื้นที่ล้างไตหน้าท้อง จึงได้มีการตั้งคณะกรรมการชุดหนึ่งพูดคุยกันถึงเรื่องงบประมาณที่จะใช้ หลังจากนั้นจึงได้ใช้กองทุนสุขภาพฯ ที่ตั้งงบซื้อเครื่องมือไว้ประมาณ 50% ตามที่กฎหมายกำหนด พร้อมกับให้เทศบาลอุดหนุนอีก 20% เพื่อมาตั้งกองทุนฟื้นฟูผู้ป่วยเรื้อรัง

เขายังเล่าถึงกรณีศึกษาจากครัวเรือนหนึ่ง ที่ผู้สูงอายุต้องกลายเป็นผู้ป่วยติดบ้าน ขณะที่สภาพบ้านเป็นบ้านไม้สองชั้นที่มีบันไดไม่แข็งแรง ทางเทศบาลจึงช่วยปรับพื้นที่บันไดให้ลงมาข้างล่างได้ โดยใช้งบจากกองทุนฯ ส่วนหนึ่ง และเทศบัญญัติอีกส่วนหนึ่ง เช่นเดียวกับอีกหนึ่งเคสที่มีผู้ป่วยติดเตียง จึงได้เข้าไปช่วยสำรวจพื้นที่สร้างห้องและห้องน้ำ เพื่อให้สะดวกในการดำเนินชีวิต ขยับจากติดเตียงมาเป็นติดบ้านได้

“แต่ก่อนเราอาจคิดไม่ออกว่าจะช่วยได้อย่างไร เรื่องพวกนี้เกี่ยวอะไรกับเทศบาล แต่พอมีกรณีศึกษา  เราสร้างบันไดให้เขาลงจากตัวบ้านเพื่อเดินเข้าสู่ชุมชนได้ หรือช่วยผู้ป่วยติดเตียงให้ขยับมาติดบ้านได้ แสดงให้เห็นแล้วว่าท้องถิ่นเล็ก ๆ ก็สามารถขับเคลื่อนในการช่วยเหลือผู้ป่วยเอ็นซีดีได้” รองปลัดเทศบาลคลองทรายขาว ระบุ

ด้าน นางสุดา ขำนุรักษ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลกงหรา อ.กงหรา จ.พัทลุง ให้ภาพเพิ่มเติมในการทำงานด้าน NCDs ของพื้นที่กงหรา ซึ่งพบว่าแม้จะมีการทำงานเป็นเวลากว่า 15 ปี แต่ไม่เห็นความสำเร็จหรือความก้าวหน้าเท่าที่ควร จึงได้มีการนำแนวคิดโรคระบาดวิทยา โดยเน้นที่การสอบสวนโรค เริ่มต้นจากการสำรวจห้องฉุกเฉินว่าคนไข้ส่วนใหญ่มาจากกลุ่มใด และเมื่อเริ่มรู้ถึงเหตุปัจจัยแล้ว ก็นำมาสู่การปรับระบบในการดูแลเพื่อเข้าถึงทุกกลุ่ม โดยมีการใช้เครื่องมือเพื่อมอนิเตอร์คนไข้ที่เข้าไม่ถึงการวินิจฉัย เช่น ระบบวัดความดันที่บ้าน ที่นำมาสู่การวินิจฉัยได้รวดเร็ว

อีกหนึ่งเครื่องมือคือ เครื่องมือวัดเกลือในชุมชน เนื่องจากพบว่าคนใต้ชอบกินเค็มแต่ทำอย่างไรจึงจะสามารถวัดได้ว่าเค็มแล้วหรือไม่ จึงเกิดการใช้งบกองทุนฯ ร่วมกับโรงพยาบาล ในการจัดซื้อเครื่องมือวัดเกลือจำนวน 45 เครื่อง หมุนเวียนใช้ใน 5 หมู่บ้าน เมื่อได้ข้อมูลก็มีการนำมารายงานผล ซึ่งพบว่าจากการวัดกว่า 400 ครัวเรือน มีการกินเค็มเกินถึง 95% จึงเป็นการสร้างการรับรู้ให้ประชาชนไปในตัว โดยขณะนี้เหลือครัวเรือนที่ยังกินเค็มไม่ถึง 30%